Функциональные особенности кишечника.
АФО пищеварительной системы у детей.
Выполнила: студентка педиатрического факультета 2.5.09 А группы Косотурова А.В.
Органы пищеварительной системы ребёнка обладают рядом морфологических и физиологических особенностей. Эти особенности наиболее ярко выражены у детей раннего возраста, у которых пищеварительный аппарат приспособлен главным образом для усвоения грудного молока, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов.
Ротовая полость.
У новорождённого и детей грудного возраста полость рта относительно небольшая. Губы у новорождённых толстые, на их внутренней поверхности присутствуют поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щёки у новорождённых и детей раннего возраста округлые и выпуклые за счёт наличия между кожей и хорошо развитой щёчной мышцей «круглого жирового тела (жировых комочков Биша), которое в последующем, начиная с 4-летнего возраста, постепенно атрофируется. Твёрдое нёбо плоское. Мягкое нёбо относительно короткое, располагается почти горизонтально. Нёбная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребёнку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твердого неба поднимается. Язык у новорождённых короткий, широкий, толстый и малоподвижный, на слизистой оболочке видны хорошо выраженные сосочки, он занимает всю полость рта. Слизистая оболочка полости рта у детей (особенно раннего возраста)
тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости
рта. Слизистая оболочка дна ротовой полости образует заметную складку,
покрытую большим количеством ворсинок. На слизистой оболочке щек в
щели между верхней и нижней челюстями отмечают выпячивание в виде
валика. Поперечные складки (валики) есть на твердом небе; валикообразные
утолщения — на деснах. Все эти образования обеспечивают герметизацию
ротовой полости в процессе сосания. На слизистой оболочке в области
твердого неба по средней линии у новорожденных расположены узелки
Бона — желтоватые образования — ретенционные кисты слюнных желез.
Узелки исчезают к концу первого месяца жизни.
Слюнные железы.
Слизистая оболочка полости рта у детей в первые 3—4 мес относительно сухая. Это обусловлено недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные, мелкие железы слизистой оболочки рта) у новорождённого характеризуются низкой секреторной активностью и выделяют очень небольшое количество густой вязкой слюны, необходимой для склеивания губ и герметизации ротовой полости во время сосания. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5-2 мес; у 3-4-месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого. Реакция слюны у новорождённых чаще нейтральная или слабокислая. С первых дней жизни в слюне содержатся амилаза и другие ферменты, необходимые для расщепления крахмала и гликогена. У новорожденных, в течение первого года жизни содержание и активность этих ферментов значительно возрастают. Кислотность слюны с возрастом увеличивается.
Особенности слюнных желез новорожденного:
— низкая секреторная активность;
— выделение небольшого количества густой вязкой слюны (герметизация
ротовой полости во время сосания);
— реакция слюны нейтральная или слабокислая;
— концентрация амилазы низкая.
Глотка.
Глотка новорождённого имеет форму воронки. Вход в гортань располагается высоко, над нижнезадним краем нёбной занавески и соединен с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.
Сосание и глотание.
Сосание и глотание — врожденные безусловные рефлексы. У здоровых и
зрелых новорожденных они уже сформированы к моменту рождения. При
сосании губы ребенка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают
его, что способствует герметизации ротовой полости. Ребенок опускает
нижнюю челюсть вместе с языком вниз и назад, в связи с чем в полости
рта возникает отрицательное давление. Затем в разреженное пространство
полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата
новорожденного приспособлены для процесса сосания груди: губы в
виде хобота, десневая мембрана, выраженные небные поперечные складки
и жировые тела в щеках. В процессе сосания ребенок производит
ритмичные движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие
суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти
ребенка.
Пищевод.
К рождению пищевод в основном сформирован.
Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками и с возрастом постепенно снижается; к 2 годам он находится на уровне IV-V позвонков, а в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков. Более высокое расположение верхней границы пищевода необходимо учитывать при ФЭГДС у детей. Длина пищевода с возрастом нарастает.
У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, что объясняется более интенсивным ростом в длину позвоночника при меньшем темпе роста в длину пищевода.
Анатомические сужения у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. В дальнейшем они формируются.
Диаметр растянутого воздухом пищевода составляет у новорожденного 5 мм, к 6 мес увеличивается почти вдвое (8-10 мм), к концу 1го года – 12 мм, к 3-6 годам – 13-15 мм, а к 15 годам – 18-19 мм. Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне X-XI грудных позвонков.
Стенка пищевода у новорожденного тонкая, мышечная оболочка развита слабо. Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро утолщается. Слизистая
оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами.
Желудок.
Желудок новорожденного имеет малую емкость, относительно функциональную
незрелость. Желудок новорождённого имеет форму цилиндра, бычьего рога или рыболовного крючка и расположен высоко, по мере роста и развития ребёнка желудок опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорождённого выражены слабо, привратник широкий. Кардиальный отдел формируется к 8 годам. Входная часть желудка нередко расположена над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен. Клапан Губарева, препятствующая обратному забросу пиши, почти не выражен (развивается к 8-9 мес жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, в то время как пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребёнка. Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с отсутствием плотного обхватывания пищевода ножками диафрагмы, а также нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери. В первые недели жизни дно желудка в положении лежа расположено ниже антрально-пилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям не следует придавать горизонтальное положение (рекомендуется возвышенное положение в 600). В период от 7 до 11 лет желудок приобретает форму аналогичную форме взрослого.
Атомическая ёмкость желудка новорождённого составляет 30- 35 см3, к 14-му дню жизни она возрастает до 90 см 3 . Физиологическая вместимость меньше анатомической, и в первый день жизни составляет лишь 7-10 мл; к 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40-50 мл, а к 10-му дню - до 80 мл. В последующем ёмкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250-300 мл, а к 3 годам - 400-600 мл. Интенсивное возрастание ёмкости желудка начинается после 7 лет и к 10-12 годам составляет 1300-1500 мл.
Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо. Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие. Складка у входа в желудок развивается к 8-9 мес. С возрастом происходит увеличение числа желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. В течение первых 3 мес жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в З раза (способствует лучшему перевариванию молока), к 6 мес – в 4, к 2 годам – в 5 раз, а к 15 годам — в 10 раз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорожденных в 2,5 раза меньше, чем у взрослых. Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный
сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин).
Для детей в первые недели жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его слабая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Одновременно с понижением pH желудочного сока возрастает активность карбоангидразы, которая участвует в образовании ионов водорода. У детей первых 2 мес жизни значение pH в основном определяют водородные ионы молочной кислоты, а в последующем — соляной кислоты. Синтез протеолитических ферментов главными клетками начинается в антенатальном периоде, но их содержание и функциональная активность у новорождённых низкие и постепенно увеличиваются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорождённых играет фетальный пепсин, обладающий более высокой протеолитической активностью. У детей грудного возраста отмечены значительные колебания активности протеолитических ферментов в зависимости от характера вскармливания (при искусственном - показатели активности выше). У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие жёлчных кислот в нейтральной среде. Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорожденных и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем способствуют сохранности lg, которые поступают с молоком матери.
В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У грудных детей возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого может быть пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм.
Кишечник.
Тонкая кишка. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см. У ребенка 1го года жизни имеет длину 1,2-2,8 м, что почти в 2 раза меньше, чем у взрослого. С возрастом длина кишечника увеличивается медленнее, чем рост тела. В связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза кишечные петли лежат более компактно, чем у взрослых. После 1-го года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным. В тонком кишечнике происходит основное переваривание и всасывание пищи. Площадь поверхности тонкой кишки в виде простого цилиндра у детей на 1й неделе жизни 85 сс (40-14 см), у взрослых 3,3×103 см2. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки в 10 раз, по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкой кишки в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измеренной с ворсинками. Площадь поверхности тонкой кишки уменьшается от проксимальной части к дистальной. Тонкую кишку в проксимально-дистальном отделе делят на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную.
Двенадцатиперстная кишка. Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже). Её начало и конец расположены на уровне LI. Длина у новорожденных 7,5-10 см и относительно медленно увеличивается с возрастом (у взрослого 24-30 см). У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует её. В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с жёлчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют небольшие размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками её слизистой оболочки.
Тощая и подвздошная кишка. Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела. В тонкой кишке грудного ребёнка содержится сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Круговые складки у новорожденных обнаруживаются лишь в начальной части тощей кишки, и только в дальнейшем появляются в дистальных отделах. Кишечные железы у детей более крупные, чем у взрослых. У новорожденных в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь. Мышечная оболочка, особенно её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни. В тонкой кишке происходят процессы расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, жёлчи и секрета поджелудочной железы. У детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован, секретирует ферменты: энтерокиназу, щелочную фосфатазу, липазу, амилазу, мальтазу, нуклеазу, однако активность их более низкая и увеличивается с возрастом. Из-за низкой активности липазы особенно напряжённо происходит процесс переваривания жиров. Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует. Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.
К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в мало измененном виде. Это может приводить к
появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот. Уже с первых дней жизни ребенка ферменты всех отделов тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Активность
мальтазы к рождению достаточно высока и остается таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. Активность лактазы на протяжении периода грудного вскармливания она остается высокой, а к 4—5 г происходит значительное ее снижение. Наименьшую активность лактазы наблюдают у взрослых. Следует отметить, что ß - лактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем а-лактоза коровьего молока и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию грамположительной кишечной
микрофлоры у детей на грудном вскармливании. По причине низкой активности липазы особенно напряженно происходит процесс переваривания жиров.
Толстая кишка. Толстая кишка у новорождённого имеет длину в среднем 63 см. К концу первого года жизни она удлиняется до 83 см, а в последующем её длина примерно равна росту ребёнка. У новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. У детей до 4х лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. Только к 3-4 годам строение толстой кишки аналогично таковому у взрослых.
Слепая кишка у новорождённых имеет коническую или воронкообразную форму, располагается высоко, ширина её преобладает над длиной, брыжейка подвижна. Илеоцекальное отверстие кольцевидное или треугольное, зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Червеобразный отросток у новорождённого имеет конусовидную форму, вход в него широко открыт (клапан формируется на первом году жизни), подвижен из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально. Его длина у новорожденного около 5 см, к 1 году - 7 см, с 1 года до 10 лет длина увеличивается всего на 1-2 см, к 20 годам достигает 9-12 см. После рождения в червеобразном отростке появляются лимфоидные фолликулы, получающие максимальное развитие к 10-14 годам. У детей мышечный слой в отростке выражен слабо.
Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая её часть у новорождённого очень короткая (2-9 см) и увеличивается после того, как толстая кишка займёт своё окончательное положение, что обычно происходит у детей после 1 года. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку. Поперечная часть ободочной кишки у новорожденного лишь к 2м годам приближается к горизонтальному положению. Ее длина у детей до 1 года – 23-28 см, а к 10 годам – до 35 см. Нисходящая часть более узкая, чем слепая, восходящая и поперечная. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам – 13 см, в 10 лет – 16 см. Сигмовидная кишка у новорождённого относительно длинная (12-29 см) и подвижная. Процесс ее роста продолжается почти на протяжении всей жизни человека при относительном снижении темпов роста. Длина сигмовидной кишки у детей о 1 года – 20-28 см, от 1 года до 5 лет – 28-30 см, от 5 до 10 лет – 30-38 см. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг неё жировой ткани. У детей раннего возраста сигмовидная кишка расположена обычно выше (в брюшной полости) из-за недоразвития малого таза и лишь с 5 лет располагается в полости малого таза.
Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается всасывание переваренной пищи, расщепляются оставшиеся вещества (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку), происходит формирование каловых масс. Слизистая оболочка толстой кишки у детей характеризуется рядом особенностей: углублены крипты, эпителий более плоский, выше скорость его пролиферации. Сокоотделение толстой кишки в обычных условиях незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.
Прямая кишка. Прямая кишка у новорождённого имеет цилиндрическую форму, не имеет ампулы (её формирование происходит в первом периоде детства) и изгибов (формируются одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника), складки её не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. У новорождённого мышечная оболочка развита слабо. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей нередко она может выпадать наружу. Заднепроходное отверстие у детей расположено на расстоянии 20 мм от копчика.
Функциональные особенности кишечника.
Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке (благодаря чему происходит перемешивание ее содержимого), и перистальтических движений (продвигают химус по направлению к толстой кишке). Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4—18 ч, а у более старших детей — около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к
возникновению инвагинаций.
Дефекация.
В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) - клейкой массы тёмно-зелёного цвета с рН около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, жёлчных пигментов и др. На 2-3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный для новорождённого вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления - 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни - 3-6 раз, в 1 год - 1-2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие. Кал у детей, находящихся на грудном вскармливании, кашицеобразный, жёлтого цвета, кислой реакции и кисловатого запаха; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, более резким запахом. Золотисто-жёлтый цвет кала в первые месяцы жизни ребёнка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни здоровый ребёнок постепенно приучается к тому, что дефекация становится произвольным актом.