Физиологические и патологические дыхательные шумы
Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).
К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.
К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.
Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.
Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.
Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания - о наличии жесткого дыхания.
Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.
Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.
Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными.
Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.
Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека. Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над проекцией их на стенку грудной клетки.
Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы.
По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания.
Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи - источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные - низких, они гудящие.
Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Причиной появления влажных хрипов является прохождение воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах.
Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс, и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы.
Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота - причина появления хрипов»-удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация - только в момент вдоха. По характеру звука влажные хрипы напоминают бульканье или потрескивание, а крепитация - сухой треск.
Крепитациявозникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе. Поскольку воздух неодновременно попадает в альвеолы, звуковые эффекты разлипающихся альвеол накладываются друг на друга, и возникает эффект крепитации. Крепитация выслушивается в нижних отделах легких на вдохе.
Шум трения плеврынаиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации.
В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким - в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается.
Лабораторные исследования: исследование мокроты, плеврального содержимого, общий анализ крови и общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования: рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, спирография, бронхоскопия, торакоскопия, пневмотахометрия.
Во всех лечебных учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический —рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки.
Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию и др.
Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей.
Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия). При необходимости в ряде случаев проводят биопсию париетальной плевры и регионарных лимфатических узлов.
Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких , проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических.
При обследовании больных с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности. Их используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спирометрию и спирографию применяют для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления некоторых нарушений вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала — Тиффно — для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны — для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследования газового состава крови и методы диагностики легочного сердца.
Контрольные вопросы:
1.Понятие об основных дыхательных шумах.
2.Варианты везикулярного и бронхиального дыхания.
3.Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры – и их диагностическое значение.
4.Методы лабораторной диагностики при заболеваниях органов дыхания. Диагностика по результатам исследований.
5.Инструментальные методы диагностики: рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография.
Список используемой литературы:
1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012 г.
2. Малов Ю.С. Пропедевтика внутренних болезней. – СПб.:
СпецЛит, 2003.
3.Рябчикова Т.В., Смирнов А.В., Егорова Л.А. и др. Практи-
ческое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М.:
ГОУ ВУНМЦ, 2004.
4. Жмуров В.А., Малишевский М.В. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицинская книга, 2001.
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1. Наилучшее положение больного для аускультации легких:
А)лежа на правом боку
Б)лежа на левом боку
В)лежа на спине
Г)лежа на животе
Д)сидя с положенными на колени руками
2. Места наилучшего выслушивания легких:
А) VI-межреберье справа
Б)III – IV межреберье слева
В)спереди ниже II межреберья
Г)над лопаткой
Д)верхушка легкого
3. Причиной возникновения влажных хрипов является:
А)отложение фибрина на листках плевры
Б)сужение просвета бронхов вследствие отека слизистой оболочки
В)спадение легкого
Г)спазм бронхиол
Д)скопление в просвете бронхов жидкой мокроты
4. Везикулярное дыхание возникает в результате:
А)прохождения воздуха через голосовую щель
Б)колебания стенок альвеол в фазу вдоха
В)скопления в просвете бронхов мокроты
Г)спазма крупных бронхов
Д)спазма мелких бронхов
5. Бронхиальное дыхание возникает в результате:
А)спазма бронхов
Б)прохождения воздуха через голосовую щель
В)колебания эластических элементов стенок альвеол в фазу вдоха
Г)накопления в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета
Д)скопление мокроты в просвете бронхов
6. Условием образования крепитации является:
А)прохождение воздуха через голосовую щель
Б)колебания эластических элементов стенок альвеол в фазу вдоха
В)накопление в просвете альвеол воспалительного секрета
Г)спазм бронхов
Д)скопление мокроты в просвете бронхов
7. Условием образования шума трения плевры является:
А)прохождение воздуха через голосовве связки
Б)колебания эластических элементов стенок альвеол в фазу вдоха
В)скопления в просвете бронхов мокроты
Г) отложение фибрина при воспалении на плевре
Д)бронхоспазм
8. Амфорическое дыхание возникает в результате:
А)спазма мелких бронхов
Б)прохождения воздуха через голосовую щель
В)колебание стенок альвеол в фазу вдоха
Г)наличия гладкостенной большой полости, сообщающейся с крупным бронхом
Д)спазма крупных бронхов
9. Отличительными признаками хрипов является, то, что при аускультации они:
А)выслушиваются только в фазе вдоха
Б)выслушиваются только в фазе выдоха
В)выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха
Г)усиливаются при надавливании стетоскопом на грудную клетку
Д)количество хрипов не изменяется после кашля
10. Аускультативным признаком шума трения плевры является, то, что он:
А)выслушивается только в фазе вдоха
Б)выслушивается только в фазе выдоха
В)усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку
Г)после кашля усиливается
Д)после кашля исчезает
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1. Характерным признаком крепитации является:
А)выслушивается только в фазе выдоха
Б)выслушивается на высоте вдоха
В)усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку
Г)после кашля усиливается
Д)после кашля исчезает
2. Причиной усиления бронхофонии является:
А)бронхоспазм
Б)расширение легких
В)уплотнение легочной ткани
Г)скопление жидкого секрета в бронхах
Д)наличие воздуха в плевральной полости
3. Основной жалобой при синдроме наличия жидкости в полости плевры является:
А)кровохарканье
Б)кашель с гнойной мокротой
В)одышка
Г)лихорадка
Д)боли за грудиной
4. При каком из ниже перечисленных синдромов в мокроте выявляются эластические волокна:
А)воспалительной инфильтрации легочной ткани
Б)наличия полости в легких
В)наличия жидкости в полости плевры
Г)нарушения бронхиальной проходимости
Д)наличия воздуха в плевральной полости
5. При каком синдроме при патологии органов дыхания в мокроте выявляются спирали Куршмана:
А)повышения воздушности легких
Б)воспалительной инфильтрации лёгких
В)бронхоспазма
Г)наличия жидкости в полости плевры
Д)бронхоэктазии
6. Аускультативные данные при скоплении жидкости в полости плевры:
А)сухие хрипы
Б)амфорическое дыхание
В)ясное везикулярное дыхание
Г)дыхание отсутствует
Д)бронхиальное дыхание
7. Какие аускультативные данные характерны для синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани:
А)ясное, везикулярное дыхание
Б)ослабленное везикулярное дыхание
В)усиленное везикулярное дыхание
Г)амфорическое дыхание
Д)сухие свистящие хрипы
8. Какая жалоба характерна для синдрома наличия полости в легком:
А)сухой кашель
Б)кашель с выделением гнойной, зловонной мокроты
В)кашель с трудноотделемой вязкой мокротой
Г)затрудненный выдох
Д)чувство тяжести в грудной клетке
9. При синдроме воспалительной инфильтрации легочной ткани в мокроте выявляются:
А)макрофаги
Б)спирали Куршмана
В)кристаллы Шарко-Лейдена
Г)эластические волокна
Д)эозинофилы в большом количестве
10. Какой метод исследования имеет диагностическое значение для выявления синдрома наличия жидкости в плевральной полости:
А)исследование мокроты
Б)бронхоскопия
В)рентгенография
Г)определение газов крови
Д)пневмотахометрия
Эталоны ответов:
Вариант 2-вариант
1.Д 1.Б
2.В 2.В
3.Д 3.В
4.Б 4.Б
5.Б 5.В
6.В 6.Г
7.Г 7.Б
8.Г 8.Б
9.В 9.А
10.В 10.В