Смена молочных резцов на постоянные

При изучении черепа видно, что как на верхнечелюстной, так и на нижнечелюстной зубных дугах зачатки постоянных резцов находят­ся с лингвальной и апикальной сторон молочных резцов (рис. 3-38). В результате постоянные резцы нижней челюсти имеют тенденцию прорезываться с лингвальной стороны и в несколько неправильном положении, даже у детей с нормальными зубными дугами и нор­мальным расстоянием в зубном ряду. Постоянные клыки распола­гаются в ряду ближе к соседним зубам, чем молочные. Если сущес­твуют проблемы при прорезывании, то эти зубы могут иметь откло­нения в лингвальную или лабиальную сторону, но обычно они име­ют отклонение в лабиальном направлении при недостатке места в зубной дуге.

Рис. 3-39. Промежутки такой ширины между молочными резцами являются нормальными в рамках молочного зубного ряда и необходимы для нормального расположения постоянных резцов при прорезы­вании. В возрасте 6 лет вы должны видеть промежутки между резцами, а не «голливудскую улыбку» с плотно контактирующими зубами.

Постоянные резцы значительно больше молочных резцов, ко­торые они заменяют. Например, постоянный центральный резец нижней челюсти около 5,5 мм в ширину, в то время как ширина заменяемого им молочного зуба равна 3 мм. Поскольку другие постоянные резцы и клыки на 2—3 мм шире, чем их молочные предшественники, промежутки между молочными резцами не только нормальны, но и крайне важны (рис. 3-39). В противном случае для прорезывания постоянных резцов не было бы доста­точно места.

Рис. 3-40. Графическая интерпретация среднего размера промежутков в зубных рядах мальчи­ков (слева) и девочек (справа). Время прорезывания первого моляра (M₁), центральных и боковых резцов (I₁ и I₂) и клыков (С) помечено стрелками. Обратите внимание, что на нижнем зубном ряду у обоих полов размер промежутков между резцами имеет отрицательное значение в течение око­ло 2 лет после их прорезывания, что означает, что небольшая скученность на нижнем зубном ря­ду в это время является нормой. (Цит. по: Moorrees CFA, Chadha JM: Angle Orthod 35:12—22, 1965.)

Промежутки в области молочных резцов равномерно распределе­ны по всем резцам, а не только в области трем приматов, которые су­ществуют постоянно у большинства млекопитающих (см. рис. 3-22). Это расположение молочных резцов с промежутками между ними может выглядеть не очень приятно, но соответствует норме. Все стоматологи рано или поздно сталкиваются с такими родителями, как мать Дженни, которая была очень обеспокоена скученностью постоянных резцов у ее ребенка. Ее частым комментарием было: «Но ведь у Дженни были такие красивые молочные зубы!» Эти сло­ва матери означали, что между молочными резцами Дженни не бы­ло нормальных промежутков. Улыбка, как у взрослого, у ребенка с молочными зубами является отклонением от нормы, поскольку для нормального расположения постоянных зубов необходимы промежутки.

Изменения в размере промежутков перед клыками графически отображены на рисунке 3-40. Обратите внимание на избыточное пространство на верхнем и нижнем зубных рядах до начала проре­зывания постоянных резцов. На верхнечелюстной дуге тремы при­матов расположены медиально от клыков и включены в график. На нижнечелюстной дуге тремы приматов расположены дистально от клыков, что добавляет почти целый миллиметр к общему допус­тимому пространству на нижней дуге. Общее количество проме­жутков на двух дугах почти одинаково. Молочные моляры обычно расположены тесно друг к другу, так что в боковой группе дополни­тельных промежутков нет.

Рис. 3-41. Небольшие отклонения в расположении нижних резцов явля­ются нормальными для 7—8-летнего возраста, когда постоянные резцы и первые моляры уже прорезались, а клыки и остальные моляры отстают.

При прорезывании центральных резцов эти зубы используют все дополнительное пространство, имеющееся в молочном зуб­ном ряду. В ходе прорезывания боковых резцов оба зубных ряда уплотняются. На верхнечелюстной дуге в среднем имеется до­статочно пространства для расположения постоянных боковых резцов после их прорезывания. Однако на нижнечелюстной ду­ге при прорезывании резцов обнаруживается недостаток про­странства для идеального расположения четырех резцов, в сред­нем составляющая 1,6 мм (рис. 3-40). Это различие между коли­чеством пространства, необходимого для резцов, и фактическо­го пространства в зубном ряду называется «резцовая потреб­ность». Благодаря резцовой потребности нормальный ребенок проходит этап нижнечелюстной резцовой скученности в возрас­те 8—9 лет, даже если будет достаточно пространства для размещения всех постоянных зубов в нормальный зубной ряд (рис. 3-41).

Рис. 3-42. Размеры зубов и зубных рядов при переходе к постоянному прикусу. Дополнительное пространство для выравнивания нижних резцов после периода легкой нормальной скученности появляется из трех источников: 1) легкое увеличение ширины дуги на клыках; 2) небольшое латеральное смещение центральных и боковых резцов; 3) дистальное смещение постоянных клыков после выпадения молочных премоляров. Mолочные моляры значительно больше премоляров, которые их заменяют, и «резервное пространство», образуемая в результате этого разница представляет собой отличную возможность естественного или ортодонтического выравнивания окклюзионного соотношения в конце замены зубов. Длина дуги (расстояние от перпендикуляра к медиальной поверхности постоянных премоляров до центральных резцов и дуговая полуокружность (С) уменьшаются в ходе смены зубов (немного резервного пространства используется при медиальном перемещении моляров).

Иными словами, период небольшой скученности нижних резцов является нормальной стадией развития. Даль­нейшее развитие челюстных дуг улучшает ситуацию с проме­жутками, и во время прорезывания клыков пространство воз­вращается в норму.

Где же берется дополнительное пространство для выравнивания этих слегка скученных нижних зубов? Основной рост челюсти про­исходит в задней части, и не существует механизма, при помощи которого нижняя челюсть могла бы просто удлиниться в передней части. Дополнительное пространство появляется их трех источни­ков (рис. 3-42)²³:

1. Легкое увеличение ширины зубной дуги на клыках. С про­должением роста зубы прорезываются не только вверх, но и слегка наружу. Это увеличение довольно мало, в среднем около 2 мм, однако оно действительно способствует устране­нию ранней скученности резцов. Увеличение ширины про­исходит в большей степени на верхней челюсти, чем на ниж­ней, и оно больше у мальчиков, чем у девочек. По этой при­чине девочки имеют большую предрасположенность к рез­цовой скученности, особенно к скученности резцов нижней челюсти.

2. Лабиальное расположение постоянных резцов относительно молочных. Молочные резцы имеют более вертикальное рас­положение. При их замене постоянные резцы слегка накло­няются вперед и располагаются вдоль дуги по большему ради­усу. Хотя это отклонение очень мало, оно приносит от 1 до 2 мм дополнительного пространства, что помогает устранить скученность.

3. Перемещение клыков на нижнечелюстной дуге. При проре­зывании постоянных резцов клыки смещаются не только ве­стибулярно, но и слегка дистально в область тремы приматов. Это способствует небольшому увеличению ширины дуги в боковом отделе и также обеспечивает дополнительный мил­лиметр пространства. Поскольку тремы приматов на верхней челюсти расположены медиально от клыков, существует лишь небольшая возможность подобных изменений в переднезаднем положении верхнего клыка.

Необходимо отметить, что все три изменения происходят без значительного скелетного роста челюстей в переднем отделе. Не­большого увеличения размера дуги в ходе нормального развития недостаточно для преодоления аномалий любой величины, так что скученность может сохраниться и в постоянном зубном ряду, если она имела серьезную степень с самого начала. В действительности скученность резцов — самая распространенная форма аномалий класса I по Энглю и является превалирующей формой зубочелюстных аномалий в целом.

Рис. 3-43. У некоторых детей верхние резцы расходятся в стороны и между ними образуется широкий промежуток при прорезывании. Такая ситуация часто называется стадией «гадкого утенка». Промежуток между резцами уменьшается при прорезывании клыков, однако такое положение резцов увеличивает вероятность ретенции клыков.

Постоянные центральные резцы нижней челюсти почти всегда находятся в проксимальном контакте со времени их прорезывания. Однако на верхнем зубном ряду промежуток между центральными резцами, называемый диастемой, может сохраняться и в период прикуса постоянных зубов. Обычно диастема закрывается после прорезывания постоянных резцов, но она может сохраняться и после этого, особенно при отсутствии молочных клыков или вести­булярном наклоне центральных резцов. Эта ситуация является од­ним из вариантов нормальной модели развития и случается доста­точно часто. Поскольку промежутки между верхними резцами вы­глядят не очень привлекательно, эта ситуация получила название «стадия развития гадкого утенка» (рис. 3-43).

Рис. 3-44. Различие в размерах молочных моляров и постоянных премоляров по ортопантомограмме

Промежутки обычно закрываются в ходе прорезывания посто­янных клыков. Чем больше расстояние, тем меньше вероятность полного закрытия верхнечелюстной диастемы. Обычно верхнече­люстная диастема шириной 2 мм или менее закрывается сама по себе, а полное закрытие диастемы шире 2 мм практически невоз­можно²⁴.