Краткие сведения номенклатуре, морфологии и функции клеток крови.
ЛЕКЦИЯ 2
Клинические исследования
ГЕМАТОЛОГИЯ
ПЛАН
Понятие о гемопоэзе. Схема кроветворения.
Кроветворение (гемопоэз) – многостадийный процесс дифференцировки клеточных элементов, в результате которого образуются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
Образование и дифференцировка этих клеток осуществляется в кроветворных органах: костном мозге, тимусе, селезенке и лимфатических узлах, представляющих единую кроветворную систему.
В результате дробления оплодотворенной яйцеклетки образуется бластоциста, бластула и гаструла. Внутренняя клеточная масса бластоцисты содержит 30-150 эмбриональных стволовых клеток (ЭСК). Эти клетки способны давать начало всем без исключения клеткам и тканям организма. (тотипотентностью). На стадии гаструлы образуется 3 зародышевых листка – экто-, мезо- и эндодерма. Мезодерма – средний зародышевый листок дает начало костному мозгу, крови, сердечно-сосудистой системе. Образование органов из ЭСК, в т.ч. гемопоэтические - костный мозг, тимус. Селезенку, лимфотические узлы, лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками, и другие – осуществляется функционированию генов, реализирующих генетическую программу в клетке. Закладка кроветворной системы осуществляется при взаимодействии трех клеточных пулов (производных мезодермы) гемопоэтического, стромального и сосудистого.
Выделяют 4 критических периода становления гемопоэза:
· Возникновение первых кроветворных клеток – предшественников в желточном мешке эмбриона (4-5-я неделя развития плода, внеэмбриональное кроветворение);
· Заселение печени плода кроветворными клетками- предшественниками (5-я неделя внутриутробного развития);
· Проникновение ранних Т-лимфоцитов в тимус и формирование Т-клеточной иммунной системы (9-10я неделя);
· Смена печеночного кроветворения на костно-мозговое (15-18-я неделя).
Главным органом гемопоэза является костный мозг. Кроветворная ткань заключена в костный чехол. Костный мозг – высоко васкуляризированный орган, который сообщается с кровотоком посредством капиллярной сети. Различают 2 типа капилляров: питающие (обычные) и функциональные (синусоиды), которые впадают в общий ствол центральную вену. Синусоиды располагаются радиально, между ними в нише находятся кроветворные клетки, в центре – делящиеся и незрелые клетки, на периферии (около стенок синусоидов) – более зрелые клетки.
Современная теория кроветворения базируется на унитарной теории А.А. Максимова (1918), согласно которой все клетки крови происходят из единой родоначальной клетки (морфологически напоминающей лимфоцит). Нормальное кроветворение поликлональное (размер клона обычно меньше 0,5-1 млн зрелых клеток, продолжительность около 1 месяца, полнлстью клон меняется в течение 1-4 месяцев).
На самом верху иерархической лестницы тотипотнтные ЭСК (I отдел). II отдел - пул поли- или мультипотентных СКК. Основная масса находится в состоянии покоя, но при выходе из состояния покоя клетка вступает на путь дифференцировки, постепенно снижая пролиферативный потенциал, после нескольких циклов деления, может вернуться в состояние покоя и отвечать на наличие запроса. Такое устройство имеет большой биологический смысл. III отдел – полиолигопотентные комитированные клетки предшественники (commit - принятие на себя обязательств) к дифференцировке в направлении 2-5 гемопоэтических линий. Клетки IV отдела – монопотентные комитированные предшественники. V отдел – морфологически распознаваемые клетки, созревающие и зрелые клетки всех 8 клеточных линий.
Краткие сведения номенклатуре, морфологии и функции клеток крови.
Эритропоэз (дифференцировка и созревание клеток происходит костном мозге):
· ранние предшественники (бурстобразующие единицы эритропоэза БОЭ-Э) - низкая чувствительность к ЭПО;
· более зрелые предшественники (бурстобразующие единицы эритропоэза БОЭ-Э) - чувствительность к ЭПО;
· дифференцированные клетки-предшественники – колониеобразующие единицы эритропоэза (КОЕ-Э), максимальная чувствительность к ЭПО.
Эритробласт -20-25 мкм, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, округлая форма ядра, нежно-сетчатая структура хроматина (1-3 нуклеолы), узкий ободок базофильной цитоплазы.
Пронормобласт – имеет меньший размер, отсутствие нуклеол в ядре и наличие перинуклеарной зоны просветления.
Нормобласт базофильный 16-18 мкм высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, округлая форма ядра насыщенно фиолетового цвета, хроматин радиально расположен, цитоплазма синего цвета небольшим ободком окружает ядро.
Нормобласт полихроматофильный – 8-12 мкм, ядро темно - фиолетового цвета, хроматин колесовидной структуры, цитоплазма широкая, серовато-голубая.
Нормобласт оксифильный – 8-11 мкм, ядро бесструктурное, темно- фиолетового цвета, пикнотичное, цитоплазма бледно-розового цвета.
Ретикулоцит – 7,7-8,5 мкм. Характерной особенностью является наличие в цитоплазме зернисто-сетчатой субстанции, представляющей собой остатки рибосом и митохондрий. Более обильная субстанция характерна для более молодых клеток.
Эритроцит – 7,5-8,0 мкм, безъядерная клетка, имеет форму двояковогнутого диска с кольцеобразным утолщением по краям. Абсолютное большинство эритроцитов здорового человека (85,5%) представляет собой двояковогнутые диски (диаметр 6,5-8 мкм) с гладкой поверхностью (дискоциты). Форма и деформация эритроцита – компромисс между способностью клетки проходить через самые мелкие капилляры, сохранять гемоглобин и обеспечивать эффективный газообмен в легких и тканях.
Эритроциты выполняют важнейшие функции поддержания жизнедеятельности организма: белковые комплексы на мембране эритроцита - определение групп крови, участие в газообмене, поддержание гомеостаза организма.
Гранулоцитопоэз (дифференцировка и созревание клеток происходит костном мозге):
· ранние предшественники, морфологически неидентифицируемые клетки (КОЕ-ГМ колонеобразующая единица грануломоноцитопоэза) и КОЕ-Г (колонеобразующая единица гранулоцитопоэза). Миелобласты, промиелоциты и миелоциты.
· регуляция гранулоцитопоэза - ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный) и Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), действующих до конечной стадии созревания.
Миелобласт – 12-20 мкм, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, округлая или слегка овальная форма ядра, хроматин нежный, мелкосетчатый, тонкодисперсный, в ядре 2-3 нуклеолы, цитоплазма различных оттенков базофилии, цитоплазма различных оттенков базофилии, зернистость отсутствует или скудные азурофильные гранулы.
Промиелоцит – 18-25 мкм. Ядро крупное, располагается в центре или несколько эксцентрично, перинуклеарная зона, структура хроматина мелкосетчатая, нуклеолы нечеткие, цитоплазма голубовато-синего цвета с азурофильной полиморфной зернистостью красновато-фиолетового цвета.
Миелоцит нейтрофильный – 10-18 мкм. Ядро крупное, располагается в центре или несколько эксцентрично (овальной, округлой, или почкообразной формы), структура хроматина грубая, цитоплазма голубовато-розового цвета с обильной мелкой фиолетово-коричневого цвета зернистостью.
Миелоцит эозинофильный имеет специфическую зернистость в виде объемных гранул оранжевого цвета и незрелую зернистость коричневого или темно-синего цвета.
Миелоцит базофильный имеет вариабельную по форме и величине специфическую зернистость темно-фиолетового цвета.
Метамиелоцит (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный) -10-12 мкм. Ядро расположено в центре, бобовидной или подковообразной формы, хроматин распределен неравномерно, глыбчатый, ядрышки отсутствуют. Цитоплазма с зернистостью, характерной для каждого ряда.
Полочкоядерный нейтрофил, эозинофил, базофил – 10-16 мкм. Ядро темно-фиалетового цвета, вытянутая палочковидная форма, изогнутая, структура хроматина неровномерная крупноглыбчатая, хроматин конденсирован, нуклеолы отсутствуют. Цитоплазма окрашена в розовый цвет и содержит пылевидную нейтрофильную, эозинофильную или базофильную зернистость.
Сегментоядерный нейтрофил, эозинофил, базофил – 10-15 мкм. Ядро темно-фиалетового цвета, центрально расположено, состоит из 2-5 сегментов, ядерный хроматин неровномерный крупноглыбчатый. Цитоплазма оксифильная, заполнена множеством гранул, по характеру которых дифференцируют нейтрофильные, эозинофильные, базофильные гранулы.
Моноцитопоэз (мононуклеарные фагоциты) включают костномозговые предшественники, пул циркулирующих в сосудистом русле моноцитов и тканевых макрофагов. Ранние предшественники развиваются из полипотентной стволовой клетки – пул КОЕ-ГМ. Комитированные КОЕ-ГМ дают начало КОЕ-М (колониеобразующая единица макрофагальная). Процесс дифференцировки и созревания регулируется ГМ-КСФ, М-КСФ, ИЛ-3.
Монобласт – 15-20 мкм. Ядро крупное, округлое, в центре клетки, хроматин тонкодисперсный, 1-2 нуклеолы, цитоплазма голубого цвета.
Промоноцит – 15-18 мкм. Ядро бобовидной формы светло-фиалетовое, хроматин нежный, крупносетчатый, в ядре 1-2 нуклеолы, цитоплазма серо-голубого цвета, с мелкой азурофильной зернистостью.
Моноцит – 14-20 мкм. Ядро светло-фиалетовое, расположено центрально, разнообразной формы, хроматин рыхлый, светлый, неравномерный, цитоплазма обильная, серовато или бледно-голубого цвета.
Макрофаг 15-80 мкм. Форма неправильная, ядро овальное, хроматин петлистый, распределен неравномерно, цитоплазма обильная голубоватого цвета с азурофильными гранулами и вакуолями.
Мегакариоцитопоэз (дифференцировка и созревание клеток происходит костном мозге), где из коммитированных морфологически неидентифицируемых клеток-предшественников КОЕ-мгкц формируются колонии мегакариоцитарных клеточных элементов.
Мегакариобласт 18-20 мкм. Ядро округлое, гиперхромное, темно-фиолетового цвета, занимает большую часть клетки, занимает большую часть клетки. Цитоплазма узкая, иногда с отростками, темно-синего цвета, без зернистости.
Промегакариоцит 20-25 мкм. Ядро темно-фиолетового цвета с бухтообразными вдавлениями, цитоплазма узкая, иногда с отростками, синяя.
Мегакариоцит 30-40 мкм. Ядро темно-фиолетового цвета, лопастное, с бухтообразными вдавлениями, фрагментированное, хроматин распределен неравномерно, цитоплазма обильная светло-синего цвета с обильной зернистостью.
Лимфоцитопоэз (дифференцировка и созревание клеток происходит костном мозге).
Лимфобласт 12-16 мкм. Ядро округлой или овальной формы, светло-фиолетового цвета, расположено в центре, хроматин тонкодисперсный, 1-2 ядрышка, цитоплазма узкая, светло-синего цвета.
Пролимфоцит 12-16 мкм. Ядро округлой или овальной формы, расположено в центре, хроматин имеет грубую структуру, цитоплазма узкая голубого цвета.
Лимфоцит 7-12 мкм. Ядро округлой или бобовидной формы, расположено в центре, структура хроматина глыбчатая, нуклеолы отсутствуют, цитоплазма светло-синяя.
Большой гранулярный лимфоцит 12-15 мкм. Ядро округлой или бобовидной формы, структура хроматина глыбчатая, нуклеолы отсутствуют. Цитоплазма более широкая, голубого цвета с мелкими или более грубыми азурофильными гранулами.
Плазмобласт 16-20 мкм. Ядро в центре, нежной структуры темно-фиолетового цвета, содержит 1-2 нуклеолы, цитоплазма интенсивно- синего цвета.
Проплазмобласт 16-20 мкм. Ядро эксцентрично расположено, в ядре нуклеолы, цитоплазма голубовато-синего цвета.
Плазматическая клетка 8-12 мкм. Ядро эксцентрично расположено, хроматин имеет грубую колесовидную исчерченность, цитоплазма различных оттенков базофилии с перинуклеарной зоной просветления.
Общий анализ крови включает в себя:
· исследование содержания гемоглобина;
· исследование эритроцитарных показателей;
· исследование гематокрита;
· исследование СОЭ;
· исследование кол-ва ретикулоцитов;
· исследование кол-ва тромбоцитов;
· подсчет кол-ва лейкоцитов;
· морфологическое исследование крови.
Подготовка и проведение исследований на гематологических анализаторах.
4. Анемии. Классификация анемий. Эритремии и эритроцитозы.
Анемии можно определить как ряд клинических состояний, при которых концентрация гемоглобина в периферической крови составляет менее 120г/л, а величина гематокрита – менее 36%.
Согласно классификации М. П. Кончаловского, модифицированной Г.А.Алексеевым и И.А. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:
· постгеморрагические анемии острая и хроническая (вследствие кровопотери);
· анемии вследствие нарушения кровообразования: железодефицитные, рефрактерные, фолиево-В12-дефицитные, миелотоксические, апластические;
· гемолитические анемии (вследствие усиленного кроверазрушения): наследственные гемолитические, вызванные внутриэритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии), приобретенные гемолитические иммунные анемии, вызванные внешними, экстрацеллюлярными факторами.
· По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают:
- гипохромные (цветовой показатель равен или ниже 0,8);
- нормохромные (цветовой показатель от 0,9 до 1,0);
- гиперхромные (цветовой показатель 1,0);
Повышение кол-ва эритроцитов и содержания гемоглобина обозначается термином эритроцитоз. Термин эритремия отражает состояние, которое сопровождается опухолевым расстройствомгемопоэтической системы и характеризуется повышением количества эритроцитов, лейкоцитов и (или) тромбоцитов.