Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок

Диффузный полипоз толстой кишки — тяже­лое заболевание, характеризующееся множественным по­ражением полипами слизистой оболочки разных отделов толстой кишки. В отличие от одиночных и групповых по­липов при диффузном полипозе отмечается высокий ин­декс злокачественного превращения полипов и выражен­ный семейный характер заболевания. Семейный характер заболевания первым отметил Cripps (1882), наблюдав­ший двух больных диффузным полипозом. Клинической характеристике заболевания были посвящены работы А. А. Кадьяна (1913), Dukes (1952) и др. Несмотря на большое количество работ, посвященных этому тяжелому заболеванию, этиология его неизвесӂна. По мнению Lockhart-Mummery (1925, 1939), эта бо­лезнь имеет наследственный характер и передается по признаку доминантного гена, при этом возникновение бо­лезни связано с дисплазией эмбриональных зачатков (Н. А. Краевскийг 1934; В. Р. Брайцев, 1959). McKusick (1962) считал, что семейный полипоз кишечника переда­ется по наследству независимо от пола, по принципу аутосоматической доминанты. На выраженный семейный характер диффузного полипоза толстой кишки с наслед­ственной предрасположенностӌю и высоким процентом (65—100) малигнизации полипов указывали многие ав­торы (А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев, 1961; С. А. Холдин, 1965; Bacon, 1949; Morgan, 1959; Mayo, 1951, и др.). Так, Vealy (1960) опубликовал наблюдения над 82 семья­ми, страдавшими полипозом, из них в 55 семьях на 1036 членов полипоз найден у 208 человек (20%), среди которых у 150 человек к моменту обследования уже имел­ся рак прямой или ободочной кишки. Dukes (1958) в 57 полипозных семьях обнаружил по­липоз у 700 человек.

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) из 21 больного отметили семейное поражение у 13. В. Л. Ривкин с соавт. (1964) в 16 семьях выявили 22 боль­ных полипозом. Таким образом, семейный характер заболевания с на­следственной предрасположенностью подтверждается многочисленными наблюдениями разных авторов. Другой особенностью диффузного полипоза является выраженная тенденция к малигнизации полипов. По данным Мауо (1951), из 45 больных с диффузным полипозом толстой кишки рак был найден у 39 (86,6%). Morgan (1955) на 218 случаев диффузного полипоза описал раковое превращение полипов у 154 больных (70,5%).

По мнению И. В. Давыдовского (1961), Morson, Bussey (1970) и других, множественный рак желудочно-кишечного тракта возникает чаще из полипов или при нали­чии их. В настоящее время установлено, что диффузный полипоз толстой кишки, особенно его аденопапиллома-тозная форма, почти во всех случаях приводит к возник­новению одной или нескольких раковых опухолей. По данным В. Л. Ривкина с соавт. (1969), озлокачествление полипов при диффузном полипозе прямой и обо­дочной кишок наблюдалось в 78,2% случаев, в том числе рак на фоне иолипоза обнаружен у 25% больных. В. Д. Федоров с соавт. (1976) на основании изучения 173 больных с диффузным полипозом толстой кишки от­мечают, что озлокачествление полипов наблюдается при любой форме диффузного полипоза, но особенно часто при папилломатозной форме (61,2%), затем при смешан­ной (25%) и ювенильной (28%). По их данным, малигнизация полипов наблюдается в любом отделе толстой киш­ки, но особенно часто превращаются в рак полипы, рас­положенные в прямой кишке (49,6%) и сигмовидной (24,3%). Morson (1968) на основании изучения гистологическо­го строения полипов считал, что для семейного диффузно­го полипоза толстой кишки характерно наличие множества аденом, железисто-ворсинчатых и ворсинчастых опухо­лей, которые относятся к неопластическому типу. По бо­лее поздним данным этого автора (1974), при диффузном полипозе первично-множественный рак встретился в 51,2% случаев, в то время как частота рака этой локали­зации без диффузного полипоза составила всего 3,9%. С. А. Холдин (1965) считал, что у всех больных, которые

страдают семейным полипозом,в конечном итоге разви­вается рак, если они живут достаточно долго. Возможно сочетание полипоза толстой кишки с поли­позом других отделов желудочно-кишечного тракта. Так, П. Д. Тарнопольская (1951) наблюдала сочетание поли­поза толстой кишки с полипозом желудка в 6 случаях, а Н. У. Щингер (1967) отметил на своем материале (105 случаев) сочетание тотального полипоза толстой кишки с полипозом желудка в 5,6% случаев. По данным ряда авторов (И. С. Петрова, 1961; Reifferscheid, Brener, 1959), диффузное поражение желудочно-кишечного трак­та полипами составляет от 3 до 5,8%.

Как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе имеется много работ, в которых описано со­четание диффузного полипоза толстой кишки с различны­ми внекишечными проявлениями эктодермального, эндо-дермального и мезодермального происхождения (Л. И. Космынина, 1971; А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев и др., 1976; Jeghers, 1949; Gardner, 1948, и др.). Сочета­ние распространенного полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на коже (в виде весну­шек), преимущественно на лице, слизистых оболочках губ и щек, описаны как синдром Пейтца—Егерса. Эта форма полипоза имеет семейный характер, ее впервые описал Peutz в 1921 г. на основании наблюдений 5 детей одной семьи, страдавших полипозом всего желу­дочно-кишечного тракта в сочетании с пигментными пят­нами на лице (губы, щеки, вокруг рта) и на ладонях, а в 1949 г. Jeghers сообщил о 12 подобных больных, боль­шинство которых были членами одной семьи, с характер­ной триадой: полипоз желудочно-кишечного тракта, на­личие пигментных пятен и наследственный характер забо­левания. Пигментные пятна чаще встречаются на лице, имеют вид коричневых или темно-коричневых, иногда буровато-желтых пятен различной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы) с четкими контурами. Они напоминают веснушки, но отличаются от них отсут­ствием сезонности проявления, располагаются на коже вокруг рта, носа, на губах, щеках, подбородке, реже на лбу.

Пятна пигментные бывают на шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистых оболочках полости рта (на деснах, твердом небе, щеках, языке) и на слизистой оболочке прямой кишки. Ведущим симпто­мом у этих больных является кровотечение из прямой кишки, анемия, боли в животе и понос с частотой стула до 10—15 раз в сутки и более. Отмечено, что у больных с синдромов Пейтца — Егерса полипы редко превращают­ся в рак (А. М. Аминев, С. М. Мордовии, 1976; Knutsen, 1961; Bartholomew et al., 1962, и др.).

Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффуз­ным полипозом толстой кишки, сочетавшимся с доброка­чественными опухолями мягких тканей (фибромы) и кос­тей (остеомы лица, главным образом нижней челюсти; нижних конечностей), а также внутренних органов и ко­жи. Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшествуют кишечным проявлениям. В дальнейшем Gardner (1951—1954) описал 6 семей, состоявших из 51 члена с подобным заболеванием. В. Д. Федоров с соавт. (1976) с 1956 по 1974 г. наблюдали 173 больных диффузным полипозом толстой кишки (96. мужчин и 77 женщин) в возрасте от 14 до 63 лет. У 15 больных был синдром Гарднера и у 3 синдром Пейтца — Егерса, а у 13 были обнаружены лишь некоторые признаки этого син­дрома. По гистологическому строению в основном это бы­ла аденопапилломатозная форма полипов.

А. М. Аминев и С. М. Мордовии (1976) за 15 лет наблюдали 9 больных с синдромом Гарднера и 13 боль­ных с синдромом Пейтца — Егерса. При этом фактор на­следственности имел место лишь у одного из 13 больных. При этой форме полипы не имеют сплошного расположе­ния в отличие от милиарной формы. Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими измене­ниями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдающимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объяснӏется недостаточностью ви­тамина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой и ас­корбиновой кислот, обусловленных уменьшением их вса­сывания в кишечник (Canada, Cronkhite, 1955). Семейный полипоз толстой кишки у брата и сестры в сочетании со злокачественными новообразованиями раз­личных отделов нервной системы (медуллобластома спинного мозга и глиобластома головного мозга) наблю­дали Turcot, Depres, Pierre (1959). Этот синдром получил название синдром Турко.Wagner и Wenz (1969) описали протеиноферлюст-синдроҼ, характеризующийся значительным понижением белка в сыворотке крови при сочетании генерализованного полипоза с телеангиэктазией. Сочетание полипоза с базедовой болезнью и опухолью надпочечников описали Devic, Bussy (1912), с опухолью яичника—Collins, с опухолью поджелудочной железы— Singuier—Carnia (цит. из Macafosse et al., 1970).

Среди различных проявлений диффузного полипоза отмечено также сочетание его с недоразвитием организ­ма, инфантилизмом, истощением (А. М. Аминев, 1962; Dukes, 1958, и др.). Этот симптомокомплекс встречается в юношеском возрасте и характеризуется, помимо указанных призна­ков, гипопротеинемией и анемией, при этом нередко наблюдается исчерченность и ломкость ногтей.

В связи с многообразием различных сочетаний клини­ческих синдромов диффузного полипоза, до сих пор нет единой общепринятой классификации этого заболевания. Истинный диффузный полипоз толстой кишки (семейный полипоз) следует отличать от так называемого приобре­тенного полипоза (псевдополипоза), который почти всег­да является вторичным — послевоспалительным (пост­дизентерийный, или псевдополипоз, связанный с неспеци­фическим язвенным колитом). Bensaude (1932) предложил делить диффузный поли­поз на 3 группы: врожденный, воспалительный и парази­тарный (шистосоматозный).

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) различали по­липоз по локализации: тотальный полипоз прямой киш­ки; полипоз сигмовидной кишки; полипоз прямой и сигмовидной кишок и т. д., выделяя при этом семейный (на­следственный) и приобретенный (послевоспалительный полипоз). Классификацию истинного семейного диффузного по­липоза прямой и ободочной кишок, основанную на патогистологическом строении полипов, предложили В. Л. Ривкин с соавт. (1969). В эту классификацию вклю­чены 4 группы: 1) аденопапилломатозный полипоз;

2) ги-перпластический (милиарный) полипоз; 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз и 4) смешанный полипоз. По данным авторов, больные с аденопапиллома-тозным диффузным полипозом составляют более 50%. При этой форме полипы (аденомы и папилломы) гистоло­гически не отличаются от железистых или ворсинчатых полипов и имеют общий морфогенез. Они расположены на разном расстоянии друг от друга и никогда не слива­ются, размер их от 0,5 до 3—4 см в диаметре. При гиперпластическом (милиарном) полипозе поли­пы диаметром до 0,5 см на широком основании, густо усеивают всю слизистую оболочку, не оставляя свобод­ных участков. Эта форма встречается в 6—7% случаев.

При кистозно-гранулирующем (ювенильном) полипозе полипы локализуются главным образом в прямой и сигмовидной кишках, размер их до 3—4 см в диаметре, на длинной ножке, они легко

кровоточат. Ювенильная фор­ма диффузного полипоза встречается у 3—5% больных и является наиболее доброкачественной в отличие от дру­гих форм.

При любой из описанных выше форм диффузного по­липоза на фоне преобладающих однотипных полипов мо­гут встречаться полипы другого морфологического строе­ния (например, ювенильные полипы у больного с милиарным полипозом), поэтому такое деление, основанное на гистологическом принципе строения полипов, является несколько условным, особенно когда речь идет о сочета­нии нескольких форм полипов у одного больного.

Мы считаем, что более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, ос­нованная на локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на 2 основные группы:

1-я группа—диффузный (семейный) полипоз прямой и ободочной кишок (классический вариант); 2-я группа— отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса; Гард­нера; Турко—Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах толстой кишки, от одиночных полипов (группо­вой полипоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2— 5 до 10—12 полипов.

Dukes (1958), R. Catton, D. Catton (1967) различали 3 стадии развития диффузного полипоза толстой кишки:

1) бессимптомный период (кратковременный); 2) началь­ная стадия, при которой у больных отмечается тяжесть в животе, метеоризм, урчание, кашицеобразный стул, иногда с примесью крови и слизи в кале; 3) стадия, ха­рактеризующаяся обильными выделениями крови и слизи

из прямой кишки, частым жидким стулом, метеоризммом, чувством полноты и периодическими болями в жи­воте, тенезмами, потерей аппетита, астенией, выражен­ным неврастеническим синдромом, нарушением электро­литного и протеинового состояний. В отдельных случаях отмечается недоразвитие организма и инфантилизм. Диагноз диффузного полипоза толстой кишки ставят на основании клинических симптомов болезни, анамне­стических данных, ректоромано- или колоноскопии с биопсией и тщательного рентгенологического обследова­ния больного. Клинический симптомокомплекс, связанный, по-види­мому, с увеличением размеров полипов и их числа, ха­рактеризуется появлением непостоянных болей в животе, преимущественно в левой половине, поноса, обильных вы­делений крови и слизи с испражнениями, что иногда оши­бочно трактуется как «острая дизентерия». Семейный характер заболевания и характерная ректоскопическая картина полйпоза позволяют своевременно поставить правильный диагноз (до бактериологического исследова­ния). Из-за частого жидкого стула, упорных кишечных кровотечений нарастает анемия, которая сопровождается гипопротеинемией, потерей электролитов, общей сла­бостью и похуданием.

Кровянистые выделения из прямой кишки отмечаются почти у всех больных с диффузным полипозом. Количество крови может быть от прожилок до массивных кровотечений, что приводит к значительно­му снижению гемоглобина. Подавляющее большинство больных отмечают появление крови в испражнениях как первый симптом заболевания. Основной причиной крово­течений являются механическое повреждение слизистой оболочки полипа, хрупкой и богатой кровеносными сосу­дами, а также изъязвление полипа. Ведущим симптомом диффузного полипоза является диарея. Жидкий стул иногда бывает до 15—20 раз в сутки, частота его варьирует независимо от сроков за­болевания. Испражнения состоят из жидких каловых масс, смешанных с кровью и слизью; иногда—из слизи, окрашенной кровью, иногда — из чистой или измененной крови в большем или меньшем количестве. Частый жид­кий стул с кровью является наиболее характерным симп­томом милиарного полипоза. Для ювенильного полипоза более типичны выпадения полипов из заднего прохода и кровотечения во время дефекации. У большинства больных диффузным полипозом ки­шечным расстройствам предшествует дискомфорт со сто­роны желудка: боли в эпигастрии и области правого под­реберья в сочетании с изжогой, отрыжкой, тошнотой и даже рвотой.

Боли чаще локализуются в лево.й половине живота и в нижних его отделах, иногда в эпигастральной области и прямой кишке, или разлитые ноющего, реже схватко-образного характера, часто они связаны с актом дефека­ции. Живот обычно вздут и болезненный при пальпации. Нарушения общего состояния имеют более тяжелый ха­рактер, особенно у больных с прогрессирующей анемией и кахексией, что нередко приводит к неблагоприятному исходу.

Анемия у больных диффузным полипозом имеет чер­ты гипохромной железодефицитной анемии и обусловлена кишечными кровотечениями. Обращает на себя внимание снижение средней

величины концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя и гемато-крита, некоторое увеличение СОЭ, тенденция к увеличе­нию общего количества лейкоцитов.

При злокачественном перерождении полипов у боль­ных, помимо более выраженного снижения концентрации гемоглобина, сывороточного железа, общего белка и ко­личества альбуминов, отмечается потеря способности белков сыворотки к повышенному связыванию железа, несмотря на его дефицит.

Наряду со значительной анемией и гипопротеинемией, частым видом нарушений обменных процессов при диф­фузном полипозе являются изменения водно-электролит­ного обмена и кислотно-щелочного состояния в сторону метаболического ацидоза.

При исследовании электролитного состава крови — содержания хлоридов, калия, натрия, кальция и маг­ния — отмечается снижение средней величины клеточного калия и уровня плазматического натрия, уменьшение концентрации кальция и магния, что связано, по-видимо­му, с частыми поносами у данного контингента боль­ных, а также с ограничением диеты и общей интоксика­цией. К изменениям в крови и кроветворных органах при поражении кишечника могут привести: кишечные потери (кровь, белок), нарушение абсорбции (фолиевой кисло­ты, витаминов В12, К), воспаление и другие причины.

При полипозе функция кишечника значительно стра­дает в результате нарушения двигательной, всасыватель­ной, экскреторной и секреторной деятельности, а также за счет присоединения инфекции и сопутствующего коли­та. Вследствие нарушения всасывания жиров и витами­нов и потери их через желудочно-кишечный тракт разви­вается недостаточность витаминов в организме. При диффузном и тотальном полипозе имеется сни­жение протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени. Кроме того, отмечено снижение свертывающей способности крови и повышение антитром-биновой активности. При малигнизации полипов отмеча­ется повышение свертываемости крови за счет тромбопластиновой активности (Л. И. Космынина, 1971, и др.).

Таким образом, течение диффузного полипоза харак­теризуется как ранними проявлениями — боли в живо­те различной локализации и интенсивности, тошнота, иногда рвота, так и более поздними симптомами— поносы с кровянисто-слизистыми выделениями и кишеч­ные кровотечения, которые приводят к анемии, гипопротеинемии, метаболическим и другим нарушениям в ор­ганизме больного. Такой симптомокомплекс клинических проявлений болезни.должен нацеливать практического врача на обязательное тщательное обследование всего желудочно-кишечного тракта больного, с применением лабораторных методов, рентгенологического исследова­ния желудка, тонкой и толстой кишок, гастроскопии, рек-торомано- и фиброколоноскопии с биопсией.

Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок сле­дует дифференцировать главным образом с вос­палительным (вторичным) псевдополипозом, развившим­ся на почве неспецифического язвенного колита или дизентерии. Псевдополипоз при язвенном колите харак­теризуется циклическим течением заболевания с перио­дами обострения и ремиссии. Клиника язвенного колита в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, обильными кровотечениями из заднего про­хода, схваткообразными болями в животе, локализующи­мися в области сигмовидной и прямой кишок, появлением жидкого, зловонного стула с примесью слизи, быстрым нарастанием истощения. Рентгенологически при хрониче­ском язвенном колите отмечается сужение толстой кишки на большом протяжении, в то время как при истинном

полипозе имеется большое количество «дефектов напол­нения». Отсутствие семейного анамнеза и воспалитель­ный характер псевдополипов уточняют диагностику.

Реже дифференцируют диффузный полипоз с множе­ственными липомами толстой кишки, миомами, геман-гиомами, лимфангиомами, шистосоматозом и другими заболеваниями, включая множественный первичный рак толстой кишки.

Как было отмечено выше, липомы располагаются пре­имущественно в слепой и восходящей ободочной кишках, иногда в сигмовидной кишке и в ампуле прямой кишки. При локализации в подслизистом слое или субсерозном липомы образуют ограниченное утолщение стенки, выпя­чивание слизистой оболочки, иногда свисают в просвет кишки, как полипы. Опухоль гладкая, мягкой консистен­ции, иногда достигает размеров до 10 см, на широком основании, реже основание имеет вид ножки. Клиничес­кие проявления при липомах толстой кишки разнообраз­ные, нередко отмечается расстройство стула (запор, по­нос), иногда кровотечения.

Бывают случаи инвагинации с явлениями перемежающейся непроходимости (Л. П. Симбирцева и др., 1965; Fontaine et al., 1963, и др.).

При рентгенологическом исследовании исчезновение патологического образования («дефект наполнения») при применении метода двойного контрастирования считают типичным для липомы, так как раздутая воздухом тол­стая кишка и опухоль из жировой ткани имеют одинако­вую проницаемость для рентгеновских лучей.

Миомы, гемангиомы,лимфангиомы встречаются редко, не имеют характерных особенностей. Они имеют четкие контуры, располагаются на какой-либо одной стенке и никогда не вызывают обтурации просвета. Диагноз ста­вят на основании гистологического исследования.

Шистосоматоз (болезнь Бильгарца) яв­ляется крайне редким паразитарным заболеванием, воз­никающим при заражении шистосомой Манкони—глис­ты, которые попадают в толстую кишку, где самки откла­дывают яйца в подслизистом слое с образованием полиповидных гранулем (бугорков), покрытых кишечным эпителием. Такие полипы могут отторгаться и при дефе­кации попадают наружу, поэтому возможно возобновле­ние цикла развития паразита при попадании его в желу-дочно-кишечный тракт человека. Методом лечения является электрокоагуляция полиповидных гранулем через эндоскоп с обязательным гистологическим ис­следованием.