Обследование больного в коматозном состоянии

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

При выявлении проблем пациента с нарушением мозгового кро­вообращения на всех этапах госпитализации данные заносят в карту, представленную в виде таблицы.

Карта сестринского обследования пациентов с нарушением мозгового кровообращения

Проблемы	При поступ­лении	В палате интенсив­ной терапии	В палате реабили­тации	При выписке
Нарушения уровня созна­ния
Нарушения дыхания
Нарушения кровообра­щения
Лихорадочное состояние вследствие инфекций дыхательной системы (застойная пневмония) или мочеполовой системы
Венозная тромбоэмболия
Проблемы мочеиспуска­ния
Недержание кала или запор
Пролежни
Проблемы глотания
Метаболические наруше­ния
Обезвоживание
Нарушения питания
Обездвиженность
Спастичность и контрак­туры
Слабость конечностей, плохой контроль за поло­жением туловища и неу­стойчивость походки
Нарушения чувствитель­ности
Зрительные нарушения
Нарушения речи
Нарушения слуха
Когнитивные нарушения
Трудности общения
Изменения АД
Судорожные (эпилептиче­ские) припадки

При наличии проблемы в соответствующей графе таблицы дела­ется пометка «+».

Обследование больного в коматозном состоянии

При обследовании больного с потерей сознания очень важно установить, как началось заболевание. Кома, вызванная неизвестной причиной у ранее здорового лица, особенно кома с внезапным нача­лом, чаще всего обусловлена отравлением лекарствами, субарахноидальным кровоизлиянием, травмой черепа или, у пожилых лиц, кровоизлиянием в ствол головного мозга или его инфарктом.

В определении причины бессознательного состояния больного больше всего помогает неврологическое обследование, которое включает:

Анамнез (от родственников, друзей, свидетелей):

- начало комы (внезапное, постепенное);

- недавние жалобы (головная боль, депрессия, очаговая слабость, головокружение);

- недавняя травма;

- перенесенные заболевания (диабет, уремии, заболевание сердца);

- данные о предшествующих психических расстройствах;

- доступ к лекарствам (седативные, психотропные препараты).

Общий врачебный осмотр:
- витальные признаки (дыхание и кровообращение);
- признаки травмы;
- признаки острого или хронического общего заболевания;

- признаки введения в организм лекарств (следы уколов, запах алкоголя придыхании);

- ригидность шеи (исследуется с осторожностью).

Для диагностики состояния больного и прогноза болезни широко используются клинические показатели неврологического статуса больного.

Неврологический статус – это определение двигательной активности, неврологический осмотр рефлексов.

Основные характеристики неврологического статуса

1. Вербальные реакции (оценка речи)

- Ориентиро­ванная речь (больной полностью осо­знает себя и окружающую обстановку, знает, кто он, где он, почему он здесь находится, знает год, время года, месяц)

- Спутанная раз­говорная речь (больной выражается пра­вильно построенными фразами, но с признаками дезориентации и неточности)

- Бессвязная речь (состоит из понятных, но несвязанных между собой слов, могут присутствовать ругательства)

- Невнятная речь (характеризуется бормотанием или стонами)

- Отсутствие речи (полный мутизм – немота)

2. Открывание глаз

- Спонтанное (сохраняется некоторый тонус век и обычно наблю­дается непроизвольное мигание)

- В виде реакции на вербальные раздражители (открывание глаз в ответ на любое вербальное раздражение)

- В виде реакции на неприятные раздражители (откры­вание глаз возникает только в ответ на болевые раздражения, которые наносятся на туловище или конечности; болевые раздражения головы обычно вызывают закрывание глаз)

- Отсутствует

3. Реакции зрачков

- Имеются (реакция зрачков на интенсивную вспышку света оценивается для обоих глаз и регистрируется луч­шая из реакций)

- Отсутствуют

4. Самопроизвольные движения глазных яблок

- Ориентационные (самостоятельные ориентационные движения глазных яблок, кото­рые свидетельствуют о том, что больной смотрит в направлении внешних раздражителей)

- Плавающие содружественные (горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, но при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными

- Плавающие несо­дружественные (отклонение одного из глаз кнутри — признак сдавления отводящего нерва, которое нередко связано с внутричерепной гипертензией

- Различные непа­тологические движения (плавающие горизонтальные движения глаз указы­вают на нормальную функцию ствола; при косо­глазии может быть наличие бокового отклонения взора в любую сторону или несодружественного взора в покое)

- Отсутствуют

5. Окулоцефалические реакции - оценивают в связи с пассивным быстрым горизонтальным поворо­том головы. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника проба запрещена.

- Нормальные

- В полном объеме (полные окулоцефалические реакции быстрые и тонические, характеризуются содружественными движениями глазных яблок в сторону, противопо­ложную направлению головы (рефлекс «кукольных глаз»). Сохранность рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий большого мозга.

- Минимальные (у больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оставаясь в одной и той же позиции отно­сительно внешних предметов)

- Отсутствуют

6. Окуловестибулярные реакции - их исследуют с помощью орошения каждого наружного слухового прохода 50 мл ледяной воды в положении, когда голова больного при­поднята над горизонтальной плоскостью на 30°.

- Нормальные (нормальная реакция (характерная для бодрствова­ния) заключается в быстром нистагме (неконтролируемые колебательные движения глазных яблок) в направле­нии неорошаемого уха)

- Тонические содружественные (содружественное отклонение в направлении оро­шаемого уха)

- Минимальные или несодруже­ственные (отстающая реакция глаз)

- Отсутствуют

7. Роговичные рефлексы - ответная реакция на раздражение проведенным через всю роговицу ватным жгутиком

- Вызываются (происходит двустороннее кратковремен­ное смыкание век)

- Отсутствуют

8. Характер дыхания (частоту дыхания следует определять у больных, у которых не прово­дится искусственная вентиляция легких)

- Регулярное

- Периодическое

- Атактическое (хаотичное, является предвестником апноэ)

9. Двигательные реакции (определяются и регистрируются во всех конечностях, а мышечная сила оценивается как нормальная или пониженная)

- Соответствуют инструкциям (наилучшую оценку ставят больным, выполняю­щим инструкции; если в ответ на инструкцию реакция не возникает, то осто­рожно, но твердо наносится болевое раздражение (надавливание) на шиловидный отросток височной кости позади мочки уха. При не очень глубоком уровне угнетения сознания больной протягивает руку к месту болевого раздражения.

- Локализующие (наносится болевое раздражение на каждую конеч­ность (сдавление ногтевого ложа пальца руки, большого пальца ноги или ахиллова сухожилия). Локализующие реакции означают стремление конечности локализовать неприятный раздражи­тель или противодействовать ему)

- Отдергивание

- Патологическое сгибание - всегда признак тяжелого пора­жения мозга (сгиба­ние и супинация рук в сочетании с вытягиванием ног) указывает на тяжелое двустороннее поражение полушарий большого мозга)

- Патологическое разгибание (разгибание и про­нация рук и вытягивание ног свидетельствует о поражении верхних отделов ствола мозга)

- Отсутствуют (реакцию оценивают как отсутствующую только в том случае, если сильные раздражители были нанесены более чем на одну точку)

10. Глубокие сухожильные рефлексы (оценивают по той конечности, на которой они вызыва­ются лучше)

- Нормальные (минимальные реакции лучше рассматривать как нормальные)

- Повышенные

- Отсутствуют

11. Тонус мышц

- Нормальный

- Паратонический (сопротивление на всех этапах пассив­ного движения)

- Сгибательный (спастичность)

- Разгибателйный (ригидность)

- Вялый

При страдании мозга, связанном с нарушением кровообращения, выделяют синдром нарушенного сознания. Нарушения сознания бывают продуктивные и непродук­тивные. К продуктивным нарушениям сознания относят бред, галлюцина­ции и другие виды психических расстройств. К непродуктивным нарушениям сознания относят оглушение, со­пор и кому.

Степень нарушения сознания оценивается по шкале Глазго и основано на определении следующих реакций больного:

1. Открывание глаз

Спонтанное открывание – 4 балла

В ответ на словесную инструкцию – 3 балла

В ответ на болевые раздражители – 2 балла

Отсутствует – 1 балл

2. Двигательная реакция

Целенаправленные движения в ответ на словесную инструкцию – 6 баллов

Целенаправленные движения в ответ на раздражения (тянется к месту болевого раз­дражения) – 5 баллов

Отдергивание конечности в ответ на боле­вое раздражение – 4 балла

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевые раздражители(надавливание на ногтевое ложе вызывает сгибание руки в локте, иногда сопровож­дающееся сжатием кисти) – 3 балла

Патологические разгибательные движения в ответ на болевые раздражители (надавли­вание на ногтевое ложе вызывает разгиба­ние руки в локте, обычно сопровождающее­ся сжатием кисти) – 2 балла

Не реагирует на болевые стимулы – 1 балл

3. Вербальная реакция

Сохранность ориентировки (может назвать больницу, где он находится, день, месяц, год), быстрые, правильные ответы – 5 баллов

Спутанная речь (говорит предложениями, но дезориентирован в месте и времени) – 4 балла

Бессвязные слова, неадекватная речь (отвечает отдельными словами, а не предложениями) – 3 балла

Нечленораздельные звуки – 2 балла

Речевой контакт отсутствует – 1 балл

Суммарная оценка по шкале Глазго

Ясное сознание – 15 баллов

Оглушение – 14-13 баллов

Сопор – 12-9 баллов

Кома – 8-4 балла

Запредельная кома – 3 балла

Если при одном осмотре получены разные реакции, то следует учитывать реакцию, соответствующую более высокой оценке.