МОДУЛЬ 1. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ №1
БИЛЕТ № 12
• Гистологическое строение эмали зубов постоянного прикуса. Структурная единица эмали (эмалевые призмы).
Структурные особенности строения эмали.Эмалевые призмы являются структурными единицами эмали и образованы упорядоченным расположением кристаллов апатитов. Они состоят из тысяч или даже миллионов кристаллов. Основную их массу составляют типичные палочковидные кристаллы, хотя они могут быть игловидной, прямоугольной, ромбовидной и другой формы.
Эмалевые призмы начинаются от эмалево-дентинного соединения (границы) и проходят сквозь всю толщу эмали к ее поверхности. Они наиболее узкие возле эмалево-дентинного соединения и постепенно расширяются по мере приближения к поверхности эмали, средняя ширина призм около 4—10 мкм. На своем пути к поверхности призмы образуют несколько спиралевидных изгибов, тем не менее, к поверхности эмали они расположены перпендикулярно. Обычно эмалевые призмы собраны в пучки, которые идут радиально от эмалево-дентинного соединения, одновременно спиралевидно закручиваясь. В незрелой эмали призмы, за небольшим исключением, не доходят до поверхности эмали, в зрелой ее внешняя поверхность теряет призматическую структуру — так называемый беспризменный слой эмали.
На поперечных срезах, шлифах эмали призмы имеют аркадообразную форму, в которой условно выделяют аркадообразную головку и хвост, или отросток, который вклинивается между головками нижерасположенных призм. Чем-то это напоминает конфигурацию замочной скважины (щели). Эта концевая (хвостовая) часть призм, которая находится между головками, ранее (при исследовании с помощью только оптического микроскопа) была описана под названием "межпризматическая субстанция".
На продольных шлифах эмали под бугорками многокорневых зубов во внутренней трети эмали волнистость хода призм более выражена. Это придает им большую спиралевидность, что иногда описывается как "шишкастая эмаль". Считают, что такая конфигурация хода призм обеспечивает прочность и резистентность призм к силам раздавливания, действующим на эмаль при жевании.
• Формулы зубов постоянного прикуса (клиническая, анатомическая, по ВОЗ). Отличия между зубами молочного и постоянного прикуса.
Для облегчения записи результатов обследования полости рта и зубов разработаны специальные схемы. На сегодняшний день существует несколько схем записи. Наиболее часто зубной ряд обозначают следующей зубной формулой:
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Постоянные зубы обозначают арабскими цифрами, а временные (молочные) — римскими:
| V IV III II I | I II III IV V |
| V IV III II I | I II III IV V |
Цифры, размещенные над горизонтальной линией, обозначают верхние зубы, под ней — нижние. Вертикальная линия делит формулу посредине и соответствует срединной линии зубного ряда. Цифры, размещенные слева, обозначают зубы правой половины челюсти, а справа — левой. Другими словами, врач словно смотрит на пациента через эту формулу, накладывая ее на его зубные ряды (схема 1).
Условно каждый зуб постоянного и временного прикусов имеет свое числовое обозначение. Как уже указывалось, постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами: 1 — центральный резец; 2 — латеральный резец; 3 — клык; 4 — первый премоляр; 5 — второй премоляр; 6 — первый моляр; 7 — второй моляр; 8 — третий моляр.
Временные (молочные) зубы обозначают римскими цифрами: I — центральный резец; II — латеральный резец; III — клык; IV — первый моляр; V — второй моляр.
При записи зубов сменного прикуса в формулу вносят арабские и римские цифры соответственно расположению постоянных и временных зубов. Для обозначения принадлежности отдельного зуба к той или другой стороне челюсти используют объединение вертикальной и горизонтальной черточек в виде угла вместе с цифрой, которая обозначает данный зуб. Цифрой над горизонтальной черточкой обозначают зуб верхней челюсти, под ней — нижней; вертикальная черточка, размещенная слева, обозначает зуб левой половины, а размещенная справа — правой половины челюсти. Например,ǀ1 означает верхний левый центральный резец, 2ǀ — верхний правый латеральный резец, ǀ4̅ — нижний левый первый премоляр, 6̅ǀ— нижний правый первый моляр, ǀIV — верхний левый первый временный (молочный) моляр и т. д.
Такая схема записи зубной формулы получила название – клинической.
На сегодняшний день для унификации записи зубной формулы ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и FDI (Международная федерация стоматологов) предложена двузначная система обозначения зубов в зависимости от их расположения на соответствующей стороне верхней или нижней челюсти (схема 2).
Соответственно ей каждый зуб обозначается двумя арабскими цифрами, первая из которых указывает на квадрант соответствующей половины челюсти, а вторая — на порядковый номер зуба в ней. Обе челюсти разделены на четыре квадранта, обозначают каждую половину, или квадрант, цифрой. Двигаясь по ходу часовой стрелки, обозначают соответствующие половины челюстей: правую верхнюю — цифрой \, левую верхнюю — 2, левую нижнюю — 3 и правую нижнюю — 4.
Порядковый номер каждого зуба обозначают по общепринятой системе (см. выше), начиная от центрального резца (1) до третьего моляра (8). Зубная формула при таком способе обозначения приобретает такой вид:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Верхняя челюсть справа Верхняя челюсть слева
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Нижняя челюсть справа Нижняя челюсть слева
Для обозначения временных зубов по этой схеме вместо римских цифр также используют соответствующие арабские. В отличие от постоянного прикуса квадранты челюстей обозначают соответственно цифрами от 5 (правая половина верхней челюсти) до 8 (правая половина нижней челюсти). Таким образом, зубная формула временного прикуса имеет следующий вид:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Верхняя челюсть справа Верхняя челюсть слева
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Нижняя челюсть справа Нижняя челюсть слева
Соответственно обозначение зубов по этой системе выглядит так: 21 — верхний левый центральный резец; 46 — нижний правый первый моляр; 62 — верхний левый латеральный временный резец и т. д. Преимуществом новой системы выражения зубной формулы перед общепринятой системой является возможность дальнейшей обработки информации компьютером.
Такой вариант обозначения зубов постоянного и молочного прикуса получил название зубной формулы по ВОЗ.
Определенным вариантом такой цифровой системы является система обозначения зубов Американской ассоциации стоматологов (дантистов), согласно которой все зубы постоянного прикуса обозначают цифрами от 1 до 32 (схема 2). Зубы правой половины верхней челюсти, начиная с третьего моляра, обозначаются цифрами 1 – 8. На левой половине счет продолжается: первый резец обозначают цифрой 9 и далее к третьему моляру – 16. Зубы нижней челюсти обозначают, начиная с третьего левого моляра, номером 17 и дальше по порядку к номеру 32 – третьему правому моляру. В аналогичном порядке обозначают и временные зубы, но для этого используют буквы английского алфавита. Таким образом, эта формула имеет следующий вид:
ABCDEFGHIJ
RL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 L
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
TSRQPONMLK
Постоянный прикус Временный прикус
| 3 2 1 2 | 2 1 2 3 |
| 3 2 1 2 | 2 1 2 3 |
| 2 0 1 2 | 2 1 0 2 |
| 2 0 1 2 | 2 1 0 2 |
Разработаны также схемы зубной формулы, в которых отображены все поверхности коронок зубов в развернутом виде. На них можно точно нанести локализацию кариозной полости, пломбы или другого патологического поражения на каждом отдельном зубе (схема 4). На этой формуле фронтальные зубы имеют 4 поверхности, а премоляры и моляры – 5 поверхностей. Для правильной интерпретации данных этой формулы приняты условные обозначения поверхностей зубов. Для фронтальных зубов (резцы и клыки): 1 – губная (вестибулярная) поверхность, 2 – медиальная (срединная), 3 – язычная (небная) и 4 – дистальная поверхность. На премолярах и молярах: 1 – жевательная поверхность, 2 – вестибулярная (щечная), 3 – медиальная, 4 – язычная (небная) и 5 – дистальная поверхность.
• Понятие о пародонте, его функции.
Пародонт - это комплекс тканей, в состав которых входит десна, костная ткань альвеолы с надкостницей, периодонт, цемент корня зуба, которые тесно связаны между собой генетически, морфологически и функционально.
Функциии пародонта.
Центральное место в физиологии опорно-удерживающего аппарата зуба принадлежит его функциям, важнейшими из которых являются: опорно-удерживающая, амортизирующая, пластическая, трофическая, рефлекторная регуляция жевательного давления, защитная.
Функции пародонта обусловлены анатомо-физиологическими особенностями его строения, связью с зубами, жевательными мышцами, височно-нижнечелюстным суставом, с другими органами и системами организма.
Функции пародонта:
1. Опорно-удерживающая и амортизирующая функция заключается в фиксации зуба в альвеоле, удержании зуба и обеспечении его устойчивости при жевании, распределении жевательной нагрузки и регуляции жевательного давления. Она осуществляется альвеолярным отростком челюсти, цементом и связочным аппаратом десны. Зуб укреплен в лунке не статично, а динамично, т.е обладает физиологической подвижностью, которая в среднем равна 0,15 мм.
2. Трофическая функция связана с жевательным давлением, стимулирующим за счет усиления кровотока обменные процессы в пародонте.
3. Рефлекторная функция регулирует жевательных нагрузки благодаря наличию в периодонте многочисленных чуствительных нервных окончаний.
4. Осязательная фкнкция осуществляется за счет нервных рецепторов.
5. Барьерная функция препятствует проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область десны.
| МОДУЛЬ 1. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ №1 БИЛЕТ № 13 • Что такое: предентин, первичный, вторичный и третичный дентин. Между зрелым высокоминерализованным дентином и дистальной поверхностью одонтобластов располагается слой менее минерализованного дентинного матрикса, который называется предентином. Дентин, который образуется во время дентиногенеза до прорезывания зубов, известен как дентин развития или первичный дентин. После появления зубов в полости рта со стороны пульпы начинается отложение дентина с несколько измененным строением — вторичного дентина. Он отличается более медленными темпами образования и не имеет такой правильной структуры. После прорезывания зуба на него начинает действовать целый ряд новых раздражителей, что вызывает изменения в одонтобластах, их отростках и отклонения их деятельности. Это отображается определенными отличиями в образовании вторичного дентина и его соединения с первичным, что на шлифах определяется в виде демаркационной линии. Новообразованный дентин имеет довольно пестрое строение: наряду с участками, которые содержат дентинные трубочки, в нем выявляются участки, полностью лишенные трубочек и построенные лишь из основного вещества дентина. Вследствие этих отличий иногда выделяют два вида вторичного дентина: регулярный и иррегулярный. Регулярный вторичный дентин имеет почти правильную структуру нормального дентина, отличаясь лишь направлением дентинных трубочек, коллагеновых волокон основного вещества и степенью минерализации. Его иногда определяют как функциональный или физиологичный дентин, поскольку он продуцируется в ответ на функциональные стимулы, которые действуют на нормальный интактный зуб. Считается, что значительные силы стирания, небольшие кариозные полости могут также стимулировать образование регулярного вторичного дентина. Как правило, он более или менее равномерно откладывается по периферии коронковой поверхности полости зуба (пульповой камеры), постепенно уменьшая ее объем. Иррегулярный вторичный дентин образуется под влиянием таких активных стимуляторов, как острое течение кариеса, препарирование кариозной полости и др. В иррегулярном вторичном дентине меньше дентинных трубочек, их направление и путь более извилисты, иногда он почти полностью состоит из основного вещества дентина. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда вследствие воздействия на зуб очень сильных стимуляторов одонтобласты разрушаются (погибают), а их функцию принимают на себя смежные клетки пульпы — фибробласты, Они не успевают дифференцироваться в полноценные одонтобласты, не образуют отростков и, соответственно, дентинных трубочек. Иррегулярный вторичный дентин часто недостаточно минерализован. Иногда на декальцинированных срезах зубов определяется гипохроматичная линия, которая отделяет регулярный дентин от иррегулярного. Этот вид вторичного дентина часто образуется пульпой непосредственно в месте действия раздражения, например в проекции кариозной полости или участка препарирования зубов. Поэтому иногда его называют третичным дентином. • Какие физиологические и патологические процессы влияют на изменение состава и свойств ротовой жидкости. Состав слюны меняется при ряде общих заболеваний. Глубокие нарушения в деятельности слюнных желез, в составе и свойствах слюны найдены при облучении организма и заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При дифтерии рН слюны тем ниже, чем тяжелее состояние больного. При молочнице, гриппе, острых расстройствах питания, диабете слюна кислая. Не обнаружено зависимости между кислотностью желудочного сока и рН слюны. При язвенной болезни, раке желудка, ахилии кислотность слюны повышается. Скорость секреции слюны меняется в зависимости от ряда факторов: возраста (после 55 -60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя. Во время сна слюны выделяется в 8 – 10 раз меньше – от 0,5 до 0,05 мл/мин, чем в период бодрствования, а при стимуляции – 2,0 – 2,5 мл/мин. С уменьшением слюноотделения увеличивается степень поражения зубов кариесом. При дистрофии, пеллагре, гриппе, эпидемическом паротите снижается амилолитическая активность слюны, у больных сахарным диабетом содержание в слюне амилазы, сахара и роданидов повышено. При почечных заболеваниях (нефритах), сопровождающихся уремией, в слюне в несколько раз возрастает количество остаточного и общего азота. Это может быть использовано с диагностической целью, поскольку при нефрозах такое повышение содержания азота не наблюдается. Уровень азота в слюне увеличивается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При гипертонической болезни и при алиментарной дистрофии в слюне снижается К/Nа коэффициент, что позволяет предположить изменение активности коры надпочечников. В тяжелых случаях панкреатита активность амилазы слюны резко повышена (иногда в 30 раз), что является компенсаторным актом и может служить диагностическим тестом. При раке желудка в слюне понижается содержание рибонуклеазы. При мозговом инсульте железы на стороне кровоизлияния продуцируют слюну с повышенным количеством белка и уменьшенным рН по сравнению с железами стороны, противоположной инсульту. При лучевой болезни в слюне увеличивается количество зольных веществ. Отмеченные изменения состава и свойств слюны при общих заболеваниях человека могут быть использованы в диагностике и лечении соматических заболеваний. Исследования с применением радиоактивных изотопов показали, что слюна служит источником поступления в эмаль зубов кальция, фосфора и некоторых других элементов. Это оказывает определенное влияние на физические и химические свойства этой ткани, а в ряде случаев и на развитие патологического процесса в твердых тканях зуба. Многие исследователи пытались установить связь между химическим составом слюны и возникновением кариеса. Обнаружено, что это заболевание развивается у людей с более низкой секрецией слюны. При резком и длительном ограничении секреции слюны, например, при ксеростомии, наблюдается развитие острого множественного кариеса зубов. У животных при удалении слюнных желез возрастает процент поражения зубов кариесом. Установлена зависимость между интенсивностью гликолиза в смешанной слюне, характером микрофлоры и кариесом. Из слюны людей, больных кариесом, чаще и в большем количестве высевают высокоактивные виды кислотообразующих бактерий. Известное значение в резистентности к кариесу придается буферной емкости слюны, поддерживающей в определенных пределах нейтрализующую способность слюны. Установлено, что в слюне у кариесрезистентных лиц выше уровень кальция. У детей с множественным кариесом уровень сахара и молочной кислоты в смешанной слюне натощак почти в 3 раза выше, чем у здоровых. Изменение состава слюны является одной из причин отложения зубного камня. Слюна представляет собой перенасыщенный раствор минеральных соединений. Наличие стабилизирующих коллоидов препятствует их выпадению в виде осадка. При изменении химического состава слюны создаются условия для их осаждения. В слюне при генерализованном пародонтите отмечаются сдвиги в содержании белка, пировиноградной кислоты, фосфорных и низкомолекулярных азотистых соединений. В ряде случаев отмечается активация бактериальных ферментов слюны — коллагеназы, гиалуронидазы, хиндроитинсульфатазы, способных расщеплять коллагеновые белки и гликозаминогликаны, входящие в состав тканей зуба, кости и десны. Обнаружено снижение фагоцитарного числа и количества лизоцима в слюне больных генерализованным пародонтитом (в зависимости от тяжести заболевания). Установлено, что протеолитическая активность слюны у больных генерализованным пародонтитом в существенной мере повышена. Повышается концентрация большинства свободных аминокислот в слюне, обнаружена повышенная активность БАЭЭ-эстераз смешанной слюны и снижение активности кининазы. Содержание белка в слюне больных генерализованным пародонтитом (ГП) больше, чем у здоровых. В слюне в высоких концентрациях содержатся факторы свертывающей и антисвертывающей систем крови, ряд факторов, влияющих на процессы регенерации слизистой рта, на обменные процессы печени, функцию желудка и др. Она содержит ряд плазмосвертывающих факторов, подобных таковым крови, активность которых в слюне снижается при длительной антикоагулянт ной терапии. Наряду с этим слюна обладает фибринолитической активностью, которая уменьшается при применении ингибиторов фибринолиза. В норме кровь содержит ингибитор, угнетающий фибринолитическую активность слюны, благодаря чему обеспечивается быстрое заживление ран в полости рта. Слюна ускоряет образование кровяного сгустка и способствует заживлению ран желудка. Предполагается, что она имеет отношение к патогенезу пептической язвы желудка, а именно способность некоторых людей секретировать со слюной (как и с желудочным соком) мукополисахариды субстанций групп крови, что играет известную роль в предохранении слизистой оболочки от изъязвлений. Полагают, что некоторые вещества (йодистый калий, эпинефрин, инсулин и др.) способны всасываться в ротовой полости и влиять на слюноотделение. Кроме того, установлено определенное влияние на слюноотделение нейрогормонов гипоталамуса, гормонов яичников и поджелудочной железы, функционального состояния надпочечников и удаления последних. Установлена взаимосвязь деятельности щитовидной и слюнных желез, которая проявляется во влиянии гормонов щитовидной железы на слюноотделение и осуществляется опосредованно через центральную нервную систему. Показано, что различные фармакологические вещества (пилокарпин, прозерин и др.) могут стимулировать слюноотделение, атропин, наоборот, парализует его. Обнаружено, что в ткани слюнных желез при раздражении парасимпатических волокон образуется ацетилхолиноподобное вещество. При раздражении симпатических нервов выделяется адреналиноподобное вещество. Это указывает на наличие гуморального механизма слюноотделения. Гуморальные вещества изменяют возбудимость секреторных и слизистых клеток, а также проницаемость их мембран, извращая тем самым реакцию на нервные импульсы. У человека слюноотделение имеет некоторые качественные особенности (непрерывность слюноотделения крупных слюнных желез, отделение слюны при приеме воды и др.), связанные в значительной степени с психической деятельностью. Во время сна слюны выделяется в 8—10 раз меньше, чем в период бодрствования. Слюноотделение может меняться при патологических состояниях организма, прежде всего при патологических изменениях пищеварительного тракта. Снижение саливации (гипосаливация — сухость во рту) происходит при хроническом гастрите и гепатохолецистите. Гипосаливацию отмечают у больных дизентерией, малярией, гипотиреозом, анемией, при брюшном тифе, вирусном гепатите, невралгии тройничного нерва, круппозной пневмонии, диабете, при физиологической беременности. Повышенная секреция слюны (гиперсаливация) отмечается у больных язвенным стоматитом, глистной инвазией, при токсикозах беременности, свежей язве желудка, отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк). Некоторые фармакологические препараты (пилокарпин, прозерин, препараты йода) могут стимулировать или тормозить (атропин) выделение слюны. Слюна является первым реактивом, воздействующим на пищевые вещества. Усиление слюноотделения наблюдается также при неприятных тошнотных состояниях и при попадании в ротовую полость отвергаемых веществ. В этих случаях слюноотделение имеет защитный характер. У человека, кроме того, слюноотделение играет важную роль в осуществлении речевой функции. Многообразие слюноотделительной функции значительно отражается на составе слюны. Скорость секреции слюны замедляется с возрастом. • Анатомия премоляров. Отличие в строении премоляров верхних и нижней челюстей. моляров, находящихся дистальнее клыков. Расположеный непосредственно за клыком зуб называется первым премоляром, а дистальнее - вторым премоляром. Основной функцией премоляров является растирание пищи. Премоляры имеют жевательную (окклюзионную) поверхность(facies masticatoria, s. occlusalis) коронки. На ней расположены жевательные бугорки, которые делятся на щечные и язычные (небные), поэтому иногда премоляры еще называют dentes bicuspidate. Верхние первые премоляры. Характеризуются коронкой призматической формы. Их вестибулярная (щечная) поверхность всегда шире язычной (небной). Коронка овальной формы, ее диаметр больше в щечно-язычном направлении. Вестибулярная (щечная) поверхность выпуклая, четко определяются признаки кривизны коронки, которая у этих зубов может быть обратной, то есть дистальная часть поверхности более выпуклая, чем медиальная. Контактные поверхности прямоугольной формы, выпуклые, причем дистальная поверхность более выпуклая. Форма жевательной поверхности овальная. Поперек поверхности в медиально-дистальном направлении проходит борозда, которая разделяет два бугра: щечный и небный. Небный бугор меньше щечного, между ними по краям жевательной поверхности проходят валики. Корень первого премоляра уплощен в медиально-дистальном направлении, на контактных поверхностях видны продольные борозды. Часто корень бывает раздвоен на различных участках своей длинны, и тогда оба корня (щечный и небный) имеют заостренные верхушки. Чем выше расположена граница расщепления корня, тем больше конвергируют бугры жевательной поверхности. Признаки угла и корня могут быть хорошо выраженными. Полость зуба также сдавлена в медиально-дистальном направлении, имеет хорошо выраженные своды с двумя выступами в направлении бугров. Полость коронки имеет четыре выраженные стенки, а в случае значительного раздвоения корней также и дно с двумя отверстиями – входами в корневые каналы. Если раздвоения не наблюдается, тогда полость постепенно переходит в суженный в медиально-дистальном направлении корневой канал. В 85% случаев наблюдается два канала, в 9% - один, у 6% - три. Верхние вторые премоляры, подобно первым, имеют овальную форму и несколько меньше первых. Оба бугра жевательной поверхности развиты одинаково и расположены практически на одном уровне. У зуба есть все четко выраженные признаки принадлежности зубов. Корень один, конусовидной формы, сжат в медиально-дистальном направлении. Иногда отмечается частичное раздвоение корня возле его верхушки. Полость второго премоляра подобна полости первого и постепенно переходит в канал корня. Примерно в 40% случаев наблюдается два канала, которые часто возле верхушки соединяются в один. Нижние первые премоляры имеют округлую форму коронки, несколько суженную в щечно-язычном направлении. На жевательной поверхности расположены два бугра: большой (щечный), несколько наклоненный в полость рта, и малый - язычный. Бугры возле медиальной и дистальной поверхностей соединяются эмалевыми валиками. Такой же валик иногда пролегает от середины щечного бугра к язычному, в этом случае по его бокам образуются две ямки. Иногда на жевательной поверхности в медиально-дистальном направлении наблюдается бороздка, расположенная ближе к язычному краю коронки, тогда язычный бугорок всегда меньше. Неравномерность бугров обуславливает косое расположение жевательной поверхности, и в этом случае зуб напоминает клык. Щечная поверхность по форме подобна поверхности нижнего клыка. Посредине ее жевательного края находится зубец, соответствующий верхушке щечного бугра. Язычная поверхность меньше и ниже щечной и плавно переходит на контактные поверхности. Корень первого премоляра одинарный, закругленный и несколько вытянутый в щечно-язычном направлении. На его медиальной и дистальной поверхностях наблюдаются не очень выраженные бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом с наклоном коронки в язычную сторону. Полость зуба несколько сжата в медиально-дистальном направлении, имеет выступы в направлении бугров и постепенно переходит в канал корня. Признаки принадлежности зубов у первого нижнего премоляра хорошо выражены. В 75% случаев зуб имеет один канал, у 25% - два. Нижние вторые премоляры имеют коронку округлой формы. Вследствие лучшего развития язычного бугра она больше коронки первого премоляра. На жевательной поверхности находятся два одинаково развитых бугра, по бокам и между ними есть эмалевые валики и глубокая бороздка. Часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая разделяет язычный бугор на два бугорка, и тогда зуб становится трехбугорковым. Щечная поверхность не отличается от такой же поверхности первого премоляра, язычная - большей площади. Корень конусовидной формы, несколько длиннее корня первого премоляра и менее сжат в медиально-дистальном направлении. Признак угла выражен слабо, другие - лучше. Полость зуба самая широкая в пришеечной части коронки зуба, постепенно сужаясь, она переходит в канал корня. Иногда в верхушечной части отмечается разветвление канала. |
| МОДУЛЬ 1. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ №1 БИЛЕТ № 14 • Гистологическое строение дентина зубов постоянного прикуса.Структурная единица дентина. Дентин зуба (от лат. — слоновая кость) составляет наибольшую часть массы зуба. Он представляет собой твердую своеобразную соединительную ткань, расположенную между пульпой и тканями, которые находятся на наружной поверхности зуба и отделяют дентин от внешней среды и тканей организма. В области коронки это эмаль, в области корня — цемент. По своим свойствам и структуре дентин напоминает грубоволокнистую костную ткань, но отличается от нее большей твердостью и отсутствием клеток и кровеносных сосудов. Клетки, которые образуют дентин (одонтобласты или дентинобласты), в полностью сформированном зубе расположены по периферии пульпы и посылают в него только свои протоплазматические отростки. Подобно кости, дентин также имеет мезенхимальное происхождение. Своеобразие ткани дентина состоит в том, что его основное вещество пронизано очень большим количеством дентинных трубочек (канальцев). Они отходят от полости зуба (пульповой камеры) и, радиально расходясь, идут к эмалево-дентинному соединению. Канальцы имеют вид трубочек различного диаметра от 1 до 3—4 мкм, причем от трубочек большего диаметра могут отходить более мелкие ответвления — каналикулы. Они шире во внутренних слоях дентина и постепенно сужаются в наружном направлении. На продольных срезах (шлифах) зубов можно наблюдать, что путь трубочек не прямой, а имеет сигмоидальную (3-образную) изогнутость, более выраженную в коронковой и пришеечной областях зуба. В корневом дентине эти изгибы менее выражены или даже отсутствуют. При значительном увеличении видно, что трубочки имеют небольшую волнистость, которая известна под названием "вторичных изгибов". Они наблюдаются вдоль всей длины канальца и, как считают, представляют спиральный путь, которым проходят отростки одонтобластов. От больших дентинных трубочек отходят их ответвления меньшего диаметра (менее 1 мкм). Их иногда называют каналикулами. Несмотря на множество ответвлений по ходу трубочек от пульпы к эмали, в наружном слое дентина их значительно меньше, чем в более глубоких его слоях. В коронке зуба их, как правило, больше, чем в корневом дентине, и в резцах больше, чем в молярах. Подобное распределение трубочек объясняется следующими факторами: 1) разным диаметром трубочек вблизи пульпы и вблизи эмалево-дентинного соединения; 2) увеличением количества трубочек вследствие образования ответвлений от них; 3) разной площадью поверхности, на которой размещены трубочки: вследствие радиального направления трубочек их меньше на единицу площади возле эмали, чем около пульпы. Эти факторы приводят к тенденции увеличения количества трубочек и, соответственно, уменьшения количества основного вещества (матрикса) дентина в направлении от эмалево-дентинного соединения к пульпе. Другим фактором, который также влияет на эту тенденцию, является увеличение количества анастомозов между отростками одонтобластов в околопульпарном дентине. В дентинных трубочках располагаются отростки одонтобластов (дентинобластов), так называемые волокна Томса. Каждый одонтобласт, который расположен в поверхностном слое пульпы, обычно образует один большой отросток. От него может отходить разное количество меньших или филаментозных отростков, известных под названием filopodia. отростки одонтобластов ограничиваются третью или же половиной длины дентинных трубочек, прилегающей к пульпе. Дистальные две трети или половина трубочек заняты органическим веществом или тканевой жидкостью. • Отличия в анатомическом строении молочных и постоянных зубов. • Понятие о пародонте, его функции. Пародонт - это комплекс тканей, в состав которых входит десна, костная ткань альвеолы с надкостницей, периодонт, цемент корня зуба, которые тесно связаны между собой генетически, морфологически и функционально. Функциии пародонта. Центральное место в физиологии опорно-удерживающего аппарата зуба принадлежит его функциям, важнейшими из которых являются: опорно-удерживающая, амортизирующая, пластическая, трофическая, рефлекторная регуляция жевательного давления, защитная. Функции пародонта обусловлены анатомо-физиологическими особенностями его строения, связью с зубами, жевательными мышцами, височно-нижнечелюстным суставом, с другими органами и системами организма. Функции пародонта: 1. Опорно-удерживающая и амортизирующая функция заключается в фиксации зуба в альвеоле, удержании зуба и обеспечении его устойчивости при жевании, распределении жевательной нагрузки и регуляции жевательного давления. Она осуществляется альвеолярным отростком челюсти, цементом и связочным аппаратом десны. Зуб укреплен в лунке не статично, а динамично, т.е обладает физиологической подвижностью, которая в среднем равна 0,15 мм. 2. Трофическая функция связана с жевательным давлением, стимулирующим за счет усиления кровотока обменные процессы в пародонте. 3. Рефлекторная функция регулирует жевательных нагрузки благодаря наличию в периодонте многочисленных чуствительных нервных окончаний. 4. Осязательная фкнкция осуществляется за счет нервных рецепторов. 5. Барьерная функция препятствует проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область десны. |
| МОДУЛЬ 1. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ №1 БИЛЕТ № 15 • Химический (минеральный и органический) состав и свойства эмали зубов, функции эмали. Твердость эмали обусловлена высоким содержанием в ней минеральных солей. Органических веществ в эмали очень мало, по данным различных авторов, от 1 до 3 %. В целом химический состав эмали следующий: воды — 3,8 % (около 1 % свободной воды); органических веществ — 1,2 %; неорганических веществ — 95 %, из них кальция — 37 % и фосфора — 17 %. Минеральные компоненты эмали.Среди минеральных солей в эмали наибольшее количество фосфорнокислого кальция (до 90 %), значительно меньше в ней углекислого (карбонат) кальция (около 4 %), фторида кальция и фосфата магния. В минимальных количествах, часто в виде микропримесей, в эмали содержится до 20 различных микроэлементов, среди них фтор, олово, железо, цинк и т. д. Минеральные соли в толще эмали распределены неравномерно: на поверхности эмали их концентрация наиболее высокая, по направлению к эмалево-дентинному соединению (границе) она постепенно снижается. Соответственно в более глубоких слоях эмали увеличивается концентрация органических веществ. Минеральные вещества в эмали присутствуют в виде разнообразных кристаллов апатитов. Основным компонентом эмали является гидроксиапатит, который составляет 75,4 % всех ее апатитов. Встречаются также карбонатапатит — 12,06 %, хлорапатит — 4,4 %, фторапатит — 0,66 %, а также карбонат кальция — 1,33 % и карбонат магния — 1,62 %. Гидроксиапатит наиболее равномерно распределен в толще эмали, нежели другие апатиты, в наружных ее слоях в относительно большем количестве встречается фторапатит, а в глубоких — карбонатапатит. Состав апатитов эмали как в норме, так и, особенно, в случае патологических изменений может меняться в довольно широких (значительных) прелделах. Состав наиболее распространенного гидроксиапатита отвечает формуле Са10 (Р04)6(ОН)2, то есть он десятикальциевый с молярным соотношением Са/Р равным 1,67. Эмаль - это бессосудистая и самая твердая ткань организма. Кроме того, эмаль остается относительно неизменной в течение всей жизни человека. Указанные свойства объясняются функцией, которую она выполняет — защищает дентин и пульпу от внешних механических, химических и температурных раздражителей. Явление проницаемости эмали зуба осуществляется благодаря смыванию зуба (эмали) снаружи ротовой жидкостью. Возможность проникновения в эмаль воды и некоторых ионов известна с конца прошлого и начала нашего столетия. Так, стало известно, что зубная лимфа может проходить через эмаль, нейтрализуя молочную кислоту и постепенно увеличивая плотность за счет содержащихся в ней минеральных солей. В настоящее время проницаемость эмали изучена довольно подробно, что позволило пересмотреть ряд ранее существовавших представлений. Если ранее считали, что вещества в эмаль поступают по пути пульпа — дентин — эмаль, то в настоящее время не только установлена возможность поступления веществ в эмаль из слюны, но и доказано, что этот путь является основным. Эмаль проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину и поверхности эмали. На этом основании эмаль зуба считают полупроницаемой мембраной. Проницаемость — главный фактор созревания эмали зубов после прорезывания. В зубе проявляются обычные законы диффузии. При этом вода (эмалевая жидкость) проходит со стороны малой молекулярной концентрации в сторону высокой, а молекулы и диссоциированные ионы — со стороны высокой концентрации в сторону низкой. Иначе говоря, ионы кальция перемещаются из слюны, которая пересыщена ими, в эмалевую жидкость, где их концентрация низкая. В настоящее время имеются бесспорные доказательства проникновения в эмаль и дентин зуба из слюны многих неорганических и органических веществ. Выявленные закономерности проникновения кальция и фосфора в эмаль зуба из слюны послужили теоретической предпосылкой для разработки метода реминерализации эмали, применяемого в настоящее время с целью профилактики и лечения на ранней стадии кариеса. Установлено, что в эмаль зуба из слюны проникают многие неорганические ионы, причем некоторые из них обладают высокой степенью проникновения. Так, при нанесении раствора радиоактивного йодида калия на поверхность интактных клыков кошки он через 2 ч был обнаружен в щитовидной железе. Длительное время считалось, что органические вещества не проникают в эмаль зуба. Однако при помощи радиоактивных изотопов было установлено внедрение в эмаль, и даже дентин, аминокислот, витаминов, токсинов через 2 ч после нанесения их на неповрежденную поверхность зубов собаки. Уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием ряда факторов. Так, этот показатель снижается с возрастом. Электрофорез, ультразвуковые волны, низкое значение рН усиливают проницаемость эмали. Она увеличивается также под воздействием фермента гиалуронидазы, количество которой в полости рта увеличивается при наличии микроорганизмов, зубного налета. Еще более выраженное изменение проницаемости эмали наблюдается, если к зубному налету имеет доступ сахароза. В значительной мере степень поступления ионов в эмаль зависит от их характеристик. Одновалентные ионы обладают большей проникающей способностью, чем двухвалентные. Важное значение имеют заряд иона, рН среды, активность ферментов и др. Особого внимания заслуживает изучение распространения в эмали ионов фтора. При аппликации раствора фторида натрия ионы фтора быстро поступают на небольшую глубину (несколько десятков микрометров) и, как считают некоторые авторы, включаются в кристаллическую решетку эмали. Следует отметить, что после обработки поверхности эмали раствором фторида натрия ее проницаемость резко снижается. Этот фактор имеет важное значение для клинической практики, так как определяет последовательность обработки зуба в процессе реминерализующей терапии. • Возрастные изменения пульпы зуба и периодонта. Возрастные изменения анатомии полости и пульпы зуба. Пульпа зуба в течение жизни претерпевает закономерные изменения структуры в соответствии с возрастом человека.В детском возрасте, когда корни еще не сформировались, вся пульпарная полость находится в коронке зуба и дна не имеет. С ростом корней коронковая часть полости начинает постепенно через отверстия (устья) каналов продолжаться в корни. Особенностью пульпы молочных зубов является отчетливо выраженный рисунок рогов пульпы, значительно большие размеры полости зуба, чем в постоянных зубах, более широкие по отношению к коронке зуба каналы и апикальное отверстие. В молочных зубах более выражены разветвления корневой пульпы, как в однокорневых, так и особенно в многокорневых зубах. В молочных зубах пульпа массивная как в коронковой, так и в корневой части, особенно у верхушки корня, где в это время имеется широкое верхушечное отверстие. Наличие широкого верхушечного отверстия в зубах детей должно учитываться клиницистами, так как этот фактор способствует проникновению в периодонт инфекции при пульпите и развитию периостита. В детских зубах наблюдаются добавочные корневые каналы, выходящие в периодонт не только в области верхушки, но и в середине и в области бифуркации корня зуба, которые содержат сосуды. В дальнейшем они запустевают, облитерируются. Пульпа зуба у лиц молодого возраста представлена сочной, рыхлой тканью, богата молодыми малодифференцированными клетками, имеющимися во всех ее слоях; хорошо снабжена нервными волокнами, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть. Это дает право рассматривать ее как ткань, богатую реактивными элементами, обладающую развитыми защитно-приспособительными механизмами. В связи с постоянным отложением на стенках пульпарной полости и корневых каналов новых слоев дентина с возрастом изменяется конфигурация полости зуба. Полости зубов в преклонном возрасте, повторяя конфигурацию полости в молодом возрасте, отличаются меньшими размерами и более узкими каналами С возрастом пульпа зуба подвергается изменениям, которые проявляются в уменьшении количества клеток, увеличении объема межклеточного вещества, часто подвергающегося склерозу. Малодифференцированные клетки сохраняются в пододонтобластическом слое и не определяются в центральном. Одонтобласты вакуолизируются, наблюдается сетчатая дистрофия слоя одонтобластов, а затем и всей ткани пульпы. Это вызвано тем, что в пожилом возрасте процессы изнашивания и гибели клеток уже не уравновешиваются процессами их регенерации. Появляются участки склероза, гиалиноза,петрификаты,дентикли. В пульпе резко снижается уровень микроциркуляции и обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшается их просвет, стенки сосудов склерозируются, развивается дегидратация пульпы. По ходу сосудов часто откладываются петрификаты. К возрастным изменениям следует отнести образование вторичного дентина, которое может привести к полной облитерации корневого канала и его непроходимости. Все это ведет к снижению защитных и регенеративных свойств пульпы, что следует учитывать при выборе метода лечения различных форм пульпита. • Отличительные признаки строения зубов правой и левой сторон Признак угла коронкивыражается в том, что угол, образованный режущим краем и медиальной поверхностью более острый, чем угол, образованный режущим краем и дистальной поверхностью зуба. Аналогично на коренных (жевательных) зубах более острыми являются углы, образованные плоскостью жевательной поверхности с плоскостью медиальной контактной, соответственно более тупыми являются противоположные углы коронок. Признак кривизны коронкивыражается в том, что вестибулярная поверхность переходит в медиальную более круто (угол, образованный этими поверхностями более острый), чем в дистальную. Этот признак легче определить, если смотреть на зуб со стороны его режущего края или жевательной поверхности. В группе жевательных зубов соответственно более выпуклой является передняя часть вестибулярной поверхности коронки и менее выпуклой задняя часть. Признак корнязаключается в том, что верхушки корней группы передних зубов отклонены от средней линии в латеральном направлении, а у группы жевательных зубов — в дистальном. Признак контактной поверхности— медиальная поверхность коронки зуба всегда более узкая, чем дистальная. |
| МОДУЛЬ 1. СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ №1 БИЛЕТ № 16 • Понятие: эмалево-дентинное, эмалево-цементное соединение (типы А, Б, В). Эмалево-дентинное и эмалево-цементное соединение.На продольных срезах зубов видно, что линия соединения эмали и дентина в целом повторяет внешние контуры коронки зуба. Однако вследствие различной толщины эмали контуры эмалево-дентинного соединения несколько отличаются от ее внешних контуров. Рассматривая срез при значительном увеличении, можно заметить, что эмалево-дентинное соединение имеет зубчатый вид с зубцами, направленными к эмали. Каждая впадина и зубец имеют приблизительно 70 мкм в диаметре. На ультраструктурном уровне видно, что эмаль и дентин взаимно проникают друг в друга, так что кристаллы апатитов каждой ткани перемешиваются и, возможно, между этими двумя тканями не существует барьера. Взаимоотношение цемента и эмали в области шейки зуба может быть трех типов: - А цемент перекрывает эмаль (60—65 % случаев), Б — края эмали и цемента плотно прилежат друг к другу (30 % случаев), В — эмаль и цемент отделены определенным расстоянием (5—10 % случаев). В последнем случае с тканью периодонтальной щели контактирует дентин. В клинике это проявляется повышенной чувствительностью таких участков. Представленные взаимоотношения могут встречаться не только на отдельных зубах, но и на разных сторонах вокруг шейки одного и того же зуба. • Гистологическое строение пульпы зуба. Морфологически пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Особенностью пульпы является то, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества, представленного гликозаминогликанами (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, гликоген и др.). Кроме того, в состав пульпы входят коллагеновые и ретикулярные (аргирофильные) волокна, эластические волокна в пульпе отсутствуют. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты. Эти клетки расположены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно в пульпе можно выделить три слоя клеток: 1) слой одонтобластов, или периферический; 2) субодонтобластический, или камбиальный; 3) центральный. Каждый из них выполняет определенную физиологическую функцию или определяет ту или иную реакцию при развитии различных процессов. В периферическом слое пульпы, непосредственно прилежащем к дентину, в несколько рядов размещаются одонтобласты. Это высокодифференцированные клетки грушевидной формы с темной, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет 2 отростка: длинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинный каналец и разветвляется в нем соответственно разветвлению последнего, и короткий, с помощью которого клетки соединяются между собой. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы значительно уменьшаются. Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток. От их тела отходят многочисленные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность при необходимости трансформироваться в одонтобласты. Центральный слой пульпы содержит клетки типа фибробластов, которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоцитов), плазматических клеток участвующих в синтезе антител. Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную функцию. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы имеется большое количество адвентициальных клеток (перицитов), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, видоизменяясь, могут превращаться или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатых и адвентициальных клеток) связана способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые – в центральном слое. • Анатомия моляров нижней челюсти. Первый моляр нижней челюсти на жевательной поверхности имеет три щечных и два язычных бугорка. Они разделены бороздами — продольной, расположенной лишь на границе жевательной поверхности, и поперечной, которая начинается на вестибулярной поверхности и, пересекая жевательную, переходит на язычную поверхность. Третий щечный бугорок образуется за счет небольшой борозды, отходящей от поперечной борозды в дистальной части жевательной поверхности. На медиально-язычном бугорке имеется в большей или меньшей степени выраженный аномальныйбугорок, который, однако, никогда не достигает жевательной поверхности. Вестибулярная поверхность имеет хорошо выраженный признак кривизны, язычная поверхность меньшего размера, но более выпуклая, чем щечная. Дистальная поверхность также более выпуклая и меньшего размера, чем медиальная. Коронка зуба наклонена в язычную сторону. Корни немного отклонены дистально. Полость зуба хорошо выражена, наиболее широкая в пришеечной части коронки. На ее своде соответственно расположению бугорков жевательной поверхности имеются остроконечные выступы. Форма полости коронки напоминает куб, который суживается в направлении шейки. Дно треугольной формы, в двух медиальных углах его расположены устья двух каналов медиального корня (медиально-щечный и медиально-язычный). Возле дистального края дна в виде поперечной щели расположено устье канала дистального корня, который наиболее широкий и менее изогнут, чем медиальные каналы. В 65 % случаев у зуба имеется три канала, в 30 % — четыре и в 5 % — два. Второй моляр нижней челюсти по размерам уступает первому. Коронка имеет почти квадратное очертание и в большинстве случаев 4 бугра - 2 щечных и 2 лучше выраженных язычных, очень редко встречается 5 бугорков и также редко — слияние корней. Продольная фиссура расположена ближе к язычному краю. Поперечная часть фиссуры, разделяя медиальные и дистальные бугорки, часто выходит на вестибулярную поверхность коронки и заканчивается на ней слепым углублением. Вестибулярная поверхность имеет пологий скат к пришеечной области. Хорошо выражены признаки корня. Зуб имеет 2 корня - медиальный и дистальный, направлены дистально. Дистальный корень крупный, прямой, медиальный сплющен в медиодистальном направлении. На боковых поверхностях корней имеются продольные борозды. Полость зуба мало чем отличается от полости первого нижнего моляра. Довольно часто оба канала медиального корня сливаются, и тогда в каждом корне проходит только по одному каналу. Третий моляр нижней челюсти подвержен различного рода вариациям. Часто имеет сходное строение со вторым моляром, но коронка меньше. Коронка кубической формы, на жевательной поверхности 4 - 5 бугорков, редко 3 бугорка. Бугорки разделены продольными и поперечными фиссурами. Два корня - медиальный и дистальный, отклонены дистально. Они могут сливаться в один короткий и толстый корень. Полость зуба у моляра верхней челюсти имеет форму прямоугольника. Свод полости расположен на уровне шейки зуба с выдающимися в область бугорков выступами — рогами. Устья каналов — двух щечных и одного более широкого язычного — расположены в виде треугольника, основание которого обращено к вестибулярной поверхности коронки зуба. Дистально-щечный часто в 57% случаев имеется три, в 40 % — четыре, в 2 % — два канала, в 1 % случаев — один канал. Зуб имеет тенденцию к редукции. |