Индийский висцеральный лейшманиоз
(черная болезнь, Кала-азар)
• Инкубационный период – в среднем 6-8 месяцев.
• Начальный период – слабость, недомогание, снижение аппетита, незначительное увеличение селезенки.
• Период разгара (несколько месяцев) – волнообразная лихорадка 39-40 ˚С; темный цвет кожи (гипоадренокортицизм); некроз миндалин, слизистых оболочек рта, десен (нома); у 5-10% - проявления кожного лейшманиоза (узелковые, пятнистые высыпания); гепатоспленомегалия; портальная гипертензия (отеки, асцит); ДВС-синдром; инфаркты селезенки; постепенное снижение массы тела; диарея (иногда); тахикардия, снижение АД; анемия, гранулоцитопения и агранулоцитоз.
• Терминальный период – кахексия, мышечная гипотония.
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз
(детский Кала-азар)
Особенности клинического течения
• Первичный аффект в месте укуса, чаще у детей младшего возраста – папула, покрытая чешуйкой.
• Кожные покровы бледные («фарфоровые»).
• Полилимфаденопатия – увеличены периферические, мезентериальные, перибронхиальные и другие лимфатические узлы.
• Отсутствуют проявления кожного лейшманиоза.
• Частые осложнения в виде пневмоний.
Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз
Особенности клинического течения
• Первичный аффект (папула, язва) наблюдается чаще.
• Проявления кожного лейшманиоза возникают после клинического выздоровления.
• Течение – рецидивирующее.
Кожный лейшманиоз Старого Света
• Инкубационный период от 2-8 месяцев до 1,5 лет.
Клинические формы
• Первичная лейшманиома:
а) стадия бугорка;
б) стадия изъязвления;
в) стадия рубцевания.
• Последовательная лейшманиома.
• Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.
• Туберкулоидный кожный лейшманиоз.
Кожный лейшманиоз антропонозный(поздно изъязвляющаяся форма)
• Течение медленное. Стадии: буроватый бугорок диаметром 2-3 мм с центральной чешуйкой, через 3-6 месяцев - диаметр бугорка - 5-10 мм, буровато-красный, с чешуйчатой коркой, под ней - язва, постепенно увеличивающаяся за счет распада окружающего инфильтрата. Рубцевание через 1-2 года, остается розовый, затем бледный атрофичный рубец. Язвы на открытых участках кожи, число их от 1 до 10.
Кожный Л. зоонозный (остро некротизирующаяся форма) - «пендинская язва»
• Конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм через несколько дней достигает 10-15 мм. В центре - некроз, при отторжении его - язва, окруженная широким инфильтратом и отеком. Яркая краснота. Легкая болезненность. Диаметр язвы увеличивается до 50 мм и более. Если язв много (десятки и сотни) диаметр их меньше. Края их подрытые, дно покрыто некротическими массами, обильное серозно-гнойное отделяемое. К 3-му месяцу - разрастание грануляций, через 4-5 месяцев – эпителизация.
Кожные Л. Нового Света
• Протекают с поражением не только кожи, но и слизистых оболочек с язвенно- некротическими изменениями.
Исходы лейшманиозов
• Висцеральные формы без лечения - летальный исход, при своевременном лечении – выздоровление.
• Кожный Л. - обезображивающие рубцы, лимфостаз на нижних конечностях, развитие хронической туберкулоидной формы (длится до 20 лет) при отсутствии лечения.
Диагностика
• Клиническая.
• Эпидемиологическая.
• Лабораторная.
Висцеральный лейшманиоз
• Микроскопический метод - мазок крови, толстая капля крови, мазок из пунктата костного мозга.
• Паразитологический - посев пунктата костного мозга.
• Биопсия лимфатических узлов, редко - селезенки, трепанобиопсия подвздошной кости с микроскопией и посевом полученного материала.
• Серологические методы – РНИФ, ИФА, РСК, реакция латекс - агглютинации.
• Биологическая проба - заражение хомячков.
• Внутрикожная проба с лейшманиином - у реконвалесцентов.
Кожный лейшманиоз
• Микроскопический метод- соскоб со дна язв, материал из краевого инфильтрата бугорка.
• Паразитологический - выделение культуры лейшманий из местных поражений.
• Биологическая проба на белых мышах или хомячках.
Лечение
Висцеральный лейшманиоз
• Препараты 5-валентной сурьмы в постепенно возрастающих дозах. Антимониат меглюмин 60 мг/кг массы в сутки, в 1-й день 1/4 дозы, 2-й день - 1/2 дозы, 3-й день - 3/4 дозы, 4-й день полная доза, глубоко в/мышечно. Курс 10-15 инъекций, повторный курс - через 4-6 недель (при необходимости дозу увеличивают до 100 мг/кг).
• При неэффективности препаратов сурьмы - амфотерицин В 0,25-1 мг/кг массы тела. Вводят медленно внутривенно в 5% растворе глюкозы. Курс лечения 8 недель. Пентамидин 3-4 мг/кг массы через день в/мышечно, 10-15 инъекций (под контролем АД в положении лежа).
• Патогенетическая терапия.
• Профилактика бактериальной инфекции.
Кожный лейшманиоз
• Пентамидин 3-4 мг/кг массы в/мышечно через 2 дня, 3-4 инъекции.
• При диссеминированных формах - амфотерицин В (как при висцеральном Л.).
• Мономицин 250 тыс ЕД х 3 раза в сутки, в/мышечно, на курс 10 млн ЕД, детям 4- 5 тыс ЕД/кг массы 3 раза в день.
• Мази, примочки, присыпки, содержащие противолейшманиозные препараты.
• Внутрикожное обкалывание лейшманиом уротропином, берберина сульфатом, раствором мономицина (на ранних стадиях).
• Аминохинол 0,2 г х 3 раза в день, на курс 11- 12 г.
• Лазеротерапия (излечение без рубцевания).
• В тяжелых случаях - солюсурьмин 20% раствор в/венно, ежедневно, 0,35-0,5 мл/кг массы, курс лечения 3-4 недели.
Профилактика
• Изоляция и лечение больных.
• Санация собак, зараженных лейшманиозом.
• Дератизация
• Борьба с москитами.
• Прививки живыми культурами лейшманий на закрытых участках кожи (остается рубец) – кожный зоонозный лейшманиоз.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Этиология
Brucella melitensis (мелкий рогатый скот), Вr. abortus (крупный рогатый скот), Br. suis (свиньи), Br. canis (собаки), Br. neotomae (пустынные кустарниковые крысы), Br. ovis (овцы).
Эпидемиология
• Источники - мелкий (козы, овцы) и крупный рогатый скот, свиньи, северные олени, лошади, собаки, кошки.
• Пути передачи - алиментарный, контактно-бытовой, аэрогенный.
• Сезонность - весенне-летняя (отел, окот, опорос).
• Поражаемость - работники ферм, ветеринары, скотники, стригали, работники, занятые первичной переработкой кож и шерсти.
Классификация
| Течение | Выраженность очаговых проявлений |
| Острый Острый рецидивирующий Хронический активный Хронический неактивный Резидуальный | Нет Нет, имеются свежие Нет, имеются свежие Нет, остаточные Органические и функциональные |
Варианты течения хронического бруцеллёза
• Локоморная форма - с поражением мягких тканей, твердого скелета, суставов.
• Нейробруцеллез - с поражением периферических отделов, центральной нервной системы, психобруцеллез.
• Висцеральные формы - легочная, сердечно-сосудистая, гепатолиенальная.
• Урогенитальная.
• Комбинированная.
• Бруцеллез mixt.
Критерии резидуального бруцеллеза
• Стойкие функциональные и органические изменения.
• Отсутствие активности процесса в течение 2 лет (отрицательные серологические реакции при многократной постановке).
Клиника острого бруцеллеза
• Острое начало, фебрильная лихорадка, ознобы, боли в суставах (летучие), головная боль, разбитость, снижение аппетита, гипергидроз.
• Полилимфаденопатия.
• Увеличение печени.
• Увеличение селезенки.
Клиника хронического бруцеллеза
• Лихорадка субфебрильная, состояние относительно удовлетворительное.
• Поражение локомоторного аппарата - полиартриты, бурситы, периоститы, перихондриты, тендовагиниты, миозиты.
• Поражение нервной системы - арахноидиты, менингоэнцефалиты, невриты, плекситы, радикулиты.
• Поражение половой системы - выкидыши, эндометриты, оофориты, маститы, эпидидимиты, орхиты
• Поражение висцеральных органов -легкие, сердце, печень, селезенка.
• Комбинированные поражения.
Лабораторная диагностика
• Бактериологический метод - кровь, пунктат костного мозга и лимфатических узлов, моча, СМЖ, отделяемое половых органов.
• Серологические реакции - реакция Райта (диагностический титр 1:200), РПГА (диагностический титр 1:100), РСК, реакция Кумбса, реакция иммунофлюоресценции, ИФА (высокочувствительный метод).
• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба Бюрне (оценка через 24-48 часов). Папула до 10 мм - отрицательная, 10-25 мм - слабо «+», 25-40 мм -положительная «++», 40-60 мм - резко положительная «+++», более 60 мм -гиперергическая «++++».
Этиотропная терапия
• Рифампицин 0,6-0,9 г в сутки в сочетании с доксициклином 0,2 г в сутки. Продолжительность курса 6 недель.
• Бисептол-480. По 2 табл. х 1 раз в день, курс 20 дней, затем тетрациклин 0,4 г х 4 раза в день, курс 10 дней.
• Бисептол- 480. По 2 табл. х 1 раз в день, курс 40 дней (при непереносимости антибиотиков).
Патогенетическая и симптоматическая терапия
• Дезинтоксикационная терапия - 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез.
• НПВС - бутадион, реапирин, ортофен, бруфен, индометацин, пироксикам.
• Хинолиновые препараты - хлорохин, делагил.
• Десенсибилизирующие средства - тавегил, супрастин, хисмонал, пипольфен, димедрол.
• Кортикостероиды - в тяжелых случаях.
• Анаболические стероиды - нерабол, ретаболил.
• Иммуномодуляторы - левамизол 150 мг 1 раз через 3 дня (всего 6 приемов).
• Сердечные гликозиды.
• Биостимуляторы - алоэ, стекловидное тело, румалон.
• Физиотерапия - ультразвук, ионофорез, УВЧ и др.
Диспансеризация
• Осмотр больных и реконвалесцентов 2 раза в год (весна, осень).
• Снятие с учета - отсутствие активности процесса в течение 2 лет.
Показания к санаторно-курортному лечению
• Не ранее, чем через 3 месяца после исчезновения признаков активного процесса.
• Поражение опорно-двигательного аппарата – грязелечение.
• Функциональные нейро-вегетативные нарушения - бальнеологическое лечение (сероводородные и радоновые воды).
• Поражение периферической нервной системы (невриты, плекситы, радикулиты) - показаны местные или общие грязевые процедуры.
Специфическая профилактика бруцеллеза
• Ветеринары, зоотехники, доярки, стригали, персонал кожевенных предприятий, занятых первичной переработкой сырья из районов, неблагополучных по бруцеллезу.
• Вакцина Здродовского-Вершиловой из штамма 19 ВА (живая, сухая). Однократно, подкожно. Ревакцинация половинной дозой через 8-12 месяцев.
БЕШЕНСТВО
Этиология
Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус - циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не выделяется со слюной.
Эпидемиология
• Источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Редко – человек.
• Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых. Очень редко: аэрогенный (в пещерах, где много летучих мышей), алиментарный, трансплацентарный, при пересадке роговицы глаза.
• Восприимчивость – всеобщая.
Фазы патогенеза
1. Фаза заражения.
2. Фаза миграции вируса в ЦНС (периневрально). Из ЦНС - в слюнные железы.
3. Церебральная фаза с нарушением корковых функций.
4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательных нейронов.
5. Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражением периферической нервной системы.
Клинические формы
• Типичная – гидрофобическая.
• Атипичные - паралитическая, церебральная, бульбарная, мозжечковая, менин- геальная.
Инкубационный период от 12 дней до 1 года и более (инкубация короче при укусе головы, лица, у детей).
Стадии типичной формы болезни
• Начальная – депрессия.
• Возбуждения.
• Параличей.
Симптомы начального периода
• Неприятные ощущения в месте укуса (жжение, зуд, гиперестезия кожи) и местные воспалительные изменения (рубец краснеет, припухает).
• Необъяснимый страх, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения.
• Тахикардия.
• Симпатикотония - слезотечение, широкие зрачки, потливость, саливация.
• Субфебрилитет.
Симптомы периода возбуждения
• Повышенная рефлекторная возбудимость.
• Резкая симпатикотония.
• Глоточно-гортанные спазмы - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия, панфобия.
• Сиалорея.
• Усиленное потоотделение.
• Приступы буйства, в межприступный период сознание проясняется.
• Слуховые, зрительные галлюцинации устрашающего характера.
Симптомы периода параличей
• Снижение двигательной и чувствительной функций.
• Параличи мышц нижних конечностей, языка, лица.
• Прекращение гидрофобии.
• Гипертермия (температура тела 40-42°).
• Артериальная гипотония, тахикардия, цианоз.
• Летальный исход через 12- 20 часов от паралича сердца или дыхательного центра.
Лабораторная диагностика
• Обнаружение антигена вируса в отпечатках с роговицы, в биоптатах кожи (на границе роста волос на шее) методом флюоресцирующих антител.
• Выделение вируса из СМЖ, слюны, слезной жидкости - биологическая проба.
• Обнаружение антител в СМЖ в титре 1:200 и более.
• РТГА, РНГА – 4-кратное нарастание титра антител.
• Гистологическое исследование - при гибели больных - обнаружение телец Бабеша-Негри в аммоновом роге.
Исходы заболевания
Летальность 100% (в мире описаны 3 случая выздоровления).
Лечение
Симптоматическая терапия - аналгетики, седативные, наркотики, ИВЛ.
Специфическая профилактика
• Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия).
Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в мышцы бедра (верхняя передне-боковая часть). 1 доза вакцины - 1 мл. В 1 ампуле (2,5 МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).
• Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула со- держит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабис и Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).
• Антирабический иммуноглобулин гетерологичный (лошадиный).
Профилактическая иммунизация
• Лицам, работа которых связана с риском заражения, - ветеринары, охотники, лесники, кинологи, работники боен и другие.
• Иммунизация - 3 инъекции антирабической вакцины в 1-й, 7-й, 30-й дни.
• Ревакцинация - через год, затем каждые 3 года 1 доза вакцины.
• Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики – аминогликозиды, беременность.
Экстренная антирабическая помощь
• Первичная обработка раны - обильно промыть водой с мылом, обработать 70˚ -ным спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).
• Введение антирабической вакцины.
• При наличии показаний - антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/мышечно) - в места, отдаленные от введения вакцины.
Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется:
• характером и локализацией повреждения,
• состоянием животного в момент укуса и через 10 дней,
• эпидситуацией в регионе.
Схема прививок
• Если животное здорово в момент укуса и через 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кроме кистей, гениталий) - прививки не проводятся.
• Если животное подозрительное на бешенство, но через 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й день.
• При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни (безусловные показания).
• При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:
а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и через 10 дней - вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела) или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1 мл) на 1-й, 3-й, 7-й день;
б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) - вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20 МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни).
Осложнения при антирабических прививках
Непосредственно при прививках
• Шок анафилактический.
• Обморок.
• Местная реакция - зуд, гиперемия, отек, регионарный лимфаденит.
• Слабость, головная боль.
Отдаленные
• Поражения центральной нервной системы - менингоэнцефалит, миелит, пси- хические нарушения и/или периферической - полирадикулоневриты, мононевриты, как результат демиелинизирующих нарушений аллергической природы.
• Сывороточная болезнь - результат введения гетерогенного антирабического иммуноглобулина.
Лечение поствакцинальных осложнений,
протекающих с поражением нервной системы
• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительное на бешенство).
• Госпитализация (неврологические стационары).
• Строгий постельный режим.
• Преднизолон 100-120 мг/сут в 4 приема 2- 4 недели (постепенное снижение дозы).
• Нормальный человеческий иммуноглобулин по 6 мл в/мышечно 1 раз в день ежедневно, 3-4 дня, затем через день 2- 4 раза.
• Антигистаминные препараты.
• Витамины - С, группы В.
• Прозерин, галантамин, дибазол, стрихнин.
• Церебролизин, циннаризин, кавинтон.
• Симптоматическая терапия.
• При необходимости - реанимационные мероприятия.
• ЛФК, массаж – в восстановительном периоде.
Диспансеризация
• Наблюдение невропатолога.
• Восстановительная терапия (купирование демиелинизирующего процесса в ЦНС). Витаминотерапия (группа В, токоферол). Церебролизин, глюконат кальция, глютаминовая кислота.
• Периферические парезы и параличи (1 раз в 6 мес.). Прозерин, галантамин в сочетании с ЛФК и электростимуляцией мышц.
• Центральные спастические парезы – мелликтин, тропацин, кондельфин.
• Остаточные явления миелита – бальнеотерапия (грязи, рапные и сероводоро- дные ванны).
СТОЛБНЯК
Этиология
Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.
Эпидемиология
Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать. Почва - резервуар инфекции. С учетом входных ворот различают:
• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).
• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.
• Криптогенный (входные ворота неустановлены).
Фазы патогенеза
1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).
2. Токсемия.
3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче- ских рефлекторных дуг. Тонические судороги. Повышена возбудимость коры мозга. Клонические (тетанические) судороги. Ацидоз. Гипоксемия. Гипокалиемия.
4. Клинико - иммунологическое выздоровление.
Клиническая классификация
• Распространенность процесса - общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.
• Течение - молниеносное, острое, подострое (редко).
• Тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.
Начальные симптомы столбняка
• Болезненное подергивание мышц в области раны.
• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.
• Тризм жевательных мышц.
• Сардоническая улыбка.
• Иногда боли в горле, нарушение глотания.
• Ригидность мышц затылка.
• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.
Типичный симптомокомплекс общего столбняка
• Тризм жевательных мышц.
• Сардоническая улыбка.
• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исче- зающая вне приступов судорог.
• Судороги болезненные, не захватывают кисти.
• Зрачки нормальных размеров.
• Сознание ясное.
• Повышенная рефлекторная возбудимость.
Варианты судорожных сокращений
• Опистотонус.
• Эмпростотонус (вид плода).
• Плевростотонус (изгиб в сторону).
• Тетанус акробатикус.
• Тетанус гидрофобикус.
• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).
Проявления местного столбняка
• Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы VI и 111 пар черепных нервов).
• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).
Осложнения столбняка
• Ранние - пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, инфаркт миокарда, паралич сердечной мышцы.
• Поздние - деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.
• Рецидивы болезни крайне редки.
Прогностически неблагоприятные симптомы
• Судороги в области голосовой щели.
• Судороги дыхательных мышц.
• Судороги диафрагмы.
• Гиперпирексия.
• Нарастающая тахикардия.
• Тахипноэ.
Диагностика
• Клинико-эпидемиологическая.
Лечение
Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:
• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)
• Введение в/венно нейроплегической смеси:
дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,
пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,
промедол 2%-ный - 2 мл.
• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.
• Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.
• Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).
• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).
• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.
Лечение больных в реанимационном центре
• Лечебно - охранительный режим.
• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалывание ее ПСС.
• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).
• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/венно, медленно.
• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/венно, медленно.
• Нейроплегическая смесь 4 раза в день, в/венно.
• Седуксен 0,5%-ный - 2 мл в/мышечно (многократно). Барбитураты.
• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.
• Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 раза в день в/мышечно, метрогил 0,5 %-ный - 100 мл 3 раза в день в/венно, капельно.
• Гипербарическая оксигенация.
• Дезинтоксикационные средства - глюкозо-солевые и коллоидные растворы, плазма.
• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.
• Повторное введение САТ в/мышечно (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).
Выписка
• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).
• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.
• Направление в санатории общего типа для долечивания.
Специфическая профилактика столбняка
Плановая профилактика
• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).
• АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.
• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).
• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.
Экстренная профилактика
Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 11- 111 ст., операциях на желудочно-кишечном тракте, покусах животных.
• Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.
• Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.
Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи
• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.
• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.
Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию
• АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.
• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.
РОЖА
Этиология
β - гемолитический стрептококк группы А. При осложненной роже- ассоциация стрептококка и других микробов, чаще – стафилококка.
Эпидемиология
• Источники - больные стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина), носители β - гемолитического стрептококка.
• Механизм заражения - контактный (наличие входных ворот, микротравм), воздушно-капельный с последующим заносом возбудителя на кожу руками.
• Контагиозностъ – низкая.
• Восприимчивость - чаще женщины и лица пожилого возраста.
• Предрасполагающие факторы - грибковые и трофические поражения кожи, нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность.
• Сезонность - летне-осенняя.
Классификация
По характеру местных проявлений
• Эритематозная.
• Эритематозно – буллезная.
• Эритематозно – геморрагическая.
• Буллезно – геморрагическая.
Тяжесть течения
• Легкая.
• Среднетяжелая.
• Тяжелая.
Кратность течения
• Первичная.
• Повторная.
• Рецидивирующая.
Рецидивирующая рожа - через несколько месяцев до 1-2 лет после предыдущего заболевания со стабильной локализацией. Повторная рожа - спустя 2 года и более после предыдущего заболевания, обычно с новой локализацией процесса.
Распространенность местных проявлений
• Локализованная рожа.
• Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления).
Клиника
• Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней.
• Синдром общей интоксикации - головная боль, озноб, лихорадка, миалгии, иногда тошнота и рвота, адинамия.
• Местные проявления рожи возникают одновременно с общеинфекционным синдромом или спустя 12-48 часов, в сочетании с регионарным лимфаденитом, лимфангоитом.
Признаки эритемы
• Четко отграниченная гиперемия сё неровными контурами - "географическая карта".
• Кожа в области эритемы напряжена, инфильтрирована, болезненна, горячая на ощупь.
• Отек, распространяющийся за пределы эритемы. Эритематозно - буллезная фо- рма - на фоне эритемы появляются буллезные элементы (булла - пузырь), содержащие светлую жидкость.
Эритематозно-геморрагическая форма - на фоне эритемы имеются кровоизлияния различной величины.
Буллезно-геморрагическая рожа - трансформируется из эритематозно-геморрагической или эритематозно-буллезной формы.
Осложнения
• Абсцессы, флегмоны, язвы и некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, нагноения буллезных элементов. У лиц пожилого возраста и ослабленных - сепсис, пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсико-инфекционный шок, тромбоэмболия легочной артерии.
• Последствия рецидивирующей рожи - стойкий лимфостаз и вторичная слоновость (фибредема).
Лабораторная диагностика
• Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннего применения антибиотиков.
• Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.
• Определение антигена в ИФА.
Лечение
• Комплексное лечение больных рожей - антибактериальная, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, физиопроцедуры.
• Показания для госпитализации - тяжелое течение, распространенный местный процесс, буллезно-геморрагическая и рецидивирующая формы болезни.
Этиотропное лечение
Легкое и среднетяжелое течение
• Олететрин внутрь 1,0-1,25 г в сутки. Курс 7-10 дней.
• Метациклин (рондомицин) внутрь 0,9 г в сутки. Курс 7-10 дней.
• Эритромицин внутрь 1,2-1,5 г в сутки. Курс 7-10 дней.
При непереносимости антибиотиков
• Бисептол-480 (бактрим, септрин, сульфатон) внутрь 2 табл. х 2 раза в день.
• Фуразолидон внутрь 0,1-0,2 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Тяжелое течение рожи
• Бензилпенициллин в/мышечно 4-6 млн ЕД в сутки.
• Полусинтетические пенициллины в/мышечно (ампициллин, ампиокс).
Рецидивирующее течение
• Цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.) в/мышечно 2- 4 г в сутки. Курс 5-7 дней, затем линкомицин в/мышечно 1,8-2,0 г в сутки. Курс 8-10 дней.
Патогенетическая терапия
• Нестероидные противовоспалительные препараты - хлотазол 0,3- 0,6 г, ортофен, бутадион - 0,45 г в сутки. Курс 10 дней.
• Дезагреганты – трентал, курантил.
• Витаминотерапия - аскорутин, комплекс витаминов А и группы В. Курс 3- 4 недели.
• Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия – пенто- ксил 0,8 г, метилурацил 3 г, нуклеинат натрия 1,2 г в сутки. Курс лечения 2-4 недели. Аутогемотерапия. Т-активин .
Физиотерапевтическое лечение
• УФ, УВЧ-терапия, электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал), гепарином.
• Для предупреждения и лечения лимфостаза - аппликации парафина, озокерита, родоновые ванны, электрофорез лидазы, хлорида кальция.
Профилактика
• Соблюдение личной гигиены.
• Предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждения.
• Санация очагов стрептококковой инфекции.
• Бициллинопрофилактика - при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5 назначают за 1 месяц до начала сезона (1 500 000 ЕД в/мышечно) 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев ежегодно. При частых рецидивах - круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500 000 ЕД в/мышечно 1 раз в месяц на протяжении 2-3 лет).
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Этиология
Bacillus anthracis, грамположительная палочка, имеет капсулу, образует экзотоксин и споры.
Эпидемиология
• Источники - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, верблюды. Резервуар инфекции – почва.
• Пути передачи инфекции - контактный, воздушно-пылевой, пищевой, трансмиссивный (в основном в странах Африки).
Фазы патогенеза
1. Фаза заражения (микротравмы кожи, слизистые оболочки дыхателъных путей и пищеварительного тракта).
2. Фаза первичного аффекта в месте входных ворот (серозно-геморрагическое воспаление).
3. Фаза регионарного лимфангоита и лимфаденита (лимфозащитных барьерных реакций).
4. Фаза лимфо-гематогенной диссеминации (генерализация инфекции).
5. Септико-метастатическая фаза с вторичными поражениями – легких, кишечника, оболочек головного мозга (при генерализации инфекции).
6. Фаза иммуно-биологического выздоровления.
Классификация
• Кожная форма - карбункулезная, эдематозная, буллезная, эризипелоидная.
• Септическая (генерализованная) форма - с легочными проявлениями, с
кишечными проявлениями.
Основные симптомы карбункулезной формы
• Инкубация - до 14 дней, чаще 2-3 дня.
• Метаморфоз: макула - папула - везикула с геморрагическим содержимым - язва, покрытая черным струпом на плотном инфильтрированном основании.
• Вторичные везикулы вокруг язвы, сливаясь, образуют симптом «паруса».
• Гиперемия вокруг язвы - «черный уголек на красном фоне».
• Резкий отек. Симптом Стефанского - «студневидное дрожание» отека при перкуссии.
• Местная анестезия.
• Регионарный лимфаденит.
• Излюбленная локализация - верхние конечности, лицо, шея, затылок.
• Синдром интоксикации с конца 1-х - начала 2-х суток болезни (5-7 дней).
• Отторжение струпа через 2-3 недели.
Основные симптомы легочной формы
• Инкубация - от нескольких часов до 1-2 дней.
• Острое начало.
• Резкая интоксикация.
• Конъюнктивит, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
• Сильные боли в груди, одышка, цианоз.
• Мокрота с примесью крови.
• Обильные физикальные данные со стороны легких - притупление или тупость, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы.
• Геморрагический плеврит.
• Возможен медиастинит.
• Смерть через 2-3 дня при явлениях ИТШ.
Основные проявления кишечной формы
• Резкая интоксикация.
• Сильные боли в животе.
• Рвота с кровью.
• Понос с кровью.
• Живот вздут, болезненен при пальпации, симптомы раздражения брюшины.
• Смерть при явлениях ИТШ.
Осложнения
• Сепсис (при кожной форме).
• Вторичные очаги - геморрагический менингит (менингоэнцефалит), поражение печени, почек, селезенки.
• Отек - набухание головного мозга.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Перитонит.
Лабораторная диагностика
Исследуется отделяемое карбункула, кровь, мокрота, испражнения, моча, спинномозговая жидкость. Взятие и пересылка материала с соблюдением правил работы с особо опасными инфекциями.
• Экспресс-методы - бактериоскопия, окраска по Ребигеру для обнаружения кап- сул, иммунофлюоресценция.
• Бактериологический метод (в специальных лабораториях).
• Внутрикожная проба с антраксином.
Лечение
• Госпитализация больного в отдельный бокс.
• Этиотропная терапия - бензилпенициллин при кожной форме - 2-4 млн ЕД в сутки внутримышечно (за 6 приемов), при септической - 18-24 млн ЕД в сутки внутривенно. При ИТШ - 24-36 млн ЕД в сутки (внутривенно, за 12 введений). Цефалоспорины 4,0-6,0 г в сутки. Аминогликозиды (гентамицин 0,24-0,32 г в сутки). Курс антибиотиков - 7-10 дней.
• Противосибиреязвенный иммуноглобулин гетерогенный от 20 до 80 мл, после предварительной десенсибилизации, при кожной форме - внутримышечно, при септической - внутривенно капельно (в физиологическом растворе или 5%-ной глюкозе) после внутривенного введения 120 мг преднизолона. Повторное введение при септической форме в течение 3-5 дней (курсовая доза до 400 мл).
• Дезинтоксикационная терапия.
• Противопоказано хирургическое вмешательство.
• При септических формах - кортикостероиды, инфузии полиионных растворов, реополиглюкина, нативной и свежезамороженной плазмы, альбумина, допамин, трентал, сердечные гликозиды, гепарин под контролем коагулограммы, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция.
Профилактика
• Выявление и ликвидация очагов осуществляется ветеринарной службой.
• Лицам, подвергающимся опасности заражения (работники предприятий по переработке шерсти, кожевенного сырья, мясокомбинатов, ветеринары) проводят прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной «СТИ» накожно: первичная иммунизация двухкратно с интервалом в 21 день, ревакцинация - однократно, ежегодно в течение 4 лет после каждого проявления активности.
• Больные госпитализируются. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Выписка после полного выздоровления.
• За лицами, контактировавшими с больными животными, медицинское наблюдение 2 недели.
• Трупы умерших от сибирской язвы, подтвержденной лабораторно, вскрытию не подлежат.
ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ
Этиология
ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Генетически неоднороден: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Ферменты – ревертаза, протеаза, интеграза. Основные антигены оболочки - гликопротеины 41, 120, 160; антигены ядра р24, р17, р55. Кодирующие гены: GAG внутренние белки вириона, POL вирус-специфические ферменты, ENV белки оболочки. Иммунотропность, нейротропность ВИЧ.
Эпидемиология
• Источники инфекции - вирусоносители, больные. Вирус находится во всех биологических жидкостях организма: кровь, СМЖ, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, грудное молоко, слюна.
• Пути передачи - половой, контактно-кровяной (трансфузии, контакт с кровью, через контаминированный кровью медицинский инструментарий), трансплацентарный (риск заражения 15-50%), конгенитальный (при родах), через грудное молоко, от инфицированного ребенка при кормлении грудью.
• Пандемия ВИЧ-инфекции в мире, в России - эпидемическое распространение.
Патогенез
1. Фаза заражения (при попадании ВИЧ в кровь или на слизистые оболочки).
2. Связывание ВИЧ со специфическим рецептором клеточной оболочки (СD4) и проникновение внутрь клеток.
3. Интеграция ДНК-вируса в ДНК-ядра клетки (ДНК- провирус).
4. Длительная (многолетняя) персистенция ВИЧ в лимфоцитах- хелперах, макрофагах, клетках нервной системы.
5. Активация провируса. Активная репликация ВИЧ в клетках, выход из них, гибель клеток (цитонекроз). Образование синцитиев из клеток, имеющих рецептор СД4.
6. Хроническая инфекция клеток - нейронов, моноцитов (макрофагов), клеток Лангерганса (кожа, слизистые).
7. Снижение лимфоцитов Т-4 (хелперов), нарушение их функции, уменьшение активности нормальных киллеров, макрофагально-моноцитарных клеток.
8. Иммуносупрессия. Аутоиммунные процессы. Увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК, агрессированные qр антитела действуют токсически на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие клетки.
9. Декомпенсация иммунной системы.
Поражение нервной системы обусловлено:
• патологическим стрессом,
• прямым цитопатогенным действием вируса,
• нейротоксичностью qр-120,
• повреждающим действием лимфоцитов, противовирусных антител на инфицированные клетки ЦНС,
• развитием оппортунистических инфекций и опухолями.
Клиническая классификация
1. Стадия инкубации (от 2-3 недель до 3 месяцев, реже - до 1 года и более).
2. Стадия первичных проявлений.
А - острая лихорадочная фаза (часто мононуклеозоподобное заболевание). Сероконверсия.
Б - Бессимптомная фаза.
В - Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний.
А - Потеря веса (менее 10%), поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
Б - Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела. Необъяснимая диарея и (или) лихорадка более 1 месяца; волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.
В - Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистозная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочной и атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии. ВИЧ-энцефалопатия.
4. Терминальная стадия.
ВИЧ- энцефалопатия
Начальные симптомы могут быть во 2В стадии - комплекс познавательно-двигательных нарушений:
1 - вариант - ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами),
2 - вариант - ВИЧ-ассоциированная миелопатия,
3 - вариант - ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства,
4 - вариант - другие ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей).
Преимущественное поражение при ВИЧ- инфекции
• Иммунная система.
• Нервная система.
• Легкие.
• Желудочно-кишечный тракт.
Лабораторная диагностика
Неспецифическая
• Гемограмма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
• Иммунограмма - резкое снижение лимфоцитов, особенно Т-лимфоцитов - хелперов, соотношения Т4/Т8, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК.
Специфическая
• Иммуноферментный анализ - ИФА (выявляет общие антитела к вирусу). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
• Тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ.
• Иммунный блотинг (ИБ) - выявляет антитела к отдельным белкам вируса.
Прогноз
Неблагоприятный. Летальный исход через 2-, 5-, 7 лет, редко через 10 лет и более.
Показания для обследования на ВИЧ- инфекцию