Функциональные особенности

Развитие молочных (временных) зу­бов.Развитие зубов представляет со­бой сложный и длительный процесс, который, начинаясь на ранних стади­ях эмбриогенеза, продолжается до 18—20 лет постнатальной жизни и за­канчивается прорезыванием жева­тельных зубов.

В развитии зубов можно выделить три основных периода или стадии. Первый период — это закладка и об­разование зубных зачатков. Далее следует период дифференцировки зубных зачатков. И наконец, третий,

наиболее длительный, — период гис­тогенеза, во время которого происхо­дит развитие тканей зуба. Начало раз­вития зубов у человека относится к 6^8-й неделе эмбриональной жизни. В это время многослойный эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение — зубной валик, распола­гающийся вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели. Это утолщение постепенно врастает в подлежащую мезенхиму. В результате возникает подковообразная эпители­альная пластинка, тянущаяся по все­му краю ротовой щели.

Вскоре после своего образования эта пластинка расщепляется на перед­нюю и расположенные к ней под пря­мым углом зубные пластинки. Перед­няя пластинка, в свою очередь раз­деляясь, превращается в желобок, от­деляющий закладку губ и щек от зачатков десен. Зубная пластинка по­степенно приобретает форму дуги, за­ложенной в мезенхиме верхней и ниж­ней челюстей. После образования зуб­ных пластинок вдоль их свободного края возникают разрастания эпителия, имеющие вид колбовидных выпячива­ний. В каждой челюсти имеется по 10 таких выпячиваний, соответствующих числу будущих молочных зубов. Эти эпителиальные разрастания носят на­звание эмалевых органов (рис. 7).

В каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, в результате чего он приобретает вид колпачка, или чаши. Врастающая мезенхима получи­ла название зубного сосочка. По мере роста эмалевый орган постепенно обо­собляется от зубной пластинки и оста­ется соединенным с ней лишь тонким слоем эпителиальных клеток. Этот тяж получил название шейки эмалевого ор­гана. Одновременно с обособлением эмалевого органа вокруг него из ме­зенхимы формируется образование, охватывающее зубной зачаток со всех сторон. Оно получило название зубно­го мешочка. На этом заканчивается первая стадия развития зуба. Образо­вавшийся в этом периоде зубной зача­ток состоит из эмалевого органа, по-

Рис. 7. Модель зубной пластинки с 10 эмалевыми органами (зачатками молочных зубов), расположенными по краям зубной пластинки (по В. Мегер, 1951).

Рис. 8. Зачаток молочного резца 8-неде-льного зародыша человека длиной 25 мм. 1 — зубная пластинка; 2 — эмалевый орган; 3 — кость альвеолы; 4 — меккелев хрящ; 5 — язык.

строенного из эпителиальной ткани, зубного сосочка и мешочка, состоя­щих из мезенхимы (рис. 8).

Вторая стадия развития зубов харак­теризуется рядом сложных преобразо­ваний как в самом зубном зачатке, так и в окружающих его тканях. Сущность этих процессов сводится к тому, что в первоначально однородных клетках зубного зачатка происходит диффе-ренцировка с выделением различных по форме и функции клеточных эле-

Рис. 10. Вершина зачатка верхнего резца человека (плод 5 мес). Стадия гистогенеза. 1 — энамелобласты; 2 — эмаль; 3 — дентин; 4 — одонтобласты; 5 — зубной сосочек.

ментов. В эмалевом органе эти изме­нения выражаются в том, что между клетками в центре эмалевого органа

начинает накапливаться жидкость, ко­торая расслаивает клетки. В результате клетки оказываются соединенными цитоплазматическими мостиками, на­поминая по структуре ретикулярную ткань. Одновременно с этим происхо­дят изменения и в других частях эма­левого органа. Внутренние его клетки, расположенные на границе с зубным сосочком, приобретают высокую ци­линдрическую форму. Эти клетки да­ют начало энамелобластам, т.е. клет­кам, принимающим участие в постро­ении эмали. Клетки, расположенные по наружной поверхности зубного ор­гана, напротив, уплощаются (рис. 9).

Дифференцировка зубного сосочка выражается в том, что его размер зна­чительно увеличивается. В сосочек врастает большое количество крове­носных сосудов. На его поверхности на границе с внутренними клетками эмалевого органа из клеток мезенхи­мы образуется несколько рядов кле­ток с резко базофильной цитоплаз­мой. Эти клетки получили название одонтоблабтов, так как они принима­ют участие в образовании дентина.

Третья стадия развития зуба начина­ется в конце 4-го месяца эмбриональ­ной жизни. Первой тканью, которая образуется в процессе гистогенеза зуба, является дентин. Образование дентина происходит при активном участии одонтобластов, которые секре-тируют исходные компоненты для по­строения волокнистых структур денти­на. Формирование же самих фибрилл совершается уже вне цитоплазмы кле­ток (рис. 10).

Перед началом образования денти­на структура одонтобластов претерпе­вает ряд изменений. Ядро одонтобла­стов передвигается к тому концу клетки, который обращен к зубному сосочку. Цитоплазматическая сеть увеличивается, приобретает вид изви­тых канальцев и вместе с пластинча­тым комплексом располагается над ядром. Первые отложения дентина в развивающемся зубе имеют низкую электронную плотность и содержат небольшое количество тонких колла-

геновых фибрилл. В дальнейшем плотность основного вещества денти­на возрастает, а коллагеновые фиб­риллы становятся более толстыми.

Одновременно с отложением пер­вых слоев органического вещества дентина одонтобласты образуют отро­стки, которые внедряются в основное вещество необызвествленного денти­на и постепенно замуровываются в нем. Одонтобласты в состав основно­го вещества дентина не входят, а ос­таются в наружных отделах зубного сосочка. Это является особенностью развития дентина, который представ­ляет собой, таким образом, бескле­точную ткань, так как одонтобласты посылают в дентин лишь свои отрост­ки, которые проходят в дентинных канальцах. Обызвествление дентина начинается в конце 5-го месяца эм­бриональной жизни.

Развитие эмали происходит вскоре после начала образования дентина. Начало развития эмали характеризу­ется рядом изменений в энамелобла-стах — изменением массы цитоплаз-матической сети и пластинчатого комплекса. Обращает также на себя внимание накопление в -цитоплазме этих клеток большого количества сво­бодных рибосом, причем все эти ор-ганеллы перемещаются к тому краю клетки, который обращен к слою об­разующегося дентина. Этот полюс клетки вытягивается, достигая в дли­ну 4 мкм, и образует пальцеобразный отросток. Последний вместе с телом клетки представляет единое целое (рис. 11). Обызвествление основно­го вещества эмали происходит сразу же после появления его первых пор­ций. Соли кальция откладываются в эмали в виде кристаллов гидрокси-апатита, имеющих вначале форму тонких пластин. В дальнейшем они по мере роста объединяются в приз­мы. Новообразованная эмаль содер­жит относительно большое количест­во органического вещества. В даль­нейшем по мере «созревания» эмали содержание в ней органических ве­ществ уменьшается.

Развитие корней зубов начинается незадолго до их прорезывания. К это­му времени коронки зубов оказыва­ются почти полностью сформирован­ными. На данной стадии развития эмалевый орган претерпевает резкие изменения. На большом протяжении он представлен лишь несколькими рядами плоских эпителиальных кле­ток, плотно прилегающих к эмали и отделяющих ее от окружающих тка­ней. Регрессивные изменения касают­ся лишь тех отделов зубного органа, которые охватывают коронку зуба, а края зубного органа к моменту разви­тия корня интенсивно разрастаются наподобие рукава и внедряются в подлежащую мезенхиму. Края зубно­го органа состоят из двух рядов эпи­телиальных клеток — внутренних и наружных и носят название эпители­ального корневого влагалища (влагали­ще Гертвига). Это эпителиальное вла­галище как бы отделяет тот участок мезенхимы, который пойдет на обра­зование корня зуба и определяет его будущую форму. В ходе дальнейшего развития из мезенхимных клеток зуб­ного сосочка, прилегающих изнутри к эпителиальному корневому влагали­щу, образуются одонтобласты, начи­нающие продуцировать дентин корня. После образования первых слоев ден-

Рис. 11. Начало образования дентина и эмали в области вершин будущих жеватель­ных бугров в зачатке моляра человека (плод 28 нед, длина 23 см).

1 — образующиеся эмаль и дентин; 2 — пуль­па эмалевого органа; 3 — зубной сосочек; 4 — костные балочки.

тина эпителиальное влагалище про­растает мезенхимными клетками зуб­ного мешочка. Из этих мезенхимных клеток дифференцируются цементо-бласты, которые поверх слоя дентина начинают откладывать цемент. За счет оставшейся части зубного ме­шочка образуется периодонт или пе-рицемент.

Развитие и прорезывание постоян­ных зубов.В целом развитие посто­янных зубов происходит аналогично развитию молочных. Источником об­разования постоянных зубов являет­ся та же зубная пластинка, из кото­рой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5-го месяца эм­бриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки позади каж­дого зачатка молочного зуба образу­ются эмалевые органы постоянных резцов, клыков и премоляров. Эти зубы часто называют еще замещаю­щими, поскольку они сменяют соот­ветствующие выпадающие зубы. У ребенка прикус молочных зубов не имеет премоляров, поэтому премоля-ры приходят на смену молочным мо­лярам.

Общая структура зачатка постоян­ных зубов не отличается от соответст­вующих зачатков выпадающих зубов. В таком зачатке имеются эпителиаль­ный эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие твердых тканей постоянных зубов происходит в той же последовательности, что и выпадающих зубов, т.е. сначала обра­зуется слой дентина, а затем эмаль. Закладка постоянных моляров проис­ходит в более поздние сроки. Так, за­чаток второго моляра закладывается в середине первого года жизни ребенка, зачаток третьего моляра («зуба мудро­сти») — на 4-м и даже на 5-м году постнатальной жизни. Такая поздняя закладка указанных зубов объясняется тем, что для них нехватает места в че­люсти плода. По мере роста челюсти и соответственно удлинения зубной пластинки появляются условия для закладки этих зубов. Поскольку они не имеют предшественников, их на-

зывают дополнительными зубами. С этой точки зрения их можно рассмат­ривать как поздно прорезывающиеся молочные зубы.

2. Период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от 1 до 6 мес)

Развитие зубочелюстной системы происходит под влиянием таких функций, как дыхание, глотание и сосание. При естественном вскармли­вании превалирует сосательный реф­лекс, который способствует развитию челюстей, особенно нижней. Мышцы челюстно-лицевой области принима­ют участие в акте сосания. Ряд анато­мических и функциональных особен­ностей обеспечивает реализацию со­сательного рефлекса. В беззубом рте новорожденного выражены десневые валики, имеющие полукруглую фор­му. Нижняя челюсть расположена дистальнее верхней в пределах 1,4 см; такое соотношение челюстей называ­ется младенческой ретрогенией. Имеет­ся небольшая вертикальная щель до 2,5 мм. Элементы височно-нижне-челюстных суставов не выражены, что дает возможность осуществлять зна­чительные переднезадние перемеще­ния нижней челюсти при сосании. Развитая круговая мышца рта и попе­речная исчерченность губ позволяют создать разность давления снаружи и в полости рта, а наличие жировых ко­мочков Биша в толще щеки создает компрессию, что обеспечивает акт со­сания. Возможность одновременного глотания и дыхания помогает осуще­ствлять эффективное питание ново­рожденного.

Первые молочные зубы прорезыва­ются у ребенка на 6—7-м месяце постнатального развития. При этом вершина коронки зуба сдавливает ткани десны, которая в этом участке атрофируется. Далее вершина корон­ки зуба, еще покрытая в это время остатками эпителия эмалевого органа, вступает в контакт с эпителием десны

Рис. 12. Молочный резец ребенка в пери­од прорезывания.

1 — десна; 2 — пространство, занятое эмалью; 3 — дентин; 4 — пульпа молочного зуба; 5 — зачаток постоянного резца.

и срастается с ним. Вскоре над вер­шиной коронки зуба происходит про­рыв эпителия десны, и зуб показыва­ется в полости рта (рис. 12).

По мере того как коронка зуба вы­двигается в полость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее, и лишь в области шейки зуба он плотно соединяется с так называемой кутику­лой эмали (насмитова оболочка). Ку­тикула возникает за счет редуцирую­щихся остатков эмалевого органа, ос­тающихся после завершения развития эмали. Соединение эпителия десны с кутикулой или эпителиальное при­крепление сохраняется в норме в те­чение всей жизни, образуя дно так называемого десневого желобка.

Что касается механизма проре­зывания, то большинство отечествен­ных ученых придерживаются теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). По этой теории прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка. Во время дифференцировки образуется боль­шое количество основного вещества,

что в свою очередь влечет за собой увеличение давления внутри зубного зачатка, заставляя зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпадает с той стадией развития зуб­ного сосочка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцируе-мой мезенхимы.

Период формирования прикуса молочных зубов (от 6 мес до 11 лет)

ВОЗ приняты обозначения, состоя­щие из двух цифр: первая — квадрант, в котором расположен зуб (5 — верх­ний правый, 6 — верхний левый, 7 — нижний левый, 8 — нижний пра­вый), вторая — номер зуба.

Прорезывание молочных зубов за­канчивается к 2,5 годам, но формиро­вание корней зубов продолжается. Прикус молочных зубов формирует­ся начиная с 6 мес до 3—3,5 лет и характеризуется числом прорезавших­ся зубов, последовательностью, сро­ками прорезывания, размерами зу­бов, формой зубных рядов и видом смыкания.

Приняты следующие обозначения для молочных зубов: I — центральные, II — боковые, III — клыки, IV — моля­ры первые, V — моляры вторые. Про­резываются сначала нижние, затем од­ноименные верхние зубы.

Число зубов — 20, по 10 на каждой челюсти и по 5 на каждой половине челюсти.

Порядок прорезывания групп зубов: I—II—IV—III—V. Сроки прорезывания зубов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Порядок и сроки прорезыва­ния молочных зубов

4. Период подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет)

В этом периоде наблюдается актив­ный рост челюстных костей, для ко­торого характерны следующие при­знаки:

— физиологические тремы и диасте­мы (диастема — щель между цен­тральными резцами), свидетельст­вующие о несоответствии между размерами молочных зубов и аль­веолярных отростков челюстей (рис. 14);

—наблюдается физиологическая сти­
раемость режущих краев и жева­
тельных поверхностей зубов, что
способствует выдвижению нижней
челюсти;

—происходит рассасывание корней
молочных зубов и активный рост в
позадимолярной области и в перед­
нем отделе челюстных костей; за­
канчивается формирование эле­
ментов височно-нижнечелюстных
суставов;

—нижняя челюсть в результате ак­
тивного роста смещается вперед;

—превалирует функция жевания;

—формируется прямая скользящая
окклюзия в переднем участке зуб­
ных рядов;

—дистальные поверхности вторых
молочных моляров образуют мези-
альную ступень (рис. 15).

5. Период смены молочных зубов на постоянные (от 6 до 12—13 лет)

Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6—8 лет и за­канчивается к 20—25 годам. Этот процесс связан с постепенным расса­сыванием корней молочных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба лежит в общей с молочным зу­бом костной альвеоле. В ходе своего

Рис. 15. Мезиальная ступень между дис-тальными поверхностями" вторых молочных моляров (нижний рисунок).

роста он начинает давить на корни соответствующего молочного зуба. При этом в окружающих зуб тканях появляются остеокласты, постепенно разрушающие корни молочного зуба. В конце концов от выпадающего зуба остается только пустая коронка, кото­рую удаляют, а на ее место приходит растущий постоянный зуб.

При смене молочных зубов на по­стоянные последовательность проре­зывания зубов такова: 6-1-2-4-3-5-7. На верхней челюсти после прорезыва­ния 4-го зуба может произойти проре­зывание 5-го и только потом — клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов представлены в табл.

Таблица Порядок и сроки прорезыва­ния постоянных зубов

6. Период прикуса постоянных зубов

Зубочелюстная система в этот пе­риод характеризуется следующими параметрами: количество, группы и размеры зубов, форма зубных рядов, вид смыкания зубных рядов.

Количество зубов — 28, по 14 на ка­ждой челюсти и по 7 — на каждой по­ловине челюсти. Группы зубов — рез­цы (1, 2), клыки (3), премоляры (4, 5), моляры (6, 7, 8).

ВОЗ приняты обозначения, состоя­щие из двух цифр: первая — квадрант, в котором расположен зуб (1 — верх­ний правый, 2 — верхний левый, 3 — нижний левый, 4 — нижний пра­вый), вторая — номер зуба. В норме имеется определенная зависимость между мезиодистальными размерами зубов и размерами зубных рядов.

Форма верхнего зубного ряда — по­луэллипс, нижнего — парабола. В этом периоде заканчивают формироваться корни постоянных зубов (рис. 16).

Смыкание зубных рядов.Исходя из формулировки прикуса как смыкания зубных рядов при привычном стати­ческом положении нижней челюсти, первым признаком наличия прикуса является смыкание зубных рядов или его отсутствие. Поэтому понятия «физиологический прикус» — «физио­логическая окклюзия» тождественны. У пациентов с аномалией смыкания зубных рядов можно говорить об ано­малии прикуса (окклюзии) там, где имеется смыкание зубных рядов, на­пример дистальная, мезиальная ок­клюзия (т.е. окклюзия имеется, но она нарушена). В то же время непра­вильно говорить «открытый прикус», так как передние зубы не смыкаются, а значит, — нет и прикуса. Более пра­вильно говорить о вертикальной рез­цовой дизокклюзии зубных рядов.

Для физиологического прикуса по­стоянных зубов характерны следую­щие признаки:

• верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной

Рис. 16. Нормальная форма зубных рядов.

фиссуры, а во фронтальном участ­ке верхние резцы перекрывают нижние резцы не более чем на у₃, и между ними имеется режуще-бугорковый контакт; небные бугор-

Рис. 17. Прикус постоянных зубов, нор­мальное смыкание зубных рядов.

ки верхних моляров контактируют с продольными фиссурами нижних моляров (рис. 17);

• каждый зуб имеет два антагониста
(кроме верхних последних зубов и
нижних центральных резцов, кото­
рые имеют по одному антагонисту);

• каждый зуб верхней челюсти ан-
тагонирует с одноименным зубом
нижней челюсти и позадистоящим
зубом, а каждый зуб нижней челю­
сти — с одноименным зубом верх­
ней челюсти и впередистоящим зу­
бом; передний щечный бугор верх­
него первого моляра контактирует
с поперечной (межбугровой) фис-
сурой нижнего одноименного зуба;

• средняя линия проходит между
центральными резцами;

• на верхней челюсти зубной ряд
больше альвеолярной дуги, а по­
следняя больше базальной дуги;

• на нижней челюсти — обратные
взаимоотношения: базальная дуга
больше альвеолярной, а альвеоляр­
ная — больше зубного ряда;

• зубы касаются контактными точка­
ми на аппроксимальных поверхно­
стях;

• высота коронок уменьшается от
центральных резцов к молярам (ис­
ключение — клыки);

• верхние зубы наклонены вестибу-
лярно, а нижние располагаются от­
весно;

• первые моляры смыкаются следую­
щим образом: мезиально-щечный
бугор первого моляра верхней че­
люсти находится в межбугровой
фиссуре одноименного моляра ниж­
ней челюсти.

Шесть ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу. 1. Соотношение моляров:

• дистальная плоскость дистального
края первого постоянного моляра
верхней челюсти смыкается с мези-
альной поверхностью мезиального
края второго моляра нижней челю­
сти и касается этой плоскости;

• мезиально-щечный бугорок перво­
го постоянного моляра верхней че­
люсти лежит внутри ямки между

мезиальным и средним бугорком первого постоянного моляра ниж­ней челюсти;

• мезиально-язычный бугорок перво­го моляра верхней челюсти нахо­дится в средней ямке первого мо­ляра нижней челюсти (рис. 18, а).

2. Мезиально-дистальный наклон
коронок зубов. При нормальной окк­
люзии десневая часть долевой оси ка­
ждой коронки зубов располагается
дистально по отношению к окклюзи-
онной части. Наклон коронки изме­
ряют в градусах и различен для каж­
дой группы зубов (рис. 18, б).

Губоязычный или щечно-язычный
наклон коронок зубов (рис. 18,
в) — это угол, образованный между
перпендикуляром к окклюзионной
плоскости и касательной на середине
губной или щечной поверхности кли­
нической коронки зуба. Коронки зу­
бов передней группы (центральные и
боковые резцы) расположены так, что

окклюзионная часть губной поверх­ности коронки язычна по отношению к десневой части. Язычный наклон коронок боковых групп зубов верх­него зубного ряда увеличивается от клыков к молярам.

4. Ротация. Зубы, расположенные
в зубном ряду, не должны иметь по­
ворота вокруг своей оси. Развернутый
моляр или премоляр занимает больше
места в зубном ряду, что влияет на
стабильность достигнутой в результа­
те ортодонтического лечения окклю­
зии. В случае поворота по оси перед­
них зубов они занимают меньше мес­
та, чем при естественном, правиль­
ном положении (рис. 18, г).

5. Плотный контакт. Если разме­
ры и формы верхнего и нижнего зуб­
ных рядов не нарушены, должен на­
блюдаться плотный, точечный кон­
такт между зубами (рис. 18, д).

6. Кривая Шпее (Spee). При лече­
нии с применением прямой дуги об-