Общая этиология и патогенез различных форм сахарного диабета

Сахарный диабет - клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, которая приводит к нарушению всех видов обмена веществ, ангиопатии - поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

Этиология :

Сахарный диабет 1 типа– деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Иммуно-опосредованный диабет (АДА) или аутоиммунный (ВОЗ)

Идеопатический

Сахарный диабет 2 типа – от преимущественной инсулиновой резистентности с относительной или умеренной инсулиновой недостаточностью до преимущественного дефекта секреции инсулина с резистентностью к нему (АДА) или от преимущественной резистентности к инсулину с относитетельной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности (ВОЗ).

Виды сахарного диабета

Согласно классификации ВОЗ выделяют СД двух типов.

• СД 1-го типа обусловлен дефицитом инсулина — абсолютной ин-сулиновой недостаточностью. Выделяют два основных подтипа СД 1-го типа — аутоиммунный (иммуноопосредованный) и идиопати-ческий (неизвестной этиологии).

• СД 2-го типа обусловлен недостаточностью эффектов инсулина не­зависимо от его содержания в крови — относительной инсулиновой недостаточностью.

ПРИЧИНЫ

Дефицит инсулина может возникнуть под влиянием факторов биоло­гической, химической, физической природы, а также при воспалении поджелудочной железы.

• Биологические факторы

♦ Генетические дефекты (3-клеток островков Лангерханса. Генети­ческие дефекты системы МНС обусловливают включение им­мунного аутоагрессивного повреждения поджелудочной железы или репрессию генов, кодирующих синтез инсулина.

♦ Иммунные факторы. Аутоагрессивные иммуноглобулины и ци-тотоксические Т-лимфоциты способны повреждать р-клетки. Обнаруживают несколько типов специфических АТ: к цитоплаз-матическим Аг, к белку цитоплазматической мембраны с моле­кулярной массой 64 кДа, к инсулину.

♦ Вирусы, тропные к |3-клеткам: Коксаки, гепатита, кори, ветря­ной оспы, эпидемического паротита, краснухи. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20% ново­рождённых. Вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и инициируют аутоиммунные процессы.

♦ Эндогенные токсичные вещества. В результате нарушения пи-римидинового обмена образуется аллоксан, который блокирует синтез инсулина.

• Химические факторы: высокие дозы этанола, некоторые противо­опухолевые ЛС.

• Физические факторы: проникающая радиация, механическая трав­ма, сдавление опухолью.

• Воспалительные процессы в поджелудочной железе, вызванные факторами химической, физической или биологической природы. Хронические панкреатиты примерно в 30% случаев являются при­чиной инсулиновой недостаточности.

Недостаточность эффектов инсулина развивается под влиянием кон-тринсулярных факторов, а также вследствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных нарушений в клетках-мишенях.

• Контринсулярные факторы.

♦ Чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов.

♦ Повышение содержания в крови контринсулярных гормонов при опухолях соответствующих эндокринных желёз или при длитель­ном стрессе.

♦ Повышенная концентрация в плазме крови белков, связываю­щих молекулы инсулина.

• Факторы; вызывающие дефекты рецепторов инсулина.

♦ 1§, имитирующие структуру «активного центра» молекулы инсулина. Они взаимодействуют с рецепторами инсулина и блокируют их.

♦ 1§, разрушающие рецепторы инсулина или перирецепторную зону мембран клеток-мишеней.

♦ Длительный избыток инсулина, вызывающий уменьшение коли­чества рецепторов на клетках-мишенях.

♦ Свободные радикалы и продукты СПОЛ, повреждающие рецеп­торы.

• Факторы, нарушающие реализацию эффектов инсулина в клетках-мишенях.

♦ Избыток ферментов, разрушающих эффекторные протеинкиназы.

♦ Чрезмерное образование активных форм кислорода, свободных радикалов и гидроперекисей липидов, подавляющих внутрикле­точные эффекты инсулина: транспорт глюкозы в клетки, образо­

вание цАМФ, трансмембранный перенос ионов Са²⁺ и М§²⁺.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Избыточная масса тела, сочетающаяся с повышением инсулино-резистентности тканей-мишеней и стимуляцией продукции конт­ринсулярных гормонов. Это избыточно активирует синтез инсули­на Р-клетками поджелудочной железы, приводя к их «истощению» и повреждению.

• Артериальная гипертензия, приводящая к нарушению микроцирку­ляции в поджелудочной железе.

• Женский пол.

• Хронический стресс, сопровождающийся стойким повышением уровней в крови контринсулярных гормонов.

Патогенез сахарного диабета

Нарушение утилизации глюкозы и гипергликемия являются первыми манифестными признаками тотального нарушения всех видов обмена веществ, за которыми следует мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводящих в конечном итоге к поражению практически всех функциональных систем организма.

В патогенезе СД выделяют два основных инициальных звена: дефицит инсулина и недостаточность эффектов инсулина.

Дефицит инсулина имеет ведущее значение в патогенезе СД 1-го типа и меньшее — при некоторых вариантах СД 2-го типа. В основе дефицита инсулина лежит развитие иммуноагрессивного про­цесса. Обычно он длится несколько лет и сопровождается постепен­ной деструкцией Р-клеток. Симптомы диабета появляются при раз­рушении примерно 75—80% р-клеток. Оставшиеся 20-25% клеток обычно повреждаются в течение последующих 2-3 лет.

Недостаточность эффектов инсулина имеет ведущее значение в па­тогенезе СД 2-го типа и может развиваться при нормальном, пониженном и повышенном его синтезе и инкреции в кровь. Это является следствием инактивации инсулина, либо снижением чувствительнос­ти к нему рецепторов клеток-мишеней.

Факторы инактивации инсулина

• Инсулиназа.

• Протеолитические ферменты, поступающие из обширных очагов воспаления (например, при флегмоне, перитоните, инфицировании ожоговой поверхности).

• АТ к инсулину крови.

• Вещества, связывающие молекулы инсулина.