МАТЕРИАЛ, ПОДЛЕЖАЩИЙ УСВОЕНИЮ. В печени могут развиваться заболевания, в основе которых лежат дистрофические и некротические процессы

В печени могут развиваться заболевания, в основе которых лежат дистрофические и некротические процессы, локализующиеся в паренхиме (гепатозы), воспалительные изменения вирусной, бактериальной и паразитарной природы (гепатиты), дисрегенераторные процессы со склерозом и перестройкой печеночной ткани (циррозы), на фоне которых нередко развивается первичный рак печени.

Гепатоз может быть наследственным и приобретенным. Приобретенный гепатоз имеет острое и хроническое течение. Токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени) – острое, реже хронически протекающее заболевание полиэтиологической природы. Она развивается при интоксикациях, встречается при вирусном гепатите, как проявление его молниеносной формы. Выделяют две стадии токсической дистрофии: 1) стадию желтой дистрофии, 2) стадию красной атрофии. Макропрепарат «Токсическая дистрофия печени – стадия желтой дистрофии» - печень уменьшена в размерах, капсула ее морщинистая, консистенция дряблая, на разрезе ткань печени глинистого вида. При прогрессирующем массивном некрозе печени больные нередко умирают от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Если заболевание растягивается во времени, то развивается крупноузловой (постнекротический) цирроз печени.

Жировой гепатоз (жировая дистрофия, жировая инфильтрация, ожирение печени, стеатоз печени) – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Среди этиологических факторов выделяют: 1) токсическое воздействие на печень алкоголя, инсектицидов, некоторых медикаментов; 2) эндокринно-метаболическиенарушения при сахарном диабете, общем ожирении; 3) нарушения питания вследствие недостаточности липотропных факторов, при болезни квашиоркор, при употреблении избыточного количества жиров и углеводов; 4) гипоксию при сердечно-сосудистой, легочной недостаточности, при анемиях и т.д. Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, 2) ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимально – клеточной реакцией, 3) ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия жирового гепатоза необратима и рассматривается как предцирротическая, переходящая в цирроз портального типа. Микропрепарат «Жировой гепатоз» - центролобулярно в цитоплазме гепатоцитов содержатся жировые капли желтого цвета, различных размеров, от мелких до крупных, занимающих всю цитоплазму. Жировая инфильтрация может захватывать единичные гепатоциты (дессеминированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожирение) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным, превращающим гепатоцит в перстневидную клетку. Клинически жировой гепатоз проявляется малой печеночной недостаточностью.

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, приводящим к нарушению структурно-функциональной единицы печени – печеночной дольки, и перестройкой органа с образованием новых структур – печеночных псевдо – долек (ложных долек) и деформации внутриорганной сосудистой системы. Исходя из причинных факторов, различают следующие разновидности циррозов печени: инфекционный, токсический, токсико-аллергический, билиарный первичный и вторичный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный и криптогенный. Наиболее часто встречаются вирусный (после перенесенных гепатитов В и особенно С), алкогольный и билиарный циррозы печени. Характерными морфологическими признаками цирроза являются: дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка с образованием ложных долек и деформация органа. По макроскопическим признакам различают мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и неполный септальный циррозы, по микроскопической картине - монолобулярный и мультилобулярный цирроз печени. Макропрепарат «Макронодулярный цирроз печени» (крупноузловой вирусный, постнекротический) - печень уменьшена в размерах, плотная, рыжего цвента, с поверхности и на разрезе видны разной величины узлы диамером более 1 сантиметра, разделенные между собой широкими прослойками соединительной ткани белесоватого цвета. Микропрепарат «Цирроз печени мультилобулярный» – паренхима печени представлена ложными дольками различной величины, отделенные друг от друга широкими полями соединительной ткани, окрашенной фуксином в рубиновый цвет. В каждой псевдодольке можно видеть фрагменты нескольких, ранее существовавших, нормальных печеночных долек (мультилобулярный цирроз), печеночные балки неразличимы, центральная вена отсутствует или смещена к периферическим отделам дольки. Гепатоциты в состоянии белковой дистрофии и некроза, встречаются гепатоциты крупных размеров, с 2-мя и более ядрами. В соединительной ткани, инфильтрированной лимфоцитами и гистиоцитами, видны сближенные печеночные триады. Макропрепараты: «Микронодуллярный цирроз печени (портальный, мелкоузловой)» – печень уменьшена в размерах, желтого цвета, поверхность ее мелкобугристая, представлена узлами менее одного сантиметра в диаметре, разделенными узкими прослойками соединительной ткани; «Варикозное расширение вен пищевода с разрывом стенки сосуда» – слизистая пищевода истончена, сквозь нее просвечивают варикозно расширенные вены. На одном из участков отмечается нарушение целостности стенки вены.

Смерть при циррозе наступает от печеночной комы, печеночно-почечной недостаточности. Причиной смерти может быть кровотечение из варикозно расширенных вен портокавальных анастомозов. Цирроз печени в настоящее время рассматривают, как предопухолевый процесс, при котором извращается регенерация в ложных дольках и развивается дисплазия гепатоцитов.

Среди паразитарных заболеваний печени наиболее часто встречается эхинококковая болезнь, которая может быть представлена гидатидозным эхинококком печени и альвеококкозом печени. Макропрепарат «Гидатидозный эхинококк печени» – печень увеличена в размерах, в правой доле располагается округлое полостное образование около 10 см в диаметре, окруженное фиброзной капсулой, которая отделяет эхинококковую кисту (ларвоцисту) от непораженной ткани печени. Это личиночная стадия ленточного глиста, которая паразитирует в тканях человека, являющегося промежуточным хозяином в цикле развития паразита. Макропрепарат «Альвеококкоз печени» (многокамерный, мультилокулярный, альвеолярный эхинококк) – печень увеличена, на поверхности разреза видны множество белесовато-желтого цвета узлов с фестончатыми краями, напоминающих по внешнему виду кусок черствого хлеба. В центре паразитарных узлов полости с некротическими массами. Микропрепарат «Альвеококкоз печени» – в печеночной ткани видны множественные, микроскопических размеров паразитарные пузырьки с хитиновой оболочкой. Вокруг паразитарных пузырьков гранулематозное продуктивное воспаление с участием эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток типа инородных тел, лимфоцитов, плазмоцитов и эозинофилов. В прилежащей ткани печени жировая и белковая дистрофия гепатоцитов. К числу основных печеночных осложнений следует отнести хронический, персистирующий паразитарный подуктивный гепатит. При альвеококкозе ларвоцисты могут проникать в просветы вен и метастазировать гематогенным путем. Длительный рост ларвоцисты альвеококка в печени вызывает печеночную недостаточность.

Первичный рак печени встречается чаще на фоне цирроза (после перенесенных гепатитов В и С), который считают предраковым процессом. По макроскопической картине выделяют следующие разновидности первичного рака печени: узловой, массивный, диффузный, маленький рак, педункулярный рак. По характеру роста рак может быть инфильтрирующим, экспансивным и смешанным. По источнику роста – гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный и смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный). У детей до 10-летнего возраста возникает первичная гепатобластома. Макропрепарат «Первичный рак печени» – ткань печени на значительном участке вытеснена опухолевым узлом с четкими границами, на разрезе белесоватого цвета с очагами темно-коричневого и зеленоватого цвета. Микропрепарат «Гепатоцеллюлярный рак» - опухолевый узел состоит из беспорядочно расположенных трабекул, сформированных из полиморфных уродливых анаплазированных гепатоцитов с большими гиперхромными ядрами. В цитоплазме опухолевых клеток содержатся зерна пигмента зеленого цвета. Макропрепарат «Метастазы рака в печени» - печень значительно увеличена в размерах, поверхность ее неровная, с множеством выбухающих опухолевых узлов округлой формы, серо-розового цвета, в центре которых - видны вдавления – «раковые пупки». В данном случае путь метастазирования - гематогенный.

В желчном пузыре наблюдаются следующие патологические процессы: воспаление, образование камней, опухоли. Камни желчного пузыря нередко являются причиной желчно-каменной болезни, калькулезного холецистита. Возможно прободение камнем стенки желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Когда камень из желчного пузыря закрывает печеночный или общежелчный проток, развивается подпеченочная желтуха. Макропрепарат «Камни желчного пузыря» - в просвете желчного пузыря располагаются множественные, тесно расположенные, белого цвета конкременты с неровной поверхностью, часть из них - фасетированные. Камни желчного пузыря могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или комбинированными (холестериново-пигментно-известковыми). На фоне калькулезного процесса может развиться рак желчного пузыря.

ЗАДАЧИ

Задача 1. У больного, госпитализированного в экстренном порядке, после употребления сомнительных грибов развились признаки острой печеночной недостаточности, отмечено прогрессирующее уменьшение размеров печени.

1. С каким заболеванием больной госпитализирован?

2. Какой патологический процесс развился в печени у больного?

3. Назовите морфологические стадии этого заболевания.

4. Каковы возможные исходы болезни?

Задача 2. При поступлении в гастроэнтерологическое отделение у больного диагностирован цирроз печени. Из анамнеза известно, что пять лет назад он перенес тяжелую форму вирусного гепатита В. При лапароскопии печень уменьшена в размерах, ее поверхность неравномерно бугристая, характер поверхности обусловлен наличием узлов, диаметр которых достигает 5 см.

1. Какой морфологический (макроскопический) вариант цирроза печени обнаружену больного?

2. К какому морфогенетическому типу циррозов он относится?

3. Каковы микроскопические особенности этого вида цирроза печени?

4. Назовите возможные причины смерти при циррозе печени.

Задача 3. Больной, страдающий хроническим алкоголизмом, неоднократно отмечал развитие желтухи после употребления больших доз алкоголя. В стационаре, куда он поступал, при исследовании пунктата печени диагностировали повторные атаки острого алкогольного гепатита. При объективном исследовании на передней брюшной стенке отмечено резкое расширение поверхностных вен; при пальпации печень плотной консистенции, передний край ее бугристый.

1. Какой патологический процесс развился в печени у больного?

2. Каков внешний вид печени при лапароскопии?

3. Какие микроскопические изменения можно обнаружить в печени?

4. Каковы возможные осложнения?

Тема занятия №10

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Уметь: 1. дать общую характеристику и привести классификацию болезней почек; 2. объяснить этиологию и патогенез гломерулонефрита, его классификацию и морфологическую характеристику, назвать осложнения и возможные исходы; 3. объяснить этиологию и патогенез амилоидоза почек, привести его классификацию и дать морфологическую характеристику, назвать осложнения и исходы; 4. объяснить этиологию и патогенез острой почечной недостаточности, дать ее морфологическую характеристику; 5. дать определение пиелонефрита, привести его классификацию, назвать осложнения и исходы; 6. дать определение почечно-каменной болезни, охарактеризовать ее морфологию, осложнения и возможные исходы; 7. назвать наиболее частые аномалии развития почек, охарактеризовать морфологию поликистоза почки, вероятный исход;

8. охарактеризовать морфологические изменения при нефроциррозе, назвать возможные исходы; 9. привести классификацию первичных опухолей почек, объяснить закономерности метастазирования рака почек.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Макропрепараты: «Острый гломерулонефрит» (188), «Подострый гломерулонефрит» (223), «Нефроцирроз, первично-сморщенные почки» (199), «Амилоидный нефроз» (372), «Амилоидно-липоидный нефроз» (187), «Восходящий пиелонефрит» (457), «Гнойный межуточный нефрит» (191), «Камни почки, гидронефроз» (207), «Пионефроз» (56), «Поликистоз почки» (216), «Подковообразная почка» (221,327), «Аденома почки» (63), «Рак почки» (101,167). Микропрепараты: «Экстракапиллярный серозный гломерулонефрит» (203, окраска гематоксилином и эозином), «Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит» (119, окраска гематоксилином и эозином), «Хронический гломерулонефрит» (57-а, окраска гематоксилином и эозином), «Мезангиальный гломерулонефрит» (120, ШИК – реакция), «Амилоидный нефроз» (15, окраска Конго-рот), «Эмболический гнойный нефрит» (35, окраска гематоксилином и эозином), «Рак почки» (180, окраска гематоксилином и эозином).

СОДЕРЖАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

1. Изучить морфологию острого гломерулонефрита на примере макропрепарата «Острый гломерулонефрит – «пестрая почка» и микропрепарата «Серозный экстракапиллярный гломерулонефрит».

2. Изучить морфологию подострого гломерулонефрита на примере макропрепарата «Подострый гломерулонефрит – большая пестрая почка» и микропрепарата «Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит».

3. Изучить морфологию хронического гломерулонефрита на примере макропрепарата «Нефроцирроз, вторично-сморщенная почка» и микропрепаратов: «Хронический гломерулонефрит», «Мезангиальный гломерулонефрит».

4. Изучить морфологию стромальных заболеваний почек на примере макропрепаратов: «Восходящий пиелонефрит», «Гнойный межуточный нефрит», «Пионефроз» и микропрепарата «Эмболический гнойный нефрит».

5. Изучить морфологическую характеристику амилоидоза на примере макропрепаратов: «Амилоидный нефроз», «Амилоидно-липоидный нефроз» и микропрепарата «Амилоидный нефроз».

6. Изучить морфологию нефролитиаза на примере макропрепарата «Камни почки, гидронефроз».

7. Изучить форфологию пороков развития и опухолевых заболеваний почек на примере макропрепаратов: «Подковообразная почка», «Аденома почки», «Рак почки» и микропрепарата «Рак почки».