Flx.L. Употребление с вредными последствиями.

Модель употребления пси­хоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физи­ческим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотических средств) или психическим (случаи возникнове­ния вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

В данной рубрике диагностируется повторный прием психоактивных веществ, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего психоактивным веществом (веществами), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1х.2ххх.

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Упот­ребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление опре­деленного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или обще­ства в целом или может привести к социально негативным последствиям, та­ким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством упот­ребления с вредными последствиями.

Слайд 9

А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Острая интоксикация или похмелье сами по себе также не являются доста­точными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диаг­ностироваться при наличии синдрома зависимости (Fix.2), психотического рас­стройства (Fix.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотическими средствами.

Слайд 10

Flx.2. Синдром зависимости.

Как уже говорилось выше, термин «зависимость от ПАВ» был введен в соответствии с новыми принципами, на которых постро­ена МКБ-10. В нашей стране более традиционным является ис­пользование названий заболеваний, отражающих вид вещества, которым злоупотребляет пациент: «алкоголизм», «наркомания», «токсикомания». В последние годы стал распространенным термин «наркологическое заболевание», объединяющий три указан­ных вида патологии. Итак, синдром зависимости – это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса ве­ществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Ос­новной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Слайд 11

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени за предшествующий диагностике год:

• Сильная потребность или необходимость принять вещество.

• Нарушение способности контролировать прием вещества, то есть начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

• Физиологическое состояние отмены (см. Flx.3 и Fix.4), при котором прием

вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: харак­терный для вещества синдром отмены или использование того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения симптомов отме­ны; при осознании того, что это является эффективным.

• Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими доза­ми. (Очевидными примерами являются больные алкоголизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, дос­таточную для летального исхода или потери сознания у нетолерантного потребителя.)

• Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, при­ема вещества или восстановления после его действия.

• Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие злоупотребле­ния алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие упот­ребления наркотических средств; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества также считается характер­ным признаком. Существенной характеристикой синдрома зависимости явля­ется употребление определенного вида вещества или наличие желания его упот­реблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаще всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания, и некото­рые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опи­атов, однако желания продолжить прием наркотического средства не испыты­вают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определен­ному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидные наркотические средства) или к более широкому спектру различ­ных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотические средства с проявлением беспокойства, ажи­тации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

В данный подраздел включаются: хронический алкоголизм, дипсомания, лекарственное пристрастие.

Слайд 12

В таблице на слайде сравнены диагностические критерии синдрома зависимости, предложен­ные, с одной стороны, составителями МКБ-10 и, с другой — авто­рами традиционных отечественных классификаций.

Как видно из таблицы, в этих схемах используется разная терми­нология.

МКБ-10: синдром зависимости	Отечественные классификации:
алкоголизма	наркомании (токсикомании)
Сильное желание принять ПАВ.	Первичное патологи­ческое влечение к ал­коголю.	Психическая (психологиче­ская) зависимость от нар­котика (токсического вещества).
Повышение или снижение толерант­ности к ПАВ.	Повышенная или пони­женная толерантность к алкоголю.	Повышенная толерантность к наркотику (токсическому ве­ществу).
Абстинентное состояние.	Алкогольный абстинентный синдром (ААС).	Физическая зависимость: абстинентный синдром + потребность в его купирова­нии.
	Изменение картины острой интоксикации (опьянения) алкоголем.	Изменение картины острой интоксикации (опьянения) наркотиком (токсическим ве­ществом).
Сниженная способ­ность контролиро­вать прием ПАВ.	Утрата количественного контроля.	—
—	Алкогольные амнезии опьянения.	—
	Изменение формы употребления алкоголя: запой или постоянная форма.	Изменение формы употребле­ния наркотиков (токсических веществ): периодическое или постоянное употребление.
«Поглощенность» больного употребле­нием ПАВ. Употребление ПАВ вопреки вызывае­мым ими вредным	Алкогольные измене­ния личности. Отрица­тельные соматические и социальные последст­вия алкоголизма.	Наркоманические (токсико-манические) изменения лич­ности. Отрицательные соматические и социальные последствия наркомании (токсикомании).

Примечание. Последовательность перечисления критериев синдрома зависимости по МКБ-10 несколько изменена.

Принятый в МКБ-10 (в варианте, адаптированном для России) термин «сильное желание принять вещество» в отечественных клас­сификациях обычно обозначают с помощью других понятий. При алкоголизме такая постоянная, существующая даже в трезвом состо­янии, потребность в спиртных напитках называется первичным пато­логическим влечением к алкоголю (влечение к ПАВ в структуре опьянения или абстинентного состоя­ния отечественные авторы относят к вторичным формам данного психопатологического феномена). При наркоманиях и токсикоманиях используются термины психическая или психологи­ческая зависимость от наркотиков (токсических веществ).

Слайд 14 (пролистнуть через 13)

Говоря о патологическом влечении к ПАВ, или психической зави­симости от них, нельзя не упомянуть о существующих в отечественной наркологии типологических схемах клинических вариантов данного вида психических расстройств, хотя они и не приведены в МКБ-10. Наиболее известной является схема А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973, 1994), описавших обсессивный и компульсивный варианты вле­чения. Следует отметить, что эти термины взяты из описания различ­ных форм навязчивостей, обнаруживаемых у психически больных. Обсессивные навязчивости предполагают преимущественно идеаторный, а компульсивные — двигательный характер проявлений. В осно­ве разделения влечения на обсессивный и компульсивный варианты лежат, во-первых, интенсивность проявлений симптома и, во-вторых, степень «охваченности» этим психопатическим феноменом личности наркологического больного. Как правило, степень выраженности двух указанных признаков тесно коррелирует.

При обсессивном варианте патологического влечения к ПАВ его выраженность относительно умеренна. Хотя больной и ощущает по­требность в ПАВ, его способность регулировать свое поведение со­храняется. При наличии серьезных социально-этических и иных препятствий он вообще может преодолеть желание употребить вещество и отказаться от него. Поскольку данным психопатологическим феноменом охвачена лишь часть личности больного, он осознает на­личие у себя влечения к ПАВ и критичен к своему состоянию. Ха­рактерна борьба мотивов употреблять или не употреблять вещество, заканчивающаяся в зависимости от различных обстоя­тельств выбором одного из вариантов решения.

Наличие компульсивного варианта патологического влечения к ПАВ предполагает большую интенсивность проявления данного пси­хопатологического феномена. По степени выраженности влечение при данном варианте сравнивают с жаждой или голодом. Больной активно и бескомпромиссно стремится к реализации влечения; при­нятые социальноэтические нормы и иные препятствия уже на него не действуют. Влечением охвачена вся личность больного, поэтому он не осознает наличие у себя данного психопатологического феномена и некритичен к своему состоянию. Характерно объяснение боль­ным необходимости или возможности употребления ПАВ различны­ми случайными обстоятельствами.

Наличие у больного обсессивного или компульсивного вариантов патологического влечения к ПАВ или зависимости от них связано, во-первых, с видом принимаемого ПАВ. Для зависимости от алкоголя или «легких» наркотиков (гашиш) более характерен обсессивный вари­ант влечения, для зависимости от «тяжелых» наркотиков (героин, ко­каин) - компульсивный вариант. Во-вторых, возникновение того или иного вида влечения обусловлено характером состояния, в струк­туре которого проявляется данный психопатологический феномен. В структуре АС чаще возникает компульсивный вариант влечения, в структуре длительной ремиссии — обсессивный.

В.Б.Альтшулер (1994) предложил другую классификацию клиниче­ских вариантов патологического влечения к психоактивным веществам (в первую очередь к алкоголю), которая, как полагает автор, больше от­вечает задачам подбора медикаментозных препаратов, купирующих дан­ный синдром. Он выделил генерализованный, парциальный и галлюцинаторный варианты патологического влечения к ПАВ.

Ю.В.Валентик (1983) и В.Б.Альтшулер (1994) предложили также альтернативную вышеприведенным схемам, описательную характери­стику проявлений влечения к веществам с выделением идеаторного, аф­фективного, поведенческого, вегетативно-соматического и некоторых других компонентов данного психопатологического феномена.

Слайд 12 (вернуться)

Переходя к характеристике симптома измененной толерантности к ПАВ, необходимо отметить, что по западной терминологии, толерантность — это повышение переносимости психоактивного вещест­ва, увеличение дозы, необходимой для достижения того же, что и прежде, эффекта. В отечественной литературе обычно применяются термины «повышенная» или «пониженная толерантность»*. Обе эти разновидности изменения переносимости вещества встречаются при алкоголизме. Применительно к наркоманиям используется только термин «повышенная толерантность».

Еще одним очень важным видом клинических проявлений зави­симости является абстинентное состояние, которое в соответствии с отечественными традициями чаще называют абстинентным синд­ромом. На Западе еще используется эквивалентные термины «син­дром отмены», или «синдром лишения». Понятие «абстинентное состояние», или «абстинентный синдром» применяется в диагнос­тике как алкоголизма, так и наркоманий. При описании клини­ческой картины наркоманий многие специалисты продолжают использовать также термин «физическая зависимость» (по аналогии с психической зависимостью). Данное понятие включает в себя, во-первых, абстинентный синдром и, во-вторых, потребность в ве­ществе, возникающую в связи с необходимостью купировать с его помощью абстинентные расстройства.

Абстинентные состояния наиболее характерны для таких нарколо­гических заболеваний, как алкоголизм, зависимость от опиоидов, седативно-снотворных веществ, кокаина и амфетаминов. При зависимости от каннабиноидов, галлюциногенов, летучих раство­рителей абстинентные расстройства либо не возникают, либо проявля­ются в относительно слабо выраженной форме.

Опийный абстинентный синдром обычно носит особо тяжелый характер и охватывает все органы и системы. Начинают проявлять­ся соответствующие симптомы у опийных наркоманов через 18—24 часа после последнего введения наркотика. Через 2—3 дня абсти­нентные расстройства достигают максимальной выраженности. Длительность опийного абстинентного синдрома — 1-2 недели (ин­тенсивное лечение может уменьшить эти сроки).

В структуре опийного АС проявляются следующие соматические расстройства: сердечно-сосудистая патология (колебания АД, арит­мия); желудочно-кишечные нарушения (повышенное слюноотделе­ние, отсутствие аппетита, тошнота, диарея); симптомы со стороны дыхательных путей (насморк, чихание, учащение дыхания); прочие соматические нарушения (озноб, зевота, тягостные боли в мышцах, суставах и костях — так называемый алгический синдром). Наблю­даются также вегетативные и неврологические расстройства: гипере­мия, бледность кожи, гипергидроз, тахикардия, мидриаз, слезотечение, тремор пальцев рук и языка, фибриллярные и судо­рожные подергивания мышц конечностей.

Характерна разнообразная психическая патология: тревога, апа­тия, угнетенность настроения, возбудимость, демонстративное по­ведение, психомоторное возбуждение, нарушения сна, интенсивное влечение к психоактивному веществу.

При других наркологических заболеваниях абстинентные рас­стройства обычно не носят столь тяжелого характера и охватывают лишь часть органов и систем. В структуре абстинентного синдрома, вызванного не опиоидами, а иными психоактивными веществами обычно отсутствует алгический синдром.

Следующая группа клинических проявлений зависимости связа­на с острой интоксикацией (опьянением) психоактивными веще­ствами. В традиционных отечественных классификациях данной группе симптомов уделяется много места. В МКБ-10 из этой груп­пы осталась лишь одна разновидность клинических проявлений — сниженная способность контролировать прием психоактивного ве­щества (утрата количественного контроля). Данный симптом был впервые описан E.Jellinek. Отечественные специалисты А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая в 1973 году включили утрату количественного контроля в свою клиническую классификацию. Используется по­нятие утраты количественного контроля только при описании алко­голизма; при диагностике зависимости от наркотиков (токсических веществ) оно не применяется.

Суть утраты количественного контроля состоит в том, что при формировании зависимости от алкоголя пациент утрачивает способность регулировать количество употребляемых спиртных напитков. После приема небольшой дозы алкоголя он испытывает потребность пить еще и еще, доводя себя до выраженного опьянения. Потребность в каждой очередной дозе возникает при снижении концентрации эта­нола в крови. В основе утраты количественного контроля лежит, таким образом, патологическое влечение к спиртным напиткам, проявляющееся в состоянии алкогольного опьянения.

Слайд 13

Другие клинические проявления зависимости, связанные с опья­нением, также описываются в основном в рамках алкоголизма. К ним относятся изменения картины опьянения с исчезновением эйфоризирующего эффекта алкоголя, а также появление в структуре острой интоксикации истеро-возбудимых, эпилептоидных и иных расстройств (Жислин С.Г., 1934; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 1998). Еще од­ним видом клинических проявлений такого рода являются специфи­ческие фрагментарные амнезии периода опьянения («палимпсесты»), которые особенно заметно начинают обнаружива­ться у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, после фор­мирования зависимости от алкоголя (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973). При опийных наркоманиях И.Н.Пятницкая (1994) также описала изменения картины опьянения.

Еще одним важным клиническим параметром наркологического заболевания является постоянное или периодическое употребление ПАВ (Жислин СТ., 1934; Бориневич В.В., Гофман А.Г., 1963; Врублевский А.Г., 1988; и др.). Применительно к алкоголизму это называется постоянным пьянством или запоями. В основе перехода от эпизодических однодневных эксцессов к этим двум формам зло­употребления алкоголем лежит появление абстинентных рас­стройств, вынуждающих больного пить на следующий день после употребления спиртных напитков. Критерии установления посто­янной или периодической форм употребления психоактивных ве­ществ были приведены в настоящей главе выше. И.Н.Пятницкая (1994) в число клинических характеристик наркоманий (токсикома­нии) также включает сведения о постоянной либо периодической форме употребления ПАВ.

Следует отметить, что в МКБ-10 информация о постоянной или периодической форме приема ПАВ дается не в перечне признаков зависимости по четвертому знаку (код Flx.2), а в разделе по пятому знаку, в котором рассматриваются второстепенные признаки зави­симости (коды Flx.25 и Flx.26).

Последняя группа клинических проявлений зависимости имеет социально-психологический характер и отражает особенности лич­ности наркологического больного. В МКБ-10 подход к оценке этих проявлений достаточно поверхностен и прагматичен. Во-пер­вых, как признаки зависимости от ПАВ описываются «поглощен­ность» больного проблемой их употребления и забвение пациентами альтернативных интересов. Во-вторых, в качестве таких же призна­ков упоминается продолжение употребления ПАВ, несмотря на оче­видные отрицательные последствия этого для здоровья и социального положения больного.

В отечественной психиатрической (наркологической) литературе существует большое число классификаций клинических вариантов из­менений личности, развивающихся у наркологических больных.

Такого рода изменения рассматриваются в качестве проявлений наркологического заболевания, а их обнаружение используется для диагностики зависимости. Одной из такого рода схем является клас­сификация Н.Н.Иванца и А.Л.Игонина (1983), при составлении ко­торой использовались работы С.Г.Жислина (1965), О.Е.Фрейерова (1972), М.Е.Бурно (1973) и ряда других авторов. Данная схема осно­вана на общеизвестной концепции двухэтапного процесса нараста­ния изменений личности при любых экзогенно-органических процессах. На начальных этапах заболевания происходит усиление, заострение характерологических особенностей, на отдаленных же этапах — нивелировка, уплощение личности.

Слайд 15 (пролистнуть через 14)

Пятый знак позволяет дополнить простую констатацию наличия зависимости описанием характера употребления ПАВ или воздер­жания от них. Цифра «О» означает наличие ремиссии без нижепри­веденных условий, «1» -- это воздержание от ПАВ в условиях, исключающих употребление ПАВ. Под последними понимается, например, пребывание лица с зависимостью от ПАВ в пенитенци­арных условиях или в условиях лечебного стационара.

Если препятствия для употребления ПАВ связаны с действи­ем на больного принимаемых им лекарственных средств или ка­ких-либо иных терапевтических методов, по пятому знаку используются цифры «2» и «3». Под цифрой «2» понимается ре­миссия, во время которой больной находится на поддерживаю­щей или заместительной терапии. Поддерживающее лечение -это проведение в ремиссии любого вида терапевтического воз­действия, направленного на предотвращение рецидивов. Среди возможных видов лечения специально выделена заместительная терапия, используемая при лечении наркоманий. Она предпола­гает так называемый контролируемый прием наркотиков. Врач заменяет привычный для больного «тяжелый» наркотик (напри­мер, героин) более «легким» (например, метадоном). Это вре­менная промежуточная мера, позволяющая облегчить больному переход от интенсивного употребления наркотиков к полному воздержанию от них.

Цифра «3» по пятому знаку означает, что ремиссия вызвана применением такого медикаментозного метода, который препят­ствует употреблению больным привычных психоактивных ве­ществ. К таким методам относится назначение аверсивных или блокирующих препаратов. Аверсивные средства вызывают физи­ческое отвращение к веществу. Например, введение подкожно или внутримышечно апоморфина вызывает реакцию тошноты или рвоты. При проведении условно-рефлекторной терапии перед возникновением данной реакции больному для выработки реф­лекса отвращения к алкоголю дают спиртные напитки. Блокирую­щие препараты меняют характер воздействия наркотика на больного. Например, налтрексон блокирует опиатные рецепторы и препятствует возникновению эйфории при приеме привычных опиоидов. Тетурам нарушает метаболизм этанола, вызывая отри­цательные соматические реакции на употребление спиртных на­питков и т.д.

Под цифрой «4» по пятому знаку понимается употребление в мо­мент осмотра больным ПАВ без нижеприведенных условий. Если четко выявляются постоянный или периодический типы употребле­ния ПАВ, то используются две последующие цифры. Цифра «5» означает постоянное многонедельное или многомесячное употребле­ние веществ. Под цифрой «6» понимается периодическое употребле­ние ПАВ, когда периоды приема больших доз длительностью от нескольких дней до 1—2 недель чередуются с периодами полного воз­держания или резкого снижения доз.

Слайд 16

Для кодирования стадии зависимости при употреблении психоактивных веществ необходимо использовать шестой знак:

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости;

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости;

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости;

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна.

Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ понимается как болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии, имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (галлюциногены, табак и другие).