ЛДС 1 Показания к применению мостовидных протезов.

Методическая разработка для студентов стоматологического

Факультета 3 курс 6 семестр.

Занятие №3.

1.Тема занятия: Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками. Клинико-лабораторные этапы. Технологические приемы при изготовлении штампованных паянных мостовидных протезов. Припасовка искусственных коронок во рту пациента. Требования к правильно изготовленным и припасованным коронкам. Снятие рабочего слепка, подбор при наличии комбинированной конструкции. Повторное определение центральной окклюзии.

Демонстрация зубным техником-лаборантом технологии изготовления штампованно-паянных мостовидных протезов (литье, паяние, отбеливание). Ассистент демонстрирует этап припасовки штампованной коронки.

Самостоятельная работа: изготовление восковых базисов с прикусными валиками. Определение центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) на больном при второй и третьей группе дефектов.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будующей практической деятельности: необходимо изучить клинико-лабораторные этапы изготовления штапованно-паяных мостовидные протезы для исключения ошибок и осложнений при протезировании.

3.Цель занятия: изучить теоретические и клинические основы ортопедического лечении с применением мостовидных протезов. Обучить студентов клиническому обследованию пациентов и выбору конструкции мостовидных протезов при частичной потере чубов. Разобрать принципы и методику препарирования чубов при изготовлении мостовидных протезов.

4. Самоподготовка к занятию:

Содержание занятия

Термин "мостовидный протез"появился в середине прошлого сто­летия. Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опо­ры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. Опира­ясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление на естественные чубы и их пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку, не при­способленную для этого. Мостовидные протезы до 100% восстанавливают эффективность жевания. Они хорошо фиксируются в полости рта, близки по форме и размерам к естественным зубам, не нарушают речь и разные виды чувствительности в полости рта. Мостовидные протезы, облицован­ные пластмассой или фарфором, полноценны и в эстетическом отношении.

Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначе­ние. Они применяются при лечении дефектов зубного ряда с целью восста­новления функции жевания и речи, устранения эстетических недостатков, предупреждения деформаций зубных рядов, патологической стираемости, перегрузки оставшихся зубов.

Кроме положительных качеств, они могут иметь следующие недостат­ки: необходимость препарирования зубов под опорные элементы, возмож­ность функциональной перегрузки пародонта чубов при неправильном выборе конструкции протеза, раздражающее действие края искусственной ко­ронки на краевой пародонт, не всегда удовлетворительные эстетические ка­чества, затруднение гигиенического ухода за протезом.

В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и про­межуточную часть (тело протеза).

Для опоры мостовидных протезов используются искусственные ко­ронки (штампованные, литые, комбинированные), полукоронки, коронки на искусственной культе со штифтом, вкладки. Кроме опорных элементов, в конструкцию мостовидного протеза входит промежуточная часть, распо­лагающаяся в области дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, де­тали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный – металлопластмассовый, металлокерамический)

Показания к протезированию мостовидными протезами.

При определении показаний к протезированию мостовидными проте­зами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые (отсутствие от 1 до 3 зубов) и средние (отсут­ствие от 4 до 6 зубов) дефекты, реже - концевые. Особую роль играют тре­бования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится возможным только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить внима­ние на величину и топографию дефекта, его направленность (прямолиней­ный пли криволинейный), состояние зубов, ограничивающих дефект, и па­родонта. состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение чубов, утративших ан­тагонистов.

Несъемные мостовидные протезы показаны:

а) при включенных дефектах зубного ряда и отсутствии не более 3 зубов в боковом отделе и не более 4 зубов во фронтальном (3-й и 4-й классы дефектов по Кеннеди)

б)при достаточной выносливости пародонта опорных зубов:
Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих ­дефект зубного ряда. Патологическая подвижность, наоборот является отражением глубоких изменений в тканях пародонта. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы или кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубов являются диагностические модели.

Если зубы подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хро­нического верхушечного периодонтита, то они могут служить опорой после тщательного пломбирования корневых каналов, при условии благополуч­ного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы. Функциональная перегрузка способна спровоцировать обострение воспале­ния. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных за­болевании пародонта перед протезированием мостовидными протезами предъявляются жесткие требования.

При определении показании к протезированию мостовидными проте­зами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при раз­ной величине дефекта зубного ряда. При ослабленном пародонте запас ре­зервных: сил минимален, и применение мостовидного протеза может при­вести к заболеванию пародонта. Эмпирический подход к определению по­казании применения мостовидных протезов, особенно при разной протя­женности дефектов зубного ряда, увеличивает опасность совершения оши­бок. Объективная же оценка состояния пародонта является одной из глав­ных предпосылок эффективного ортопедического лечения.

Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или смешением зубов, утративших антагонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

Абсолютными противопоказаниямидля применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты: относительным - дефекты, ограниченные подвижными опорными зубами, дефекты, ограни­ченные чубами, имеющими низкие клинические коронки, дефекты, ограни­ченные зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта.

Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере от­дельных передних зубов.

Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкции для замещения моляров. При констру­ировании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщатель­но выравнивать .окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусст­венным зубом.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольно­го типа независимо от количества избранных опорных зубов являются кон­цевые дефекты зубного ряда.

При расчете количества опорных зубов исходят из резервных сил па­родонта, что является биологической основой конструирования мостовид­ных протезов.

Известно, что во всех органах и системах нашего организма имеется запас резервных сил, которые обеспечивают их возможность приспосабли­ваться к изменяющимся условиям. Это так называемые компенсаторные механизмы организма. Зубо-челюстная система и, в частности, пародонт зубов также обладают подобным резервом сил. Кроме того, по Габеру вынос­ливость пародонта к нагрузке составляет 1408 кг у мужчин и 936 кг у жен­щин (измерения гнатодинамометром). Абсолютная сила жевательных мышц по Веберу 390кг. Все эти данные свидетельствуют о наличии значи­тельной выносливости зубо-челюстной системы.

Установлено, что физиологическая выносливость зуба с нормальным пародонтом вдвое больше прилагаемой к нему силы во время жевания. При нормальном состоянии опорного аппарата зуба во время акта жевания расходуется только 50% его выносливости, а остальные 50% составляют его резерв и используется при конструировании мостовидных протезов.

Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке называют резервными силами. При протезировании мостовидными проте­зами необходимо определить состояние пародонта опорных зубов и произ­вести учет их нагрузки. Состояние пародонта опорных зубов определяется клиническими и рентгенологическими обследованиями.

Учет нагрузки пародонта опорных чубов производят на основе допус­тимой нагрузки их и резервных сил, используя для расчета коэффициенты Агапова. Оксмана (из схем) и Курляндского (из пародонтограммы).

При расчете по методу Агапова или Оксмана исходят из положения, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть равна или больше суммы коэффициентов отсутствующих чубов.

Как показывают данные гнатодинамометрии, имеется достаточно вы­раженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Сравнение площадей корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить осо­бенностями строения челюстей: верхняя челюсть, более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя, более компактная, обладает большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов, формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера при­куса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др.

Оценку состояния пародонта нужно проводить с учетом степени атро­фии лунки и патологической подвижности чубов.

Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных про­грессирующая атрофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например при стремительно развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая под­вижность зубов может возникать без заметной атрофии лунки. и наоборот, несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при сис­темных и вялотекущих заболеваниях пародонта дистрофического характе­ра, зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевыва­нии пищи.

Что же касается подвижных зубов, лишенных резервных сил, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижнос­ти равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременно­го шинирования с другими, более устойчивыми зубами противопоказано.

Одонтопародонтограмма по В.Ю, Курляндскому - это графическое изображение состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов. Одонтопародонтограмму получают путем занесения сведении о каж­дом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии паро­донта зубов - результаты зондирования, соответствующие глубине периодонтального кармана. При этом ориентируются на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы:

N - норма. О - зуб отсутствует;

1/4 - I степень атрофии - зонд погружается на глубину, равную поло­вине вертикального размера коронки;

1/2 - II степень атрофии (погружение зонда равно величине верти­кального размера коронки):

3/4 - атрофия III-IV степени (зуб подлежит удалению).

Функциональное состояние пародонта при различной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных едини­цах. По сумме цифр можно садить о функциональном состоянии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.

При различной степени атрофии лунки (по данным клинического и рентгенологического исследования) изменяется выносливость опорного зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты получены на основе пропорциональных отношении выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте.

При I степени атрофии имеется резерв, выносливости пародонта. При атрофии лунки II степени резервные силы пародонта снижены, а при III сте­пени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность. При атрофии III степени зуб подлежит удалению.

После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюсти выводится в цифрах фактическая степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда. Эти данные позволяют правильно выбрать конструкцию протеза.

По пародонтограмме расчет нагрузки и резервных сил пародонта про­водят с учетом состояния опорных чубов и зубов-антагонистов. При этом исходят из того, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть не менее половины суммы коэффициентов зубов-антагонистов. Выносливость пародонта к нагрузке можно увеличить, объединяя их в единый блок (ши­нирование зубов).

Мостовидные протезы классифицируют по разным признакам:

а) по материалу (металлические, пластмассовые, фарфоровые, ком­позитные и комбинированные):

б) по характеру крепления (несъемные и съемные - малые седловид­ные);

в) по методу изготовления (паяные и цельнолитые):

г) по конструкции (цельные и составные);

д) по отношению промежуточной части к альвеолярному отростку (касательные и промывные):

с) по расположению опорных зубов (с двусторонней опорой и одно­сторонней - консольные);

ж) по конструкции опорной части протеза (разные виды коронок - культовые, экваторные, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их соче­тания).

Необходимость замещения одного отсутствующего зуба оценивается не только по величине дефекта, но и по его локализации. Так, если у чело­века отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания, и независимо от возраста необходимо протезирование. Мето­дом выбора могут служить имплантаты, несъемные мостовидные протезы, съемные протезы.

Если планируется постановка несъемного мостовидного протеза, то необходимо решить вопрос о характере опорных элементов. В тех случаях. когда коронки зубов, ограничивающих дефект, неполноценны, т.е. имеют нарушенную анатомическую форму (пломбированы, депульпированы. зна­чительно стерты, имеют отколы, клиновидные дефекты), и нет противопоказаний, можно использовать мостовидные пластмассовые, металлопластмассовые или металлокерамические протезы с опорой в виде коронок. У пациентов, имеющих интактные коронки чубов, ограничивающих дефект, мо­жет быть изготовлен несъемный мостовидный протез, в котором в качестве опорных элементов используются полу коронки, вкладки типа панцирных (оверлей) или аттачменов, параллельные штифты, а также могут быть при­менены так называемые адгезионные протезы.

Для изготовления мостовидных протезов используют сплавы: хромо-никелевые. кобальтохромовые, на основе золота 900-й пробы (для коронок) и 750-й (для промежуточной части), пластмассы акрилового ряда, фарфор и композитные материалы.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припои, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непере­носимость, - цинка, меди, висмута, кадмия. Кроме того, наличие разнород­ных металлов в полости рта может вызывать появление микротоков (галь­ванизм). Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка.

К мостовидным протезам предъявляются определенные требовании, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на погра­ничные с дефектом зубы, мостовидный протезы выполняет функцию уда­ленных зубов и, таким образом, испытывает высокую функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Наи­лучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются осо­бые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточной час­ти протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - сли­зистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково. Если в переднем отде­ле она должна касаться слизистой оболочки без давления на нес (касатель­ная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболоч­кой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевывае­мых пищевых продуктов (промывное пространство). Промывное простран­ство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верх­ней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, про­мывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоми­нает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Еще в 1947 году проф. Б.Н.Бынин считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных или дуговых проте­зах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. Одна­ко в последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонники использования в них сед­ловидной формы тела протеза.

Препарирование опорных зубов под мостовидные протезыпроиз­водят по тем же правилам и в той же последовательности, что и препари­рование зубов для одиночных коронок. Объем снимаемых тканей зависит от выбранного по согласованию с больным вида искусственной коронки.

Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного про­теза является необходимость обеспечить параллельность всех (для пая­ных мостовидных протезов) или одноименных (для литых мостовидных протезов) стенок культей коронок зубов. Нужно определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были па­раллельны этой оси. Обычно берут за основу ось наиболее вертикально стоящего чуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарированного зуба и не изменяя его наклона, производят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго чуба. Аналогично поступают и с другими поверхностями.

Если не придать опорным зубам параллельность, мостовидный протез будет накладываться с трудом, а при сильном наклоне эта манипуляция станет невозможной.

Для более точного определения параллельности опорных чубов при­меняют внутриротовой параллелометр.

Осуществляют препарирование под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, так как в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (ннтактны) и имеют выра­женную анатомическую форму, предполагающую снятие большого коли­чества тканей.

После препарирования зубов снимают рабочий оттиск со всего зубно­го ряда и вспомогательный оттиск с противоположной челюсти. Оттиски лучше снимать не гипсом, а эластической массой. Если на естественных непрепарированных зубах двух моделей нет трехпунктного контакта, необ­ходимо определить центральную окклюзию при помощи восковых окклюзионных валиков, укрепленных на восковых базисах.

После обследования больного заполняется история болезни по обыч­ной схеме.

Диагноз частичной потери чубов не представляет сложности. Сам дефект, его класс, а также характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Исходя из этого, например, диагноз можно сформули­ровать следующим образом:

а) частичное отсутствие зубов на верхней челюсти. IV класс по Кен­неди, эстетический и фонетический недостаток, эффективность жевания по Оксману;

б) частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, осложненной феноменом Попова-Годона и т.д.

Затем вырабатывается план лечения. При необходимости проводится дополнительные исследования.

ЛДС 1 Показания к применению мостовидных протезов.

Мостовидный протез показан:	Мостовидный протез не показан:
1)включенный дефект зубных рядов при отсутствии не более 3 зубов в боковом участке и не более 4 зубов во фронтальном;   2)пародонт зубов без патологии	1)дистально не ограниченные дефекты зубных рядов;   2)включенные дефекты более 3 зубов в боковом участке и более 4 - во фронтальном;   3)корни зубов оголены более чем на 1/3 длины, зубы имеют патологическую подвижность.

ЛДС. Замещение дефектов зубного ряда мостовидными протезами.

1. Составные элементы	Опорная часть	Промежуточная
мостовидного протеза		часть
	Коронки: штампованные	Фасетки
	литые пластмассовые фарфоровые комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические) Вкладки Полукоронки	Литые зубы
2. Клинические основы	а) включенные дефекты (малые и средние):
конструирования мостовидных	о) состояние пародонта зубов:
протезов	п) прямолинейное направление дефекта.
.4. Биологические основы	а) резервные силы пародонта:
конструирование мостовидных	б) отношение коронки к корню 1:2:
протезов	в) выносливость пародонта к нагрузке 1400 кг
	по Габеру
	г) абсолютная сила жевательных мышц по Веберу
	390кг.
4. Выбор количества	а) расчет допустимой нагрузки по Агапову (сумма
опорных зубов	коэффициентов опорных зубов равна сумме коэффициентов
	отсутствующих)
	б) расчет допустимой и резервных сил пародонта
	опорных зубов с учетом состояния зубов
	антагонистов по пародонтограмме Курляндского
	(сумма коэффициентов опорных зубов равна поло-
	вине суммы коэффициентов зубов-антагонистов)

ООД. Препарирование опорных зубов для изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованных коронках.

Этапы действия	Техническое оснащение	Критерий самоконтроля
1. Провести сепарацию	Бормашина, лоток	Использовать только односторонние
опорных зубов.	с инструментами.	диски, чтобы не травмировать зубы,
	наконечник, алмазные	стоящие с препарируемым. Между
	и карборундовые	Опорными и рядом стоящим зубом
	сепарационные	Должен проходить диск, не должно
	диски.	Быть навесов.
2. Сошлифовать экватор	Алмазные камни.	Зуб должен подставлять, собой
зуба.	фасонные головки	цилиндр. Конусность не должна превышать 5-6°.
3. Допрепарировать	Алмазные камни.	Правильность оценивается
Вестибулярные и	фасонные головки.	визуально или при изучении
апроксимальные стенки зубов		внутриротовым параллелометром
с целью придания им
Параллельности у всех
опорных зубов
4. Сошлифовать	Алмазные камни.	Зазор между окклюзионной
окклюзионную поверхность	фасонные головки.	поверхностью опорных зубом
зубов.		и зубами-антагонистами должен соответствовать толщине конструкционного материала, сохраняясь при всех окклюзионных движениях челюсти. В последнюю очередь препарируется окклюзионная поверхность же­вательных зубов.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Понятно о мостовидных протезах, их составные элементы.

2. Показания к изготовлению мостовидных протезов.

3. Клинико-теоретическое обоснование выбора конструкции мостовидного протез.

4. Одонтопародонтограмма.

5. Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.

6. Особенности препарирования опорных зубов под мостовидные протезы.

Практическая работа

Демонстрация ассистентом препарирования зубов под мостовидные протезы. Самостоятельный прием студентами больных с частичной поте­рей зубов. Заполнение одонтопародонтограммы. Препарирование зубов.