Стадии регенерации при повреждении костной ткани

При заживлении костной раны (перелома) условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия (1-10 день, воспаление и экссудация-очищение) — воспаление, экссудация и начало про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза поврежденных клеток и тканей.

На фоне стихания локального воспаления и организации гематомы на 5-6 сутки от концов отломков со стороны направлении излома в гематому начинают врастать фибробласты, которые пронизывают ее и к 10, максимум 12 дню образуется рыхлая грануляционная, остеобластическая непрочная хорошо кровоточащая ткань.

II стадия (10-50 дней – пролиферация)— образование и дифференцировка тка­невых структур.

Характеризуется образованием хрящевой периостальной мозоли. В этой стадии остеоблестическая грануляционная ткань дифференцируется в хрящевую, которая и соединяет концы костных отломков, устраняя их подвижность. Рентгенологически это отображается облаковидной тканью к 30 суткам. В дальнейшем происходит ее оссификация.

III стадия (90 дней и более - регенерация) - образование костной структуры. Характеризуется постепенным рассасыванием хрящевой ткани и замещением ее костной тканью (оссификацией).

IV стадия (более 1 года функциональная перестройка - реорганизация) - перестройка первичного реге­нерата. В дальнейшем приблизительно через год и более после перелома, происходит функциональная перестройка кости при имеющейся клинической и рентгенологической картине сращения перелома.

По типу сращения различают:первичное сращение – за счет интермедиарной костной мозоли при абсолютно точной репозиции и стабильной фиксации или при поднадкостничных переломах у детей; вторичное сращение – за счет организации гематомы, трансформации фибробластов в остеобласты с формированием эндостальной (внутри костномозгового канала) и периостальной (снаружи от кортикального слоя) костной мозоли. Впоследствии формируется интермедиарная костная мозоль обеспечивающая полноценное сращение.

Истинное сращение кости происходит за счет интермедиарной мозоли. Это доказывается тем, что периостальная и эндостальная мозоли трансформируются, т.е. редуцируются, а интермедиарная перестраивается и принимает структуру нормальной костной ткани. Элементы вторичного сращения – эндостальная и периостальная костные мозоли осуществляют лишь фиксацию отломков, необходимую для процесса сращения. В противном случае при отсутствии фиксации подвижность отломков обуславливает постоянную травматизацию регенерата, нарушение процессов репаративной регенерации от замедления консолидации до отсутствия сращения и образования ложного сустава.

13. Виды нарушения консолидации:

замедленная консолидация – запаздывание, до двух минимальных сроков иммобилизации, формирования полноценных элементов сращения. Лечебная тактика – удлинение сроков иммобилизации (с функциональной нагрузкой в повязке) до полного сращения, медикаментозная стимулирующая терапия;

несращение (отсутствие сращения, несросшийся перелом) – полное отсутствие признаков сращения к 30-50 суткам. Лечебная тактика – стабильно-функциональный остеосинтез;

ложный сустав (псевдоартроз) – формирование опорных кортикальных костных (замыкательных) пластин, закрывающих просвет костномозгового канала или кости, и фиброзной прослойки в области перелома с постепенным появлением псевдосуставной полости.

Выделяют 3 типа ложных суставов:

а) гипертрофический (гиперпластический) – характеризуется дополнительным наличием эндостальных костных разрастаний в области ложного сустава. Формируется в условиях нестабильной фиксации при хорошем потенциале регенеративных способностей кости.

Лечебная тактика при отсутствии укорочения конечности или наличия противопоказаний к оперативному лечению - стабильная полноценная иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой. При нарушении длины - внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, блокированный интрамедуллярный остеосинтез, медикаментозная стимулирующая терапия;

б) нормотрофический (нормопластический) – характеризуется отсутствием как костных разрастаний, так и деструкции костной ткани в области ложного сустава. Формируется в условиях нестабильной фиксации при среднем потенциале регенеративных способностей кости.

Лечебная тактика – стабильно-функциональный остеосинтез с костной пластикой или без нее, медикаментозная стимулирующая терапия;

в) атрофический (гипопластический) ложный сустав – характеризуется наличием деструкции (рассасывания) костной ткани в области ложного сустава. Формируется в условиях нестабильной фиксации при очень низком потенциале регенеративных способностей кости и наличием сопутствующей патологии нарушающей трофику тканей (инфекция, нарушение васкуляризации, обнажение кости, дефекты кожи, сахарный диабет, ожоговая болезнь и т.д.).

Лечебная тактика – одномоментное лечение сопутствующего заболевания, резекция зоны ложного сустава, остеосинтез аппаратами внешней фиксации с костной пластикой, транспозицией кости или билокальным остеосинтезом (кортикотомией) по Илизарову. При неблагоприятных условиях – ампутация. Лечение атрофических ложных суставов крайне сложный и длительный процесс, тяжело переносимый как пациентом, так и врачом L, и не всегда приводящий к выздоровлению.

Наиболее частыми причинами нарушения заживления перелома являются:

1) нестабильная фиксация отломков (гипсовой повязкой или конструкцией для остеосинтеза)

2) плохая репозиция перелома;

3) кратковременная или часто прерываемая иммобилизация;

4) много­кратные попытки вправления перелома;

5) перерастяжение отломков на скелетном вытяжении или диастаз между ними после остеосинтеза;

6) преждевременное удаление фиксатора;

7) отсутствие дополнительной иммо­билизации гипсовой повязкой при нестабильном остеосинтезе;

8) необоснованно радикальное удаление осколков при раздробленном переломе;

9) интерпозиция мягких тканей;

10) от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение кости - шейка бедра, ладьевидная кость запястья, таранная кость стопы;

11) повреждение сосудов, нервов;

Из выше изложенного становится ясно, что при соблюдении больным рекомендаций врача формирование ложного сустава является исходом неправильной врачебной тактики. В 90% ложный сустав является следствием ятрогенной ошибки!!! Поэтому эту патологию намного легче предупредить, чем потом вылечить.

14. Методы лечения в травматологии и ортопедии:

1) Консервативный:

- фиксационный без репозиции (вправления)

- тракционный – активная закрытая адаптация отломков

а) одномоментная репозиция (вправление) с последующей иммобилизацией

б) постоянное скелетное вытяжение.