Морфология и тинкториальные свойства

Дифтерийная палочка (палочка Клёбса-Лёффлера) представлена тонкими, слегка изогнутыми или прямыми палочками размером 1-12x0,3-0,8 мкм. Часто они утолщены на концах и напомина­ют булаву [от греч. согупе, булава]. Для дифтерийной палочки характерен выраженный поли­морфизм. Наряду с типичными формами, можно обнаружить карликовые, кокковидные, толстые с колбовидным утолщением на концах, гигантские, клиновидные, нитевидные, ветвящиеся и другие формы. На поверхности бактерий имеются фимбрии, облегчающие адгезию к эпителию слизистой оболочки. У С. diphtheriae выделяют три биовара — gravis, mitis и intermedius. • Бактерии биовара gravis — короткие неправильной формы, с небольшим количеством мета-хроматических гранул.

• Биовар mitis образуют длинные изогнутые полиморфные палочки, содержащие много во-лютиновых зёрен (тельца Бабеша-Эрнста).

• Бактерии биовара intermedius наиболее крупные, с бочковидными очертаниями; для них харак­терны поперечные перегородки, разделяющие клетку на несколько сегментов. В настоящее время биовар intermedius относят в группу gmvis. С. diphtheriae хорошо окрашивается основ­ными анилиновыми красителями, грамположи-тельна (окрашивание не всегда равномерно). Для окраски мазков обычно применяют щелоч­ной метиленовый синий по Лёффлеру либо окрашивают их по Найссеру. Бактерии способ­ны образовывать L- и фильтрующиеся формы. В мазках С. diphtheriae располагаются в виде «растопыренных пальцев», «иероглифов», «пар­кета», латинских букв V, Y, L и т.д. (рис. 14-1).

Культуральные свойства.Дифтерийная палочка хорошо растёт при 36-37 °С; оптимум рН 7,4-8,0. Питательные среды должны содержать аминокислоты, витамины, ионы металлов (Са²⁺, Mg²⁺, Fe²⁺ и др.), играющие роль ростовых факторов. На сывороточных средах (например, среде Лёффлера) дают рост уже через 10-12 ч; за это время контаминирующая микрофлора обычно не успевает развиться. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом, так как возбудитель резистентен к высоким концентрациям теллурита калия или натрия, ингибиру-ющим рост сопутствующей микрофлоры. На таких средах возбудитель образует серовато-чёр­ные колонии в результате восстановления теллурита до металлического теллура, аккумулирую­щегося внутри бактерий (рис. 8, см. цветную вклейку). В жидких средах образуют помутнение и осадок; их образование и характер варьируют у различных биоваров.

Биохимическая активность.С. diphtheriae сбраживает с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, галактозу, декстрин; не разлагает сахарозу, лактозу, маннит. Способность разлагать крах­мал и гликоген варьирует у различных штаммов, что используют для внутривидовой дифференци-ровки. Дифтерийная палочка не гидролизует мочевину и не образует индол. Отсутствие способно­сти ферментировать сахарозу и разлагать мочевину — дифференцирующий признак, оттчаю-щий дифтерийную палочку от других коринебактерий. Другой дифференцирующий признак — способность разлагать цистин. С. diphtheriae продуцирует каталазу, гиалуронидазу, нейраминида-зу, ДНКазу, уреазу и др. Цистиназная активность — дифференцирующий признак С. diphtheriae. Дифтерийная палочка лизирует эритроциты морской свинки и кролика. Биовары возбудителя дифте­рии существенно различаются по культуральным (табл. 14-1)и биохимическим свойствам. Среди дифференциально-диагностических биохимических тестов наиболее часто учитывают различия в способности разлагать углеводы и мочевину (рис. 14-2).

Бактериоцины.Дифтерийная палочка образует бактериоцины (корицйны), обладающие узким спектром действия. Гены, кодирующие синтез бактериоцинов, передаются плазмидами. Бактериоцины образуют как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Токсинообразование

С. diphtheriae продуцирует мощный экзотоксин — основной фактор патогенности. Нетокси­генные штаммы не вызывают развитие заболевания. В чистом виде токсин впервые получили Э. Ру и А. Иерсён (1888), что явилось решающим моментом для установления этиологической роли микроорганизма. Токсин проявляет все свойства экзотоксина (термолабильный, высоко­токсичный, иммуногенный белок, нейтрализуемый антитоксической сывороткой). Нативный токсин — полипептид с М_г около 72 000; его образуют фрагменты А (проявляет ферментатив­ную активность) и В (взаимодействует с клеточными рецепторами, облегчая проникновение фрагмента А). Клетки всех чувствительных организмов способны рецептировать В-фрагмент и поглощать молекулу посредством эндоцитоза. В кислой среде эндосом (фаголизосом) дисуль-фидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются, фрагмент В взаимодействует с мембраной эндосомы, облегчая проникновение фрагмента А в цитоплазму. Последний устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле. Механизм цитотоксического действия свя­зан с модификацией белков через АТФ-рибозилирование. Подобным свойством обладают мно­гие токсины, но лишь дифтерийный токсин и токсин A Pseudomonas aeruginosa имеют специ­фичную мишень — фактор элонгации 2 — трансферазу, ответственную за наращивание (элон­гацию) полипептидной цепи на рибосоме.

Дифтерийный токсинкатализирует перенос АТФ-рибозы от цитоплазматического никотин-амиддинуклеотида (НАД) к фактору элонгации 2, приводя к АТФ-рибозилированию гистиди-новых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи (то есть любого белкового синтеза). Немодифицированный фактор элонгации 2 образует комплекс с ГТФ и тРНК, связывающийся с мРНК в эукариотических клетках, после чего возможно встраивание аминокислот в синтезируемую белковую молекулу. Токсин ингибиру-ет белковый синтез, в том числе и в миокарде, приводя к структурным и функциональным нарушениям, способным вызвать смерть больного. Результат действия токсина на нервную ткань — демиелинизация нервных волокон, часто приводящая к параличам и парезам. Способность к токсинообразованиюпроявляют лишь лизогенные штаммы Corynebacterium diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tax, кодирующий структу­ру токсина. Образование последнего наиболее выражено при вступлении бактериальной по­пуляции в стадию отмирания. Переход умеренного фага в литическую форму мало влияет на синтез токсина.

Активность токсина.1 ЕД Dim дифтерийного токсина равна наименьшей концентрации, уби­вающей морскую свинку массой 250 г на 4-5-е сутки (около 0,25-0,1 мкл). Для получения анатоксина (ослабленного нагреванием при 40 °С дифтерийного токсина) используют штамм PW-8 либо его варианты — «Массачусетс», «Торонто» и др. Антигенная структура.У С. diphtheriae выделяют О- и К-Аг. Липидные и полисахаридные термолабильные фракции 0-Аг коринебактерий преимущественно представлены межвидовы­ми Аг. Поверхностные термолабильные К-Аг (нуклеопротеиды, белки) обеспечивают видовую специфичность и проявляют выраженную иммуногенность. С помощью анти-К-сывороток диф­терийные бактерии разделяют на серологические варианты (около 58). Биовар mitis включает 40 сероваров, gravis— 14, intermedius— 4. В отечественной практике используют диагности­ческие агглютинирующие, неадсорбированные сыворотки; в том числе полигрупповые и к серо-варам для РА на стекле и в пробирках.

Патогенез поражений.Входные ворота для возбудителя — слизистые оболочки носо­глотки, иногда глаз, половых органов (у женщин), повреждённые кожные покровы. Дифтерий­ная палочка колонизирует ткани в месте внедрения, вызывая развитие местного фибринозного воспаления. При этом тип воспаления зависит от строения слизистых оболочек. Например, в однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспале­ние, на многослойном плоском эпителии образуется жёлто-серая фибринозная плёнка, плотно спаянная с прилежащими тканями. Подобный тип поражений известен как дифтеритическое воспаление. Разрастание плёнок и переход процесса на воздухоносные пути могут вызвать асфиксию. Системные проявления обусловлены действием токсина, поражающего нервную си­стему (преимущественно периферические симпатические узлы), сердце и сосуды, надпочечники и почки. Ферменты С. diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечива­ют проникновение возбудителя в различные ткани, включая кровоток. Однако (в отличие от токсинемии) бактериемия клинически не проявляется.

Клинические проявления.Продолжительность инкубационного периода заболевания 2-12 сут. В клинической картине дифтерии выделяют сменяющие друг друга период манифестных проявлений фибринозного процесса и ранних токсических осложнений (первые 5-10 сут), пе­риод поздних токсических осложнений (не обязательный, с 10-12 сут до 6 нед), период рекон-валесценции (2-3 мес после исчезновения проявлений). В зависимости от локализации процес­са выделяют поражения ротоглотки (наиболее часто), дыхательных путей, носа и редкой лока­лизации (глаза, наружные половые органы, кожа, раневые поверхности). Принципы микробиологической диагностики

С целью раннего выявления заболевания и определения носителей необходимы выделение и идентификация возбудителя, а также определение его способности к токсинообразованию. Материалом для исследования служат дифтеритические плёнки, слизь из носоглотки или отделяемое из подозрительных поражений кожных покровов. Забор материала проводят двумя стериль­ными тампонами: один используют для посева, с другого делают мазки и окрашивают их по Граму и Найссеру. Взятый материал следует доставлять в лабораторию не позднее чем через 3 ч. Бактериоскопия.Окраска по Граму не является специфичной, так как бактерии сравнитель­но плохо воспринимают красители, но позволяет косвенно идентифицировать непатогенные коринебактерии, располагающиеся в виде палисада (параллельно) или в виде китайских иерог­лифов. Окраска по Найссеру позволяет выявить характерные зёрна Бабёша-Эрнста и отли­чить дифтерийную палочку от ложнодифтерийной палочки С. pseudodiphtheriticum (С. hof-mannii), часто обитающей в носоглотке.

Культивирование.Бактерии выделяют посевом на элективные среды с теллуритом (напри­мер, Клауберга II или Маклёода), ложнодифтерийная палочка (палочка Хофманна) теллур не восстанавливает (см. рис. 8 на вклейке). Для выделения чистой культуры часть подозри­тельной колонии засевают на скошенный агар (или среду Ру), вторую часть — на твёрдую питательную среду для определения токсигенности и (не обжигая петли) проводят определе­ние цистиназной активности (проба Пизу).При положительном результате наблюдают образование коричневого облачка вокруг линии укола. Чистую культуру идентифицируют на средах Хйсса, пользуясь укороченным «пёстрым» рядом (глюкоза, мальтоза, сахароза, моче­вина), что позволяет отличить С. diphtheriae от непатогенных коринебактерии (рис. 14-3).Для идентификации биоваров используют «длинный» ряд углеводов, включающий крахмал и глико­ген. Для полной идентификации можно исследовать способность бактерий расти в анаэробных условиях посевом уколом в столбик 0,5% сахарного агара (растёт только С. diphtheriae). Определение токсигенности

Определение in vivo. Проводят подкожным или внутрикожным заражением 0,5-1,0 мл бак­териальной культуры морских свинок массой 250 г. За 24 ч до заражения одно животное иммунизируют дифтерийным антитоксином. При положительном результате неиммунизи­рованные животные погибают в течение 3-5 сут.

Определение in vitro. Способность к образованию токсина можно определять заражением куриных эмбрионов или культур клеток с регистрацией последующего цитопатического эффекта. Можно использовать твердофазный ИФА с использованием антитоксинов, мечен­ных пероксидазой. Также предложены ПЦР и ДНК-зонды для обнаружения гена tax в бак­териальной хромосоме. Однако наибольшее распространение получил тест иммунодиф-фузии Илека.На среду с пониженным содержанием Fe²⁺ (для более интенсивного токсинообразования) проводят посев исследуемого изолята и эталонных токсигенного и нетокси-генного штаммов параллельными штрихами. На выросшие колонии накладывают полоску фильтровальной бумаги, пропитанной дифтерийным антитоксином. Образующийся токсин и антитоксин диффундируют в агар и в месте встречи образуют линии преципитации, так назы­ваемые «усы» или «стрелы» (рис. 14-4). На практике используют модификацию метода. По­лоску бумаги, пропитанную антитоксином (500 ME в 1 мл), наносят на чашку, а исследуемые культуры засевают бляшками по обе стороны бумажной полоски. Контролем служит заведо­мо токсигенная культура, также посеянная «бляшкой». В результате встречной диффузии токсина и антитоксина в месте их контакта выпадает линия преципитации, сливающаяся с

линией преципитации токсигенного штамма (рис. 14-5). Фаготипирование.Для дифференциальной диагностики воз­будителей используют набор из 9 коринефагов. С его помощью можно типировать большинство токсигенных и нетоксигенных штаммов биовара gravis.

Лечение.Поскольку патогенез поражений обусловлен дей­ствием токсина, то основу специфической терапии составляет противодифтерийная лошадиная сыворотка (антитоксин), со­держащая не менее 2000 международных антитоксических еди­ниц активности (ME) в 1 мл. Антитоксин вводят внутримышеч­но или внутривенно в дозах, соответствующих тяжести заболе­вания (от 20000 до 100 000 ЕД). Открытие Э. Берингом и Ш. Китаза'то антитоксических свойств сыворотки иммунных животных явилось одним из важных этапов развития микробио­логии, а практическая медицина получила возможность проти­востоять этой высоколетальной инфекции. Параллельно назна­чают эффективные антимикробные препараты (аминогликозиды. цефалоспорины), а также проводят симптоматическую те­рапию. Выписку больных проводят только после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

Профилактика

Первоначально развитие заболевания предупреждали введе­нием инактивированного антисывороткой дифтерийного токси­на. В настоящее время основу профилактики дифтерии состав­ляют плановая или постэкспозиционная вакцинация. Для им­мунопрофилактики применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Г. Рамбном. Препарат — токсин, лишённый ядо­витых свойств обработкой 0,4% раствором формалина и вы­держкой в термостате при температуре 40 °С в течение 30 сут, но сохранивший иммуногенность. Очищенный и концентриро­ванный препарат входит в состав комбинированных вакцин — АКДС, АДС, АДС-М.

• Наличие и содержание AT к дифтерийному токсину опреде­ляют в РПГА и РИГА.

• Постинфекционный иммунитет нестойкий, поэтому реконвалесценты подлежат вакцинации в общем порядке.

• При выявлении заболевания в детских коллективах контактировавших с заболевшими детьми лиц, следует обследовать бактериологически и изолировать от коллектива на 7 сут.

Дифтероиды

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителями дифтерии сходна большая группа бактерий рода Corynebacterium, обозначаемых как коринеформные бактерии,или дифтероиды.Они широко распространены в окружающей среде — в воздухе, почве, пыли, воде, а также в некоторых пищевых продуктах (например, молоке). Нередко их выделяют от клиничес­ки здоровых лиц, а также при различных заболеваниях (часто их роль остаётся неясной). От человека их наиболее часто выделяют со слизистой оболочки носоглотки (где они доминируют наравне со стафилококками), с эпителия влагалища (особенно у детей), а также из различных ран. Большинство видов представлено организмами-комменсалами, например С. pseudodiphtheriticum (палочка Хофманна)и С. xerosis, но также имеются виды, вызывающие спорадические пораже­ния человека (С. ulcerans, C.jeikeium, С. urealyticum, С. minutissimum и др.).

15) В состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae отдела Firmicutes включены неподвижные аэробные грамположитель-ные палочковидные бактерии.Иногда они образуют нитевид­ные структуры, напоминающие мицелий грибов. Это и послужило основанием для их названия [греч. mykes, гриб и лат. bacterium, бактерия]. Для бактерий характерно высокое содержание липи-дов, фосфатидов и веское в клеточных стенках (до 60%), что определяет их щёлоче-, спирта- и кислотоустойчивость (признак особенно выражен у паразитических видов микобактерий). Поэтому бактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окрашивания. Для окраски применяют интенсивные мето­ды, обычно Цйля-Нйльсена. Растут медленноили очень мед­ленно;сапрофитические виды растут несколько быстрее. Некото­рые виды образуют каротиноидные недиффундирующие в среду пигменты. Микобактерий широко распространены в окружающей среде и вызывают поражения, известные как микобактерибзы.Заболевания регистрируют у различных холоднокровных и тепло­кровных животных; наиболее характерны поражения кожи, лёгких и лимфатических узлов.

Классификация.При классификации микобактерий учитыва­ют патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацйн).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофи­тические микобактерий. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызы­вающие поражения у человека, известны как атипичные мико­бактерий(табл. 22-1).

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и бо­лее дней) и не растущие на искусственных средах (M. leprae) виды.

• По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды.

ПАТОГЕННЫЕ МИКОБАКТЕРИЙ

Возбудитель туберкулёза человека (M. tuberculosfy

Туберкулёз — хроническая инфекция, проявляющаяся пораже­ниями органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых орга­нов и др. Заболевание под названием чахотки известно с глубокой древности. Лёгочная форма туберкулёза описана античными авторами (Аретёй Каппадокййс-кий, Гиппократ). Рост городов, скученность населения и низкий санитарный уровень жизни привели к тому, что в XVIII-XIX вв. туберкулёз поражал различные слои населения: достаточ­но вспомнить Моцарта, Шопена, Некрасова, Чехова. «Чахоточный вид» даже вошёл в моду, и дамы затягивались в корсеты, пили уксус «для томной бледности» и закапывали белладонну в глаза «для лихорадочного блеска». Инфекционную природу заболевания доказал Вильмён (1865). Важнейшим этапом в изучении и совершенствовании мер борьбы с туберкулёзом стало откры­тие Кохом М. tuberculosis (1882).

Эпидемиология.Резервуар возбудителя — больной человек; основной путь заражения — аэрогенный, реже через кожу и слизистые оболочки. Проникновение возбудителя не всегда вызывает развитие заболевания; огромную роль играют неблагоприятные условия жизни и тру­довой деятельности. Наблюдаемый в настоящее время в России рост заболеваемости связан со снижением уровня жизни населения. Существенное значение имеют «старение» населения и увеличение числа лиц с нарушениями резистентности организма к инфекциям. Особую роль в передаче возбудителя играет скученность населения; особенно в лагерях беженцев, следствен­ных изоляторах, тюрьмах и т.д. С другой стороны, усиливается активность возбудителя, обус­ловленная вытеснением естественных конкурентов в результате применения антимикробных средств. В благополучных странах заболеваемость в 1985-1992 гг. возросла на 20% и ежегодно в мире регистрируют 8-10 млн случаев первичного инфицирования. Высокое содержание ли-пидов и восков в клеточной стенке обеспечивает устойчивость возбудителя к различным воздействиям. В молоке он погибает при температуре 60 °С через 15-20 мин; при аналогич­ной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении погибает через 5 мин. Пря­мой солнечный свет убивает возбудителя через 45-55 мин, рассеянный свет — через 8-10 сут. М. tuberculosis хорошо сохраняется при высушивании (до нескольких недель). Обыч­ные химические дезинфектанты малоэффективны; 5% раствор фенола убивает М. tuberculosis лишь через 5-6 ч. Возбудитель способен быстро вырабатывать устойчивость ко многим анти­бактериальным средствам.

Морфология и тинкториальные свойства.М. tuberculosis (палочка Коха) — тонкая, пря­мая или слегка изогнутая палочка, размером 1-10x0,2-0,6 мкм, со слегка закруглёнными конца­ми (рис. 22-1). В молодых культурах палочки более длинные, а в старых склонны к ветвлению. Бактерии способны образовывать L-формы, сохраняющие способность к инфицированию, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль которых остаётся плохо изученной. Капсул не имеют, но образуют микрокапсулу. Методом Цйля-Нильсена окрашиваются в ярко-красный цвет. Содержат кислотонеустойчивые гранулы (зёрна Муха), располагающиеся в цитоплазме.

Культуральные свойства.Туберкулёзные палочки могут расти как в аэробных, так и фа­культативно анаэробных условиях. Повышенное содержание СО (5-10%) способствует более быстрому росту. Оптимальная температура 37-38 °С; рН 7,0-7,2. Нуждаются в присутствии белков, глицерина, факторов роста (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.), ионов (Mg²⁺, K⁺, Na⁺, Fe²⁺) и др. Для выращивания наиболее часто применяются глицериновые, карто­фельные с жёлчью, яичные, полусинтетические и синтетические среды. Наиболее оптимальна среда Лёвенштайна-Йёнсена. На средах туберкулёзные палочки обычно образуют R-колонии; под влиянием антибактериальных препаратов бактерии могут диссоциировать с образованием мяг­ких и влажных S-колоний. В жидких средах образуют сухую морщинистую плёнку (на 7-10-е сут­ки), поднимающуюся на края пробирки; среда остаётся прозрачной. В жидких средах выявляют корд-фактор — важный дифференцишьный признак вирулентности. Наличие корд-фактора обус­ловливает сближение бактериальных клеток в микроколониях и их рост в виде серпантинообразных кос. На плотных средах рост отмечают на 14-40-е сутки в виде сухого морщинистого налёта желто­вато-кремового цвета. Зрелые колонии напоминают цветную капусту, крошковатые, плохо смачива­ются водой и имеют приятный запах (рис. 32,см. цветную вклейку). Культуры плохо снимаются со среды, а при прокаливании трещат. Отличительная особенность М. tuberculosis — способность к синтезу значительного количества никотиновой кислоты (ниацина); ниациновый тест — важ­ный метод дифференцировки микобактерий (рис. 33,см. цветную вклейку).

Патогенез поражений и клинические проявления.Ингалированные микобактерий поглощаются альвеолярными макрофагами, транспортирующими их в регионарные лимфатичес­кие узлы. Фагоцитарные реакции носят незавершённый характер, поскольку корд-фактор возбу­дителя повреждает мембраны митохондрий и ингибирует фагосомо-лизосомальное слияние; воз­будитель переживает в цитоплазме макрофагов. Кроме того, корд-фактор тормозит миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов, что определяет слабую выраженность воспалительного ответа. По ходу регионарных лимфатических путей формируется первичный туберкулёзный комплекс с развитием гранулём в виде бугорков [отсюда название «бугорчатка», или «туберкулёз»(лат. tuberculum, бугорок)].

• Образование гранулём не имеет характерных особенностей и представляет собой реакцию ГЗТ. В центре каждого бугорка имеется участок творожистого некроза (казеоза), в котором располагаются палочки Коха. Центр некротического очага окружён эпителиоидными и гигант­скими (многоядерными) клетками Пирогбва-Лангханса, а по периметру — лимфоцитами (в том числе плазматическими клетками) и мононуклеарными фагоцитами. Наиболее часто фор­мирование первичного комплекса наблюдают в лёгких (очаг Гона).В гранулёмах размноже­ние возбудителя обычно замедляется или прекращается. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом парен­химы. Для первичного туберкулёза характерна сенсибилизация тканей метаболитами мико­бактерий. При заживлении первичного очага повышенная чувствительность исчезает, но на­растает выраженность иммунных реакций. В этих условиях возможно диссеминирование воз­будителя из первичных очагов (особенно лимфатических узлов) и формирование очагов-отсевов (послепервичные очаги реинфицирования).Обычно они локализуются в лёгких, поч ках, половых органах и костях.

• При ослаблении иммунитета очаги активизируются и развивается вторичный процесс. Реакти­вация наиболее часто наблюдается у лиц, достигших 55-60-летнего возраста. Провоцируется стрессами, нарушениями питания и общим ослаблением организма. Определённый вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у пациентов. В лёгких, бронхах и мелких лёгочных сосудах образу­ются полости, из которых активно отхаркиваются некротические творожистые массы, содер­жащие возбудитель. Клинически реактивный туберкулёз проявляется кашлем, часто с крово­харканьем; снижением массы тела, обильным ночным потоотделением, хроническим субфеб­рилитетом.

• Реже, у ослабленных лиц и пациентов с иммунодефицитами, наблюдают диссеминирован-ный туберкулёзс образованием гранулём в различных органах. Состояние обычно развива­ется после прорыва содержимого гранулёмы в кровоток. Проявления аналогичны таковым при вторичном туберкулёзе, но к ним часто присоединяются поражения мозга и его оболочек. Прогноз неблагоприятный.

• Многообразие форм туберкулёзного процесса обусловило сложность его классификации. В настоящее время клиническая классификация выделяет три основные формы: Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Туберкулёз органов дыхания,включая первичный туберкулёзный комплекс, поражения внутригрудных лимфатических узлов, плевры, верхних дыхательных путей; очаговый, ин-фильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулёз лёгких, туберкулёму и др.

Туберкулёз других органов и систем,включая поражения мозговых оболочек, глаз, сус­тавов и костей, кишечника и брюшины; кожи и подкожной клетчатки; органов мочеполовой системы и др.

Принципы микробиологической диагностики.Для диагностики туберкулёза применя­ют бактериоскопические, бактериологические, биологические, серологические и аллергологи-ческие методы, входящие в обязательный диагностический минимум. Материалом для исследо­ваний служат мокрота, отделяемое свищей, моча, СМЖ, испражнения. Микроскопия патологического материала.В мазках, окрашенных по Цйлю-Нйльсену, обнаруживают кислотоустойчивые палочки. Нередко материал содержит мало бактерий и для повышения вероятности их обнаружения используют методы обогащения: центрифугирова­ние и флотацию. В первом случае исследуемый материал обрабатывают смесью растворов NaCl и NaOH, центрифугируют и микроскопируют осадок. Второй метод включает обработку материала смесью NaOH, дистиллированной воды и ксилола (или бензола). Образец энергич­но встряхивают; образующаяся пена всплывает и захватывает микобактерии. Пену отсасыва­ют и готовят мазки. Наиболее результативна люминесцентная микроскопия.Материал обрабатывают аурамин-родамином и бактерии окрашиваются в бело-жёлтый цвет. Для выяв­ления L-форм применяют AT, меченные флюорохромами.

Выделение возбудителя.Достоинство метода — возможность получения чистой культуры, позволяющая её идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить чувстви­тельность к ЛС. Материал засевают, тщательно втирая, на твёрдые питательные среды. Для повышения эффективности выделения и уничтожения контаминирующей микрофлоры приме­няют методы обогащения или обрабатывают материал 6-12% серной кислотой. Основной недостаток бактериологического метода — длительность получения результата (от 2 до 12 нед). В связи с этим разработаны ускоренные микрометоды выделения. Один из распространённых методов, метод Прайса, заключается в следующем. Материал помещают на предметное стек­ло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в пита­тельную среду, дополненную цитратной лизированной кровью. Стекло вынимают через 3-4 сут и окрашивают по Цйлю-Нйльсену. При микроскопии обнаруживают микроколонии ми­кобактерии. Вирулентные бактерии образуют змеевидные (рис. 22-2), а невирулентные — аморфные микроколонии. Культуры L-форм выделяют посевом в столбик полужидкой среды и инкубируют при 37 °С 1-2мес. Рост проявляется в виде облачка помутнения с мелкими вкраплениями. Вирулентность выделенной культуры определяют заражением лабораторных животных и по наличию корд-фактора. Последний легко идентифицируют по способности микобактерии связывать нейтральный красный и нильский голубой и удерживать их после добавления щелочи. Вирулентные штаммы удерживают красители, авирулентные — нет. Биологическая проба.Представляет «золотой стандарт» в диагностике туберкулёза. Морс­ким свинкам подкожно или внутрибрюшинно вводят 1 мл исследуемого материала (например, мокрота, отделяемое свищей и т.д.). Через 1-2мес развивается генерализованная инфекция с летальным исходом. Заболевание можно рас­познать раньше — постановкой проб с тубер­кулином (через 3-4 нед) и пункцией лимфати­ческих узлов (лимфадениты обнаруживают уже на 5-10-е сутки после инфицирования). Для вы­деления L-форм проводят множественные пас­сажи на морских свинках. Серологические исследования.Для выяв­ления Аг микобактерий и AT к ним применя­ются РСК, РА, РПГА, агрегатагглютинации и др. Но они либо не обладают необходимой специфичностью, либо требуют дифференци­альной диагностики при получении ложнопо-ложительных реакций с Аг и AT к другим ми-кобактериям.

Кожные пробы с туберкулином.Позво­ляют проводить обследования населения. Включают внутрикожное введение 5 ЕД PPD [от англ, purified protein derivate] — белкового экстракта культуры М. tuberculosis (реак­ция Манту).При положительном результате через 48 ч в месте введения формируется папула диаметром 10мм с гиперемированными краями. Положительная реакция указывает на контакт лица с Аг М. tuberculosis или других бактерий, дающих перекрёстную реакцию. Положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса. Если папулы имеют меньшие размеры (5-10 мм), то результат считают сомнительным и пробу повторяют с введением 10 ЕД PPD. Если размеры папулы ещё меньше, то реакцию считают отрицательной. Следует помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указы­вает на отсутствие туберкулёзного процесса — у больных с иммунодефицитами реакция обычно также отрицательна.

Лечение.Противотуберкулёзные ЛС разделяют на препараты первого ряда и альтернатив­ные средства. Первая группа включает изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, ри-фампицйн. Комбинация из двух препаратов обычно позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства — канамицин, циклосерин, ПАСК, этионамид, виоми-цин, капреомицин и тиоацетазон.

Профилактика.Включает соблюдение элементарных правил гигиены, а также проведение специализированных мероприятий по диспансеризации больных лиц и широкомасштабному профилактическому обследованию населения. При положительной кожной пробе и отсутствии признаков активного процесса назначают изониазид курсом до года. Для специфической имму­нопрофилактики применяют аттенуированный штамм М. bovis\ так называемые бациллы Каль-мётта-Герёна (БЦЖ). Иммунизацию проводят внутрикожным введением 0,1 мл вакцины всем новорождённым. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции и др.). Ревак­цинацию проводят в возрасте 7, 12, 17, 22 и 27-30 лет лицам с отрицательной реакцией Манту.

(8) ИЕРСИНИИ

Бактерии названы в честь французского бактериолога А. Иерсена, выделившего чистую куль­туру возбудителя чумы. Род Yersinia включает подвижные и неподвижные споронеобра-зующие палочки(иногда коккобациллы) размером 1-3x0,5-0,8 мкм. Окрашиваютсяони биполярно,что может служить дифференциальным признаком при выявлении Y. pestis. Иерси-нии неподвижны при 37°С, но подвижны при температуре ниже 30°С (подвижные виды — перитрихи). Дифференцирую­щий признак возбудителя чумы — отсутствие подвижности и наличие капсулы, остальные виды образуют лишь капсуль-ное вещество. Иерсинии хемоорганотрофы, оксидаза-от-рицательны и каталаза положительныШироко распрос­транены в природе; некоторые из них — паразиты различных животных (особенно грызунов и птиц) и человека; их также выделяют из почвы, воды и пищевых продуктов. Для всех иер-синий первичные (основные) хозяева — животные, тогда как человек — вторичный (случайный) хозяин. У человека Y. pestis вызывает чуму, Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica — гаст­роэнтериты, брыжеечный лимфаденит, хроническую диарею и тяжёлые септицемии.

Возбудитель чумы (К pestis)

Чума — инфекционное заболевание, характеризующееся сильнейшей интоксикацией, лихо­радкой, поражением лимфатических узлов с образованием бубонов, развитием септицемии и пневмонии. Чуму относят к группе карантинных (особо опасных) инфекций.

Эпидемии чумы известны с III века до н.э., иногда они приобретали характер пандемий. Пер­вая достоверная пандемия 527-565 гг. («юстинианова чума»), начавшаяся в Египте и Эфиопии, привела к огромным потерям среди населения Восточной Рим­ской империи. Самой опустошительной была вторая пандемия чумы в XIV-XV веках, вошедшая в историю под названием «ве­ликой» или «чёрной» смерти и унёсшая около 60 млн жизней. Только в Европе погибло более 25 млн человек. По свидетель­ству Н.М. Карамзина, целиком вымерло население городов Глу-хов и Белозёрск, а в Смоленске уцелело лишь 5 человек. Тре­тья пандемия началась в Гонконге в 1894 г. и за 20 лет унесла жизни 10 млн человек. В самом её начале были сделаны важ­ные открытия (выделен возбудитель, доказана роль крыс в эпи­демиологии чумы), что позволило организовать профилактику на научной основе.

Возбудитель чумы обнаружили Г.Н. Минх (1878) и незави­симо А. Иерсён и Ш. Китазато (1894). Большой вклад в изуче­ние эпидемиологии чумы внесли исследования Д.С. Самойлб-вича (первые в Европе), В.И. Исаева и Н.Н. Клоднйцкого, а также И.И. Мечникова, руководившего работой противочумных отря­дов в Астраханской губернии (1911). В 40-х годах в Северной Африке была отмечена последняя эпидемическая вспышка; тем не менее с 1958 по 1979г. в мире зарегистрировано 47000 случаев чумы. Последнюю вспышку чумы отметили в Индии (вторая половина 90-х годов).

Эпидемиология

Чума — антропозооноз, поражающий грызунов (основной природный резервуар) и проявляющийся спорадическими вспыш­ками или эпидемиями (эпизоотиями). Человеку передаётся че­рез блох, а также контактным, алиментарным и аспирацион-ным путями; опасны вторично загрязнённые объекты и трупы. Эпизоотии.В эпидемиологическом отношении первое мес­то занимают крысы(как самые распространённые и многочис­ленные грызуны), основную роль играют три вида — серая крыса-пасюк (Rattus norvegicus), чёрная крыса (R. rattus) и египет­ская крыса (R. alexandrinus). Чумные эпизоотии среди крыс обычно предшествуют заболеваниям людей. В степных регионах (где крыс мало) ведущую роль играют суслики, сурки и песчанки; общий список диких грызунов включает около 240 ви­дов и подвидов, не считая синантропных крыс и мышей.

Передача человеку.В передаче чумы человеку ведущую роль играют взрослые особи крысиных блох(Xenopsylla cheopsis), пожизненно сохраняющие возбудитель (общий список видов и форм блох, из которых выделяют возбудитель, насчитывает около 100 видов). Человек заражается не столько при укусе блохи, сколько после втирания в кожу её фекалий или масс, срыгиваемых блохой. Бактерии, размножающиеся в кишечнике блохи, выделяют коагулазу, образующую «пробку» в глотке у блохи (чумной блок),препятствующую поступлению крови в её организм. Попытки голодного насекомого к сосанию крови сопровождаются срыгиванием заражённых масс на поверхность кожи в месте укуса. В жилищах человека блохи также могут переносить заболевание от человека к человеку.

Природные очаги чумыпрочно связаны с ландшафтно-климатическими условиями, всем им свойственна определённая засушливость климата, приводящая к развитию биоценозов, ха­рактерных для пустынь, полупустынь, степей, саванн и высокогорных лугов. В РФ основные переносчики — суслики, песчанки и сурки (тарбаганы). В соответствии с этим на территории РФ выделяют следующие очаги.

• 5 очагов сусликового типа (Северо-Западный Прикаспий, Междуречье Терека и Сунжи, При-эльбруссье, Междуречье Волги и Урала, Зауралье).

• 5 очагов сусликового и сурчиного типа (Забайкальский, Горно-Алтайский, Тувинский, Тянь-Шаньский и Памиро-Алтайский).

• Волго-Уральский песчаночный очаг.

Устойчивость возбудителя.В мокроте воз­будитель чумы может сохраняться до Юсут, на одежде и белье — несколько недель, в трупах при низкой температуре окружающей среды — неопре­делённо долгое время. Возбудитель быстро поги­бает под воздействием солнца, высыхания и высо­ких температур, при 60 °С погибает за 1 ч, при кипячении — за несколько минут. Бактерии чув­ствительны к действию дезинфектантов.