Сравнительная перкуссия лёгких

Часть II

Перкуссия

Перкуссия (лат. percussio—выстукивание) — это объектив­ный метод физической диагностики, основанный на выстукива­нии определённых участков тела для того, чтобы получить зву­ковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.

При нанесении перкуторного удара возникают колебатель­ные движения в подлежащих органах и тканях, которые распро­страняются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю сре­ду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.

Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений, находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и спо­соба перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основ­ное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидко­сти в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:

1. Лёгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.

Лёгочный звук встречается над нормальными, неизменён­ными лёгкими — воздухсодержащим органом. Этот перкутор­ный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физиче­ском смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжитель­ности.

При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, ки­шечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строе­нию представляют собой более или менее значительную воздухо -или газосодержащую полость, выстукивается ещё более силь­ный и продолжительный, чем лёгочный звук. Такой перкутор­ный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэтому он получил название барабанного тимпанического (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпанический звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, что придаёт этому звуку музыкальный характер. Легочный звук в отличие от тимпаниче­ского не музыкален, так как состоит из многочисленных разно­родных тонов, а присутствующие обертоны в лёгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лёгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лёгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объёму по­лости воздухо -или газосодержащих органов представляют со­бой естественные объёмистые резонаторы, которые хорошо от­ражают и усиливают звук.

Над безвоздушными органами (печень, селезёнка) или поло­стными органами, содержащими жидкость при перкуссии вы­стукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.

Создателем метода перкуссии является венский врач Ауенбруггер, который в 1761 году изложил в своём сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был вид­ный терапевт Московского университета Т. И. Сокольский; им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко ис­пользуемая в клинической практике под названием пальце-пальцевой перкуссии.

Виды и способы перкуссии

I. В зависимости от способа выполнения:

1. Непосредственная перкуссия, которая производится путём постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя паль­цами по определённой исследуемой области тела. Недостатком этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выпол­няется ударом указательного пальца правой руки при соскальзы­вании его со среднего пальца — метод соскальзывающей пер­куссии, метод щелчка.

2. Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук. Посредственная перкуссия делится на: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, палочко-плессиметровая перкуссия по Гейбнеру), которая прак­тически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. Н. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плесси­метра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальце-пальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесе­ния перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом сус-таве в качестве плессиметра, средний палец правой руки в ка­честве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все пере­численные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.

II. В зависимости от силы нанесения перкуторного удара:

1. Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от по­ верхности тела. С помощью поверхностной перкуссии можно определить топографию (месторасположение) органа — топо­графическая перкуссия, а также отграничить один орган от дру­гого — отграничительная перкуссия.

2. Глубокая перкуссия выполняется более сильными удара­ми, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болезненных очагов. Дня получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих орга­нов (сердце, печень, селезёнка) используют глубоко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая палец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на неко­торое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупы­вать с целью улавливания степени резистентности перкутируемо­го органа.

3. Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) пер­куссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лёгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха, В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над без­воздушными органами и моментом появления очень .слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокой­но дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для то­го, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии прони­кали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец-плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочлене­нии, а концевая фаланга удерживается лишь с лёгким давлени­ем. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии луч­ше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перку­тируя над лёгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лёгочный звук исчезает.

Ш. В зависимости от поставленной цели:

1. Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, раз­граничить те или иные перкутируемые анатомические образо­вания;

2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравне­ние анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследо­вания ведёт к возникновению диагностических ошибок. Всё это диктует необходимость для каждого студента, вступаю­щего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овла­дения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по ос­воению техники, различных способов и видов этого метода ис­следования.

Сравнительная перкуссия лёгких

Перкуссия лёгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоя­нии лёгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условия при выполнении перкуссии:

1. Перкуссию лёгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2. Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

3. Руки больного должны быть опущены, так же как слегка опущена голова и установлена прямо, т. е. сагиттально.

4. Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глу­бокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представ­ление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких уча­стках лёгких с обеих сторон.

Техника и методика перкуссии:

Приступая к сравнительной перкуссии лёгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) легких необходимо перкутировать поочерёдно правое, а затем левое лёгкое, при поражении лёгких с той или другой сторо­ны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражённую сторону грудной клетки; б) палец-плессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симмет­рично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лёгких в надключичных ямках. Палец-плессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой её расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпа-торную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над клю­чицей справа у здорового человека по продолжительности не­сколько отличается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лёгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лёгочному звуку остальные фи­зические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека оди­наковый ясный лёгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключица­ми, в 1-ом межрёберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрёберье по парастернальной линии параллельно ходу рёбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают парал­лельно ходу рёбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой линии также параллельно ходу рё­бер. Звук слева во II и III межреберьях несколько короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку это может способствовать искусственному изменению качества перкуторно­го звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчивать­ся на уровне III межреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клет­ки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов боль­ного просят удерживать руки на голове.

В начале палец-плессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рёбер по средней аксиллярной линии. В норме лёгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются между со­бой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

В VI и ниже межрёберных промежутках сравнитель­ная перкуссия не проводится, т. к. качество перкуторного зву­ка с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезёнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки. Для удобства проведения сравни­тельной перкуссии сзади, больному предлагают сложить кресто­образно руки на груди, что способствует увеличению межлопа­точных пространств, некоторому расширению межрёберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

В межлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) и позвоноч­ником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной ли­нии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рёбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp. scapulae посредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении.

Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вслед­ствие более выраженной толщины мышц и подкожно-жирового слоя.