Диагностика и консервативное лечение новорожденных

с некротизирующим энтероколитом»

Список сокращений.

Hb – гемоглобин

SatO2 – парциальное насыщение крови кислородом

АД – артериальное давление

ДВС – диссеминированное сосудистое свертывание

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КОС – кислотно-основное состояние

НМТ – низкая масса тела при рождении

НЭК – некротизирующий энтероколит

ОАК – общий анализ крови

ОНМТ – очень низкая масса тела при рождении

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

ПКТ – прокальцитонин

СРБ – С-реактивный белок

ТЭГ - тромбоэластограмма

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела при рождении

Определение

Некротизирующий энтероколит (НЭК, код по МКБ-10 – Р77)- тяжелое заболевание периода новорожденности, которое представляет собой воспаление кишечной стенки с последующим её некрозом.

Частота выявления в среднем 1 – 5 : 1000 живорожденных детей, среди них 80-90% составляют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении (менее 2000 г). До 7% пациентов с массой тела при рождении от 500 до 1500 г и менее 32 недель гестации переносят НЭК. Хирургические стадии НЭК встречаются в среднем у 50% заболевших детей . Уровень смертности широко варьирует от 20 до 30%, в группе детей, перенесших хирургическое вмешательство - до 50%.

Этиология и патогенез

• Ишемическое поражение кишечной стенки вследствие:

 гипоксии;

 сердечно-сосудистых нарушений;

 заменной трансфузии крови через пупочную вену;

 ошибочного введения катетера в пупочную артерию;

 введения охлажденных и гиперосмолярных растворов;

• Микротравма слизистой оболочки кишечника вследствие:

 энтеральной нагрузки гиперосмолярными молочными смесями;

 «агрессивного» наращивания объема энтерального питания;

• Незрелость структур кишечной стенки:

 снижение секреции соляной кислоты, пепсина и слизи в желудке;

 дефицит секреторного IgA;

 некоординированная перистальтика;

• Неконтролируемый рост патогенной микрофлоры.

Основные звенья патогенеза представлены на схеме 1.

Факторы риска.

• Недоношенность

• НМТ, ОНМТ, ЭНМТ

• ЗВУР независимо от срока гестации при ультразвуковом подтверждении реверсного или нулевого кровотока в сосудах пуповины

• Врожденные пороки сердца

• Гемолитическая болезнь новорожденных (особенно после заменного переливания крови)

• Катетеризация пупочной вены

• РДС

• Интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести

• Быстрое увеличение объема энтерального питания

• Инфекционный анамнез матери

• Инфекционный анамнез ребенка

При наличии у ребенка 1-2 факторов – ребенок относится к группе риска,

3 и более факторов – ребенок относится к группе высокого риска по развитию НЭК.

Профилактика.

• Снижение риска ишемии кишечной стенки – коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии;

• Адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание;

• Предпочтительно применение грудного нативного молока;

• Колонизация кишечника с использованием препаратов-пробиотиков.

Классификация некротизирующего энтероколита (НЭК).

В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная Belletal. (1978), в модификации WalshandKliegman (1987).

I стадия – начальных проявлений или подозрение на некротизирующий энтероколит

I а – скрытая кровь в стуле

I б – явная кровь в стуле

II стадия – разгар заболевания

II а – среднетяжелое течение

II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации

III стадия – развитие осложнений

III а – некроз кишечника без перфорации

III б – перфорация кишечника.

Клинические проявления в зависимости от стадии заболевания

(также см. таблицу 1).

Сроки манифестации заболевания варьируют широко от рождения до 3 месяцев. Для глубоко недоношенных детей более характерно позднее начало заболевания (на 2-3 неделе жизни), торпидное течение, генерализация процесса и превалирование системных признаков. Ранняя манифестация (в течение первых 4-7 дней), бурное течение, склонность к отграничению воспалительного процесса и выраженные местные реакции наблюдают у более зрелых пациентов.

Подозрение на манифестацию некротизирующего энтероколита устанавливается у пациентов из группы риска при сочетании одного неспецифического системного признака и одного симптома со стороны ЖКТ. Появление и прогрессирование симптомов оценивается в динамике при наблюдении пациента.

I стадия

Неспецифические (системные) симптомы:

• Изменения поведения (возбудимость или вялость)

• Лабильность температуры тела

• Тахикардия/брадикардия

• Приступы апноэ

• Нарушения микроциркуляции

• Нарушения свертываемости крови

Симптомы со стороны ЖКТ

• Вздутие живота

• Вялая перистальтика кишечника

• Появление и/или увеличение отделяемого по желудочному зонду/срыгивания

• Задержка стула (на фоне очистительных процедур – клизма, свеча)

• Изменение характера стула, появление примесей (слизи или крови)

II стадия

Нарастание выраженности неспецифических (системных) симптомов:

• Вялость, мышечная гипотония, адинамия

• Поверхностное дыхание, тахипноэ, приступы апноэ

• Тахикардия, поверхностный нитевидный пульс

• Нарушения микроциркуляции, гипоксемия, метаболический ацидоз

• Нарушения свертываемости крови

Симптомы со стороны ЖКТ

• Вздутие живота нарастает

• Отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска

• Отсутствие перистальтики кишечника

• Застойное отделяемое по желудочному зонду / срыгивания

• Задержка стула илиувеличение патологических примесей

• Появление рентгенологических и ультразвуковых признаков – пневматоз кишечника (стенок), отек, равномерное вздутие

III стадия

Системные проявления - сепсис:

• Адинамия

• Тахикардия, гипотония

• Тяжелый некорригируемый метаболический ацидоз

• Нарушения микроциркуляции, централизация кровообращения

• Развитие ДВС-синдрома

• Полиорганная недостаточность

Симптомы со стороны ЖКТ

• Напряжение и вздутие живота

• Отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска

• Контурирование подкожной венозной сети

• Отсутствие перистальтики кишечника

• Появление рентгенологических и ультразвуковых признаков некроза и/или перфорации кишечника: асцит, неравномерное вздутие петель кишечника, газ в портальной системе печени, паралич кишечника, перфорация полого органа

Дифференциальная диагностика

Проводится со следующими состояниями:

• нарушение моторики желудка и пищевода на фоне перенесенной интранатальной гипоксии;

• снижение моторики кишечника вследствие недоношенности, медикаментозной терапии матери (магнезия, наркотики);

• динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника без признаков воспаления кишечной стенки) при сепсисе, тяжелом течении пневмонии;

• непроходимость кишечника (стеноз, атрезия, мальротация с заворотом средней кишки, инвагинация);

• изолированные перфорации полого органа (чаще желудка) при терапии индометацином и стероидами;

• тромбоз мезентериальных сосудов;

• врожденные нарушения метаболизма, вызывающие метаболический ацидоз, нарушения электролитного обмена, метаболизма глюкозы.

Алгоритм диагностических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит.

Первичное обследование и наблюдение может быть проведено по месту пребывания ребенка (отделение патологии новорожденных, палата интенсивной терапии).

1. Исключить любую энтеральную нагрузку (лечебно-диагностическая процедура);

2. Установить зонд в желудок, оценить количество и характер отделяемого;

3. Оценить характер и количество стула, примеси. При отсутствии стула допустима осторожная очистительная клизма или слабительная свеча;

4. Наладить мониторинг жизненных функций организма (ЧСС, ЧД, АД, SatO2);

5. УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства;

6. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей для оценки петель кишечника: предпочтительно в вертикальном положении, в тяжелом состоянии- в горизонтальном положении. По результатам обзорного рентгеновского снимка в горизонтальном положении при подозрении на свободный газ в брюшной полости – рентгенография в латеропозиции (на спине или на боку). В острой стадии НЭК противопоказаны рентгеновские исследования с контрастированием органов ЖКТ;

7. Глюкоза периферической крови;

8. КОС и газовый состав крови в динамике;

9. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, расчетом абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса;

10. Общий анализ мочи;

11. Биохимический анализ крови с СРБ;

12. ПКТ прикроватный или количественный;

13. ПЦР-диагностика стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов;

14. Оценка результатов последних посевов+ внеочередные посевы из стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов.

Алгоритм терапевтических действий при подозрении

на некротизирующий энтероколит.

1. Исключить любую энтеральную нагрузку (лечебно-диагностическая процедура);

2. Дренирование желудка (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса, канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого);

3. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;

4. Коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;

5. Антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;

6. Очистительную клизму не проводить (риск провокации перфорации кишечника).

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе

некротизирующего энтероколита I-II стадии.

Диагноз НЭК устанавливают в случае комбинации клинических симптомов с полученными в результате обследования лабораторными маркерами нарастания инфекционно-воспалительного процесса и инструментальными признаками поражения кишечника.

1. Исключение любой энтеральной нагрузки на 7-10 суток;

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого;

3. Обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);

4. При дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;

5. Кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;

6. Обезболивание наркотическими аналгетиками при выраженном болевом синдроме;

7. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь (см. ниже);

8. Антибактериальная терапия (см. ниже);

9. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ;

10. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;

11. Очистительную клизму не проводить (риск провокации перфорации кишечника) до появления самостоятельного стула при разрешении пареза, слабительные свечи допустимы после первых 4-5 суток острого периода;

12. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса (см. Алгоритм диагностических мероприятий пп.7,8);

13. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю (см. Алгоритм диагностических мероприятий пп. 9-14);

14. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;

15. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

Особенности инфузионной терапии при некротизирующем энтероколите.

Для коррекции патологических потерь требуется увеличение объема инфузионных растворов:

• Парез кишечника (вздутие живота, застойный характер отделяемого из желудка, отсутствие стула) или обильный жидкий стул – 20-40 мл/кг/сутки;

• Токсикоз с эксикозом в зависимости от степени – 20-40 мл/кг/сутки;

• Температура тела (на каждый градус выше 37⁰С) – 10 мл/кг/сутки;

Антибактериальная терапия при некротизирующем энтероколите.

Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:

1. Комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против Грам - отрицательных, Грам - положительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;

2. С целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;

3. При назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов из стерильных и нестерильных локусов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;

4. Контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48 часов после начала терапии (см. Алгоритм диагностических мероприятий пп.9-13) с последующим продолжением или сменой компонентов;

5. Антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, но не менее 14 дней.

Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита.

1. Возобновление энтеральной нагрузки возможно не ранее 7-10 дней от начала терапии по достижении клинико-лабораторных признаков реконвалесценции:

• отсутствие вздутия и болезненности живота;

• отсутствие патологического отделяемого из желудка;

• разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула;

• нормализация лабораторных показателей;

• отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника. Признаки пневматоза кишечной стенки могут сохраняться до 3-4 недель от манифестации заболевания, наличие только этого признака противопоказанием для начала энтерального питания не является;

2. Для стартового вскармливания предпочтительно использование лечебных молочных смесей на основе гидролизата белка для бережного включения кишечника в процесс пищеварения и профилактики рецидива НЭК;

3. Энтеральное вскармливание начинают с трофического объема 10 мл/кг/сутки с контролем усвоения в течение суток.

4. Контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят 1 раз в 6-12 часов с эвакуацией газа и измерением количества содержимого. При двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить. В остальных случаях следует вернуть жидкое содержимое в желудок и продолжить кормление.

5. У доношенных и «зрелых» недоношенных детей с сохраненным сосательным рефлексом возможно вскармливание естественным путем через соску с расширением объема питания на 10-25 мл/кг/сутки. При хорошей переносимости по достижении физиологического объема для веса и возраста возможна постепенная замена лечебной молочной смеси на грудное материнское молоко или адаптированную для веса и срока гестации молочную смесь.

6. У глубоко недоношенных незрелых детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд посредством инфузионной помпы в периодическом капельном режиме: введение разового объема в течение 2-х часов с перерывом на отдых в 1 час, с кратностью 8 раз в сутки. Сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму индивидуальны, зависят от усвоения объема. Замена лечебной молочной смеси на специфическое для срока гестации и возраста питание возможна при удовлетворительном усвоении физиологического объема. Замена производится постепенно в течение недели под контролем переносимости нового вида питания.

Алгоритм действий при прогрессирующем течении

некротизирующего энтероколита.

Прогрессирующим течением заболевания считают клиническое и лабораторное ухудшение состояния ребенка с установленным ранее диагнозом НЭК (I и II стадий), а также отсутствие клинического и лабораторного эффекта проводимой терапиии появление признаков трансмурального инфаркта/перфорации кишечной стенки.

Признаки трансмурального инфаркта кишечной стенки:

- отек, гиперемия и/или цианоз передней брюшной стенки;

- выраженное/нарастающее вздутие живота;

- нарастающий/рефрактерный к интенсивной терапии метаболический ацидоз;

- тяжелая тромбоцитопения и повторные положительные посевы крови;

- статичная петля кишки на серии рентгенограмм;

- нарастание асцита, газ по ходу портальных сосудов печени по результатам УЗИ.

Признаки перфорации кишечника:

- те же + свободный газ в брюшной полости.

Всем детям с признаками прогрессирующего течения НЭК показана консультация детского хирурга с целью выявления или исключения осложнений и своевременного оказания хирургической помощи при наличии соответствующих показаний. Для адекватной оценки состояния ребенка детским хирургом и определения дальнейшей тактики лечения необходимо в срочном порядке организовать дополнительное обследование (см. Алгоритм диагностических мероприятий пп. 5-11) и пригласить консультанта. После совместного осмотра пациента и оценки результатов обследования обсуждается дальнейшая тактика лечения.

Осложнения течения некротизирующего энтероколита.

• Некроз кишечника без перфорации.

• Перфорация кишечника.

• Рецидив некротизирующего энтероколита. В этом случае наблюдается характерная клиническая картина, в терапии следует придерживаться предложенных принципов.

В случае консервативного разрешения энтероколита в отдаленном периоде возможно формирование стеноза в зонах наибольшего поражения кишечной стенки (до 30%). Это осложнение чаще проявляется в виде частичной кишечной непроходимости через 1,5-3 месяца после перенесенного острого процесса. Учитывая наиболее частые локусы повреждения кишечной стенки (толстая кишка), для подтверждения стеноза и выявления его локализации показано проведение ирригографии. Необходимо информировать родителей пациентов о возможных отдаленных осложнениях.

Прогноз.

Своевременная диагностика и начало консервативной терапии НЭК существенно улучшает прогноз и снижает частоту хирургических осложнений.

Наряду с хорошим качеством жизни большинства детей, выживших после перенесенного НЭК (в том числе хирургической стадии), в старшем возрасте на первый план выходят последствия недоношенности: хронические заболевания легких и бронхолегочная дисплазия, задержка роста и психомоторного развития.

Таблица1.Клинические и рентгенологические признаки некротизирующего энтероколита в зависимости от стадии заболевания.

Стадия	Общие симптомы	Абдоминальные симптомы	Рентгенологическая картина
IА (подозрение на НЭК)	Нестабильность температуры, апноэ, брадикардия, вялость.	Незначительное вздутие живота, рвота, скрытая кровь в стуле	Норма или некоторое вздутие петель кишечника
IБ (предполагаемый НЭК)	То-же	То-же + примесь ярко-красной крови в стуле	То-же
IIА (определенный НЭК, легкая форма, обратимая стадия)	То-же + незначительный метаболический ацидоз и склонность к тромбоцитопении	То-же + парез кишечника, болезненность при пальпации живота	Расширение петель кишечника, множественные уровни жидкости, пневматоз кишечной стенки
IIБ (определенный НЭК, среднетяжелая форма, необратимая стадия)	То-же + метаболический ацидоз и тромбоцитопения	То-же + выраженное вздутие и напряжение живота, с (или без) отеком передней брюшной стенки	То-же с (или без) газом в v.porta, с (или без) асцитом
IIIА (прогрессирующий НЭК, тяжелая форма)	То-же + смешанный ацидоз, артериальная гипотензия, брадикардия, повторные апноэ, нейтропения, анурия, коагуляционные нарушения	То-же + симптомы перитонита, гиперемия передней брюшной стенки, кровавый стул, парез кишечника, болезненность при пальпации живота	То-же + всегда газ в v.porta и выраженный асцит
IIIБ (прогрессирующий НЭК, перфорация)	То-же + декомпенсированный ДВС синдром	Разлитой перитонит, резкое вздутие живота, кровавый стул, парез кишечника, резкая болезненность при пальпации живота	То-же + пневмоперитонеум