Декларация совещания экспертов по использованию фторидов в стоматологии (26 января 2011 г., Москва) констатирует, что
• «по заключению экспертов ВОЗ и в связи с наличием строго доказанных фактов об их противокариозной эффективности, считается НЕЭТИЧНЫМ рекомендовать населению зубные пасты без фтора
• медперсонал, прежде всего стоматологического профиля, должен активно популяризировать фторсодержащие зубные пасты и не принимать участия в пропаганде безфтористых зубных паст, если населению доступны фторсодержащие пасты»
Зубные пасты с фторидами показаны для всего населения при дефицитных и оптимальных концентрациях фторидов в питьевой воде. В очагах эндемического флюороза при концентрациях фторидов более 1,5 мг/л не рекомендуется использовать фторсодержащие зубные пасты в дошкольном возрасте из-за опасности проглатывания ее во время чистки зубов. В очагах эндемического флюороза когда концентрация фторида в питьевой воде не превышает 2 мг/л, рекомендуется использование кальций-содержащих паст у детей до 8 лет. При более высоких концентрациях фторидов в воде необходимо воздержаться от использования фторсодержащих паст во всех возрастных группах детей.
Рекомендации по использованию фторсодержащих паст:
ü детские, с содержанием фтора 500 ppm, рекомендуются детям после прорезывания первого временного зуба. Меры предосторожности: количество используемой пасты должно быть в виде мазка и чистить зубы ребенку должна мама.
ü С 2 лет можно использовать маленькую горошину пасты и чистить зубы перед дневным и ночным сном после еды.
ü При высоком риске кариеса у детей раннего возраста (наличие зубного налета, очагов деминерализации, нарушение режима питания, кормление ребенка грудным молоком и/или подслащенными напитками или молочными смесями ночью, игнорирование фторсодержащих зубных паст, низкое социальное положение семьи, пороки развития твердых тканей зубов, расщелинами губы и/или неба) необходимо использовать пасты с содержанием F- 1000 ppm
ü С момента прорезывания первого постоянного моляра необходимо переходить на зубные пасты, содержащие 1450-1500 ppm. Нужно мотивировать родителей к дополнительным посещениям стоматолога во время прорезывания очередной группы зубов для коррекции гигиенических навыков и контроля качества домашней гигиены полости рта и своевременной фторпрофилактики. Особенности чистки зубов, находящихся на стадии прорезывания: щетка с зубной пастой ставится перпендикулярно к альвеолярному отростку и каждый такой зуб тщательно очищается от зубного налета. Количество используемой пасты равняется 1/3 длины головки щетки.
ü При гипосаливации, вызванной приемом фармпрепаратов (цитостатики, седативные, блокаторы кальциевых каналов и др., лучевая терапия), при гиперестезии, связанной с убылью твердых тканей зубов, рецессии
ü В экологически неблагоприятных районах при оптимальных концентрациях фторидов в питьевой воде в дошкольном возрасте необходимо рекомендовать пасты с содержанием фтор-иона не более 500 ppm. Это связано с дополнительной антропогенной нагрузкой на функции жизненно важных органов, которые еще морфологически и функционально незрелы, а выделительная, дезинтоксикационная и иммунная системы работают на пределе физиологических возможностей.
Советы врача должны касаться выбора зубных паст для детей, частоты употребления, методов чистки и ожидаемого эффекта от их применения.
Режим использования
Ø Чистить зубы необходимо чистить 2 раза в день: утром после завтрака или в любое время дня и обязательно после последнего приема прищи. После чистки зубов на ночь повышенная концентрация фторидов, необходимая для реминерализации деминерализованных участков эмали в зубном налете и в ротовой жидкости сохраняется в течение 12 часов, а после утренней чистки — 4.
Ø Продолжительность чистки зубов — 2–3 мин: компоненты зубных паст должны прореагировать c твёрдыми тканями зубов.
Ø Не полоскать рот большим количеством воды во время и после чистки зубов.
Ø Концентрация фторидов гораздо важнее, чем количество выдавливаемой на щётку зубной пасты.
Ø Дошкольники и школьники младшего возраста могут чистить зубы самостоятельно, желательно под контролем взрослых.
Ø Дети, посещающие старшие, подготовительные группы ДОУ должны чистить зубы после обеда перед дневным сном под наблюдением воспитателя. Это способствует формированию полезной привычки.
На уровне коммунальных программ профилактики необходимо рекомендовать только те пасты, эффективность которых доказана в реальных условиях. В нашей стране такие исследования проводились в Новомосковске, где использовались фторсодержащие зубные пасты «Blend-a-med», которые показали высокую эффективность в коммунальных программах профилактики среди детей школьного возраста. Аналогичные исследования проводились в Воронеже с использованием пасты «Colgate». Рекомендуемые пасты, должны быть доступны по цене для всех социальных слоёв населения.
Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми системными и местными методами профилактики.
Профессиональные аппликации фторидов
Фтор-гели Они предназначаются для домашнего и профессионального офисного применения
Фтористые гели, предназначенные для использования в домашних условиях, содержат нейтральный фторид натрия в концентрации от 1000 до 5000 ppm, подкисленный фторид фосфата (5000 ppm), фтористое олово – (1000 ppm). Рекомендуется для дополнительного применения раз в неделю для детей старше 6 лет из семей, хорошо мотивированных к сохранению стоматологического здоровья, при высокой активности кариеса, очаговой деминерализации эмали. Гель применяют перед сном. Накладывают его примерно на 1/3 длины головки зубной щётки, наносят на эмаль, втирая в поверхность зубов в течение 2–3 мин. Не рекомендуется глотать гель и полоскать рот во время процедуры, после нее необходимо слегка прополоскать рот. Процедуру следует проводить под контролем взрослых. Одновременно применять фторидные гели и фторидные полоскания нецелесообразно. При ксеростомии нельзя назначать кислые гели, так как возможно химическое повреждение слизистой рта.
Фторидсодержащие пасты для офисного профессионального применения используют как компонент профессиональной гигиены полости рта. Для этих целей применяют пасты с высоким содержанием фторидов: 4000–20000 ppm. Их назначение— очистка, полировка и насыщение поверхности эмали фторидами. Требует участия персонала (гигиенист или стоматолог), поэтому применяется только на индивидуальном уровне.
растворы фторидов
Растворы фторидов используют для аппликаций и полосканий.
Полоскания рта растворами фторидов
Полоскания рта растворами фторидов применяют более 60 лет для детей в групповых и индивидуальных профилактических программах. Редукция прироста интенсивности кариеса составляет 20-40%, если полоскание применяют ежедневно, еженедельно или хотя бы один раз в две недели. Для полосканий используют нейтральные или подкисленные водные растворы фторида натрия: для ежедневных — 0,05% раствор (230 ppm F), еженедельных или двухнедельных — 0,2% раствор (900 ppm F). Эффективность процедур, проводимых ежедневно, еженедельно или раз в 2 недели практически одинакова. Еженедельную программу полосканий рта рекомендуют как предпочтительную процедуру для детских учреждений. Ежедневная программа используется на индивидуальном уровне в дополнение к рутинной чистке зубов с использованием фторсодержащих зубных паст. Экономически целесообразно использование 0,2% раствора фторидов для еженедельных полосканий. Полоскания рта в дополнение к рутиной гигиене с использованием фторсодержащих паст используют в групповых программах профилактики среди школьников младшего возраста, а также у детей высокого риска кариеса в индивидуальных программах при очаговой деминерализация эмали зубов, ортодонтическом лечении, шинировании зубов при травме, рецессии десны, ксеростомии, включая состояния после лучевой и/или лекарственной терапии с помощью средств, угнетающих функцию слюнных желез (в последних случаях используются растворы с нейтральной pH)
Противопоказания - возраст младше 6 лет, неумение полоскать рот, неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями глотания. При случайном проглатывании раствора фторида ребёнку следует дать выпить 10 мл 10% раствора хлористого кальция, большое количество молока. Медицинское вмешательство и госпитализация ребёнка необходимы, когда умышленно или случайно проглатывается такое количество фтора, которое составляет в пересчете на 1кг массы тела ребёнка 2 мг, т.е. примерно 48 мг для 5-летнего ребёнка с массой тела 24 кг.
Профессиональные аппликации фторидных гелей и пенок более удобны, чем аппликации растворов, имеют те же показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Медицинская эффективность применения фторидных гелей и пенок выражается в 30–40% редукции прироста кариеса зубов. Применяют гели и пены, содержащие фторид олова, аминофторид, фосфорнокислый фторид (APF- гель) с концентрацией фтор-иона 1,23%.
Количество процедур зависит от индивидуальной величины риска и активности кариозного процесса у ребёнка. При высокой активности кариеса, очаговой деминерализации эмали, высоком риске дальнейшего развития кариеса проводят 4–5 аппликаций в течение 1–1,5 мес, повторение — через 3 мес. При средней активности кариеса зубов аппликации проводят 4 раза в год, при низкой — 2
Недавно разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата), которые применяют для профилактики апроксимального кариеса. Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования показали, что действие фтористых клинышков аналогично действию APF-геля на гладкие поверхности зубов.
Оценка эффективности применения профессиональных аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект, и с экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной, особенно для пациентов, которые ежедневно используют дома фторсодержащую зубную пасту. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации — дорогостоящие способы профилактики, по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта. Они могут быть применены в специальных группах детей с высоким риском кариеса, среди детей с ограниченными возможностями здоровья.
Фторлаки
Лаки — клеевые композиции, которые прикрепляются к чистой и сухой поверхности эмали.
Показания: средний и высокий риск развития кариеса, гиперестезия дентина, период прорезывания временных и постоянных зубов, раннее или позднее прорезывание зубов по сравнению со средними сроками, профилактика кариеса, гипосаливация Он более безопасен и предпочтителен у детей младшего возраста по сравнению с пенками и гелями. Эффективность: редукция кариеса составляет от 20% до 70% в зависимости от частоты аппликаций, индивидуального риска и времени, прошедшего с момента прорезывания зуба. Максимальная редукция прироста интенсивности кариеса наблюдается при применении его на стадии прорезывания зуба. Коммунальная программа дорогая, так как требуется обученный персонал (гигиенист, зубной врач, стоматолог). Перед аппликацией фтор-лака необходима чистка зубов и их апроксимальных поверхностей
Рекомендации к применению. Детям с низким риском и низкой активностью кариеса зубов показано проведение процедур 2 раза в году, детям со средним уровнем риска и активности кариеса — раз в 3 мес, детям с высоким риском и высокой активностью кариеса — до 8–10 аппликаций в год (каждые 1–2 мес).
Фторсодержащие пломбировочные материалы
Дополнительным источником фторида могут служить пломбировочные материалы, используемые для герметизации фиссур и реставрации зубов у детей: стеклоиономерные цементы (СИЦ), керметы, компомеры, фторсодержащие композиты и прокладочные материалы. СИЦ содержат наибольшее количество фторида (до 20%), который выделяется в течение 4–6 недель, повышая содержание Fв ротовой жидкости до уровня 0,3–1,3 ррm, т.е. уровня, превышающего в несколько раз минимальную концентрацию, необходимую для реминерализации деминерализованных участков. Они ускоряют созревание эмали зубов в области фиссур, обладают хорошим минерализующим эффектом, предупреждают развитие вторичного кариеса и защищают эмаль соседних зубов от деминерализации. СИЦ способны сорбировать и депонировать фториды, поступающие из зубных паст и других профилактических средств, а затем постепенно выделять их в окружающую среду (батарейный эффект). Выбор материалов для герметизации фиссур и пломбирования зубов у детей осуществляется по индивидуальным показаниям.
Фторсодержащие плёнки и мембраны, фторвыделяющие устройства фиксируются на зубах и поддерживают повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени, до 180 суток. При этом от 70% до 80% деминерализованных участков эмали реминерализуются. Однако проведено недостаточно клинических исследований для широкого внедрения данных методов фторидной профилактики на коммунальном уровне.
Флоссы, зубочистки, обогащённые фторидами (пропитанные 1 или 2% раствором фторида натрия или фтористого олова), рекомендуются для рутинной ежедневной домашней гигиены полости рта детям и подросткам при высоком риске кариеса. Редукция прироста кариеса на апроксимальных поверхностях зубов составляет при регулярном флоссинге в домашних условиях до 70%, при профессиональном флоссинге 4 раза в год — 50%. Применение метода ограничивается низкой приверженностью пациентов и семьи к профилактике и высокой стоимостью профессиональных программ.
Жевательные резинки, содержащие фториды оказались менее эффективными, чем жевательные резинки, содержащие ксилит. Кроме того, трудность дозирования индивидуального употребления повышает риск передозировки фторида.
Добавление фторида к сахару в концентрации от 3 до 5 ppm не снижает уровень кислотообразования в зубном налёте, но способствует реминерализации деминерализованных участков эмали. Метод не прошёл достаточной клинической апробации, имеет невысокую, экспертную степень доказательности
Методика глубокого фторирования разработана немецким профессором Aдольфом Кнаппфостом Для этих целей применяются препараты эмаль-герметизирующий и дентин герметизирующий ликвиды. Редукция прироста интенсивности кариеса зубов при 2-кратной обработке зубов с кратностью 1 раз в течение 6 месяцев составляет 77% через год. Метод работает на фоне регулярной и тщательной гигиены рта с использованием фторсодержащих зубных паст. Клинических исследований, отвечающих требованием доказательной медицины нет.
ПЛАНИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
ВОЗ (1980) рекомендует следующие компоненты любой системы оказания стоматологической помощи в стране:
ü первичная профилактика,
ü систематическая стоматологическая помощь детям,
ü стоматологическая помощь взрослому населению по обращаемости,
ü подготовка персонала в адекватном количестве и качестве, которое может обеспечить функционирование всей службы,
ü материальное и финансовое обеспечение компонентов системы,
ü оценка и мониторинг системы в целом и отдельных ее компонентов
Этапы планирования стоматологического обслуживания населения
- Ситуационный анализ
- Определение измеримых задач стоматологического здоровья и системы стоматологического обслуживания населения по результатам эпидемиологических исследований и ситуационного анализа, имеющихся бюджетных, кадровых ресурсов для адекватного оказания стоматологической помощи населению
- Расчеты потребности в различных видах персонала для оказания стоматологической помощи на всех уровнях
- Создание оценочной программы в измеримых критериях для своевременной коррекции всей системы.
- Адекватное финансирование
Методики эпидемиологических исследований и анализа ситуации описаны в разделах 1 и 2. При планировании измеримых задач профилактики и качественных показателей и тенденций стоматологического здоровья и системы оказания стоматологической помощи необходимо опираться на достоверные данные с учетом достижений доказательной медицины.
В высокоразвитых странах благодаря рациональному научному планированию стоматологической помощи кариес и его осложнения резко снизились. С возрастом возможности первичной профилактики суживаются, поэтому максимальный эффект достигается при преемственности мероприятий профилактики и раннего выявления и лечения стоматологических заболеваний, начиная с антенатального периода и в течение всей жизни. Лечение осложнений кариеса дорогое и мало эффективное на массовом уровне для сохранения здоровья населения. При большом количестве удаленных зубов и высокой потребности в протезировании система оказания стоматологической помощи характеризуется как неудовлетворительная.
Планирование систематической стоматологической помощи детям.
ВОЗ рекомендует раннее лечение кариеса зубов и болезней пародонта у детей на систематической основе. В СССР у детей лечение осуществлялось в виде плановой санации. Эта система предполагала диспансерное наблюдение детей с кратностью санации, соответствующей степени активности кариеса. При дефицитном бюджете охватить всех детей плановой санацией очень трудно, а качество массовой стоматологической помощи оказывается не всегда на высоком уровне
Анализ, проведенный Международной федерацией стоматологов, свидетельствует об эффективной организации стоматологической помощи детям в Дании, где бесплатной лечебно-профилактической помощью охватываются дети от 7 до 15 лет при оптимальном материальном и кадровом обеспечении программы: на 500 детей приходится 1 стоматолог и 1.6 ставки помощников. Основные принципы реализации программы:
- ежегодный осмотр и лечение,
- систематическая профилактика,
- участие учителей и родителей в воспитании здорового образа жизни,
- регулярная чистка зубов в школе, профессиональные аппликации фторидов по показаниям
- ежегодный мониторинг стоматологического здоровья каждого ребенка и анализ тенденций заболеваемости среди детского населения.
ВОЗ, обобщив опыт оказания стоматологической помощи в школах, рекомендует 5 типов организации (ВОЗ, 1980). Главная цель – сосредоточить усилия на первичной профилактике для всех детей и обязательном лечении постоянных зубов в приоритетных по сохранению стоматологического здоровья группах (табл. 2).
Учет и отчетность, качество стоматологической помощи ориентированы на процент детей со здоровыми зубами и леченным кариесом.
Таблица 2.
Стратегия ВОЗ для работы в школах
| Типы | Первичная профилактика | Обязательная помощь | Помощь по обращаемости |
| 1. Минимальный бюджет | Для всех | Лечение постоянных зубов у учащихся 7 классов | Лечение постоянных и удаление временных зубов у всех детей |
| 2. Ограниченный бюджет | Для всех | Лечение постоянных зубов у учащихся 1 и 7 классов, удаление временных зубов | Лечение постоянных и удаление временных зубов у всех детей |
| 3. Достаточный бюджет (Вызов 1 раз в 2 года) | Для всех | Лечение постоянных зубов у учащихся 1, 3, 4, 5 и 7 классов дважды в год, удаление временных зубов | Лечение постоянных и удаление временных зубов у всех детей |
| 4.Достаточный бюджет (вызов 1 раз в год) | Для всех | Лечение постоянных зубов у всех детей 1 раз в год | Удаление временных зубов у всех детей |
| 5.Достаточный бюджет (вызов 2 раза в год) | Для всех | Лечение постоянных зубов 2 раза в год | Удаление временных зубов у всех детей |
Выбор типа профилактического лечения школьников зависит от результатов ситуационного анализа по оказанию стоматологической помощи организованным детям. Критериями выбора типа программ профилактического лечения являются не только возможности бюджета, обеспеченность основным и вспомогательным персоналом, но и сотрудничество с медицинским и педагогическим персоналом школ, родительским комитетом.
При любом выборе типов программ систематической помощи детям главный компонент – профилактика стоматологических заболеваний. Кроме санации полости рта уделяется внимание и заболеваниям пародонта. Дети школьного возраста нуждаются в гигиеническом обучении и удалении зубного камня. Объем необходимой помощи определяется при анализе компонентов CPI. Во время каникул школьников проводится санация полости рта у детей дошкольных образовательных учреждений, уделяя особое внимание первым постоянным молярам с момента их прорезывания.
Имеется положительный опыт по оказанию систематической помощи школьникам в Смоленске, где при консультативной помощи профессора П.А.Леуса внедряется система лечения и профилактики стоматологических заболеваний у школьников по методике ВОЗ и предварительные результаты оцениваются как положительные. В Белорусси оптимальным вариантом санации выбран тип 4 программы систематической помощи школьникам.