Компенсация и адаптация в стоматологии

Процессы адаптации и компенсации функций челюстно-лице-вой области протекают по общим законам. Однако каждый орган, каждая составная часть или вся челюстно-лицевая об­ласть характеризуются определенной спецификой в проявле­нии процессов адаптации и компенсации.

К рассмотрению механизмов адаптации и компенсации функций челюстно-лицевой области следует подходить как с позиций аналитической, так и системной методологии.

Под воздействием факторов внешней среды, которые при­водят к ранениям, травмам, а также под влиянием патологи­ческих процессов различной этиологии выключаются функции некоторых органов челюстно-лицевой области, что иницииру­ет приспособительные реакции компенсаторного типа.

Компенсаторные процессыв этих случаях направлены на со­хранение функции, обеспечивающей достижение полезного для организма результата. Так, при нарушении функции одного из парных органов компенсаторно увеличивается функция друго­го. Например, при поражении патологическим процессом или травме одной околоушной слюнной железы наблюдается ги­перфункция другой. При нарушении работы жевательных мышц и с одной, и с другой стороны возникает рабочая гипертро­фия жевательных мышц.

Примером может быть процесс образования вторичного дентина и последующая его реминерализация зубов с явлени­ем гиперестезии. Гиперестезия может быть особенно резко выражена в первые часы после снятия обильных зубных отло­жений, при пародонтите вследствие ретракции десен, при фор­мировании кариозных полостей, при обработке зуба под ко­ронку. При этом шейка зуба или дентинные канальцы стано­вятся доступными для воздействия внешних неблагоприятных факторов. Однако с течением времени повышенная чувстви­тельность дентина ослабевает и может исчезнуть. Если ретрак­ция десны и обнажение шеек зубов развиваются в течение длительного времени, гиперестезия не возникает.

Во всех этих случаях происходит компенсаторная выработ­ка заместительного дентина и цемента. Пульпа зуба в ответ на первичные механические и последующие другие внешние раз­дражители начинает усиленно вырабатывать дентин, который в дальнейшем, как и дентинные канальцы, обызвествляется, т.е. подвергается процессу реминерализации. Все это обеспечива-

ет защиту рецепторного аппарата пульпы зуба и снимает яв­ление гиперестезии, что дает возможность зубу выполнять его многочисленные функции. При увеличении механической на­грузки на зуб и повышенной стираемости возникает компен­саторная реакция в виде гиперцементоза (рис. 10.1). Компенса­торные реакции можно наблюдать и в периодонте. Правильно функционирующий зуб характеризуется определенным распре­делением волокон периодонта. При отсутствии жевательной нагрузки на зуб, например при потере антагониста, меняется положение волокон плотной соединительной ткани и волок­нистая ткань становится рыхлой. При возобновлении функции зуба (замещение антагониста) первоначальная структура и ход волокон восстанавливаются.

Каждая функция челюстно-лицевой области, будь то сен­сорная или пищеварительная, речеобразовательная или защит­ная, осуществляется при взаимодействии и координации различных периферических и центральных компонентов, имеет целенаправленный характер и осуществляется для достижения конечного полезного результата.

Общий результат деятельности челюстно-лицевой области является мультипараметричным показателем.

Для человека важно все: и возможность пережевывать пищу до образования пищевого комка, адекватного для проглатыва­ния, и адекватная речевая деятельность, проявляющаяся в четком и ясном произношении звуков и фонем, и оптималь­ный уровень чувствительности, и целостность тканей и орга­нов челюстно-лицевой области.

Компенсаторные процессы, направленные на восстановле­ние функций, нарушенных в связи с травмами, болезнями и возрастными изменениями, приобретают системный характер.Так, например, компенсация нарушенной жевательной функ­ции при вторичной частичной адентии протекает в несколько этапов. Особенно ярко это можно наблюдать при внезапном нарушении целостности зубочелюстной системы.

Первый этап компенсации будет проявляться в из­менении функции сенсорных систем полости рта, в перерас­пределении доли участия между различными компонентами сенсорных систем челюстно-лицевой области. Усиленный и ви­доизмененный сенсорный поток при этом будет сигнализиро­вать о наличии и характере дефекта.

Вторым этапом является включение в реакцию макси­мального количества систем и органов, которые когда-либо уча­ствовали в формировании пищевого комка — прогрессирую­щая мобилизация аппаратов действия. Это проявляется в том, что активно включаются не только жевательные, но и мими­ческие мышцы, а также мышцы языка и слюнные железы.

Постоянный контроль за формированием пищевого комка в этих условиях осуществляется с помощью каналов обратной афферентации о параметрах пищевого комка в процессе жева­ния (третий этап компенсации). Под влиянием этих сиг­налов происходит формирование новой системы взаимосвязей аппаратов действия и изменение вклада каждого из аппаратов действия в достижение конечного результата, освобождение от избыточной их деятельности. Остаются только те системы и механизмы, которых достаточно в данных условиях для фор­мирования пищевого комка, адекватного для проглатыва­ния.

На четвертом этапе возникает санкционирующая аф-ферентация, сигнализирующая о том, что пищевой комок сформировался. Она сообщает о завершении определенного этапа деятельности и содержит сигналы, разрешающие пере­ход к другому виду деятельности, т.е. к глотанию.

На пятом этапе происходит перестройка других функ­циональных систем, которые имеют общие аппараты действия со вновь сформировавшейся в процессе компенсации функцио­нальной системой. Перестраивается функциональная система дыхания, изменяется система кровоснабжения органов челюс-

тно-лицевой области. Изменяются в какой-то мере речеобра-зовательная, защитная и другие функции. Все это необходи­мо, чтобы закрепить компенсаторные механизмы, обеспечи­вающие сохранение (в данном примере) функции жевания.

Если компенсаторные механизмы, в основе которых лежат внутренние процессы, не обеспечивают формирования пище- вого комка, адекватного для проглатывания, то изменяется поведение человека: он употребляет измельченную кашицеоб­разную или жидкую пищу. Одной из форм поведения является обращение к врачу-ортопеду и решение провести ортопедичес­кое лечение.

При нарушении речеобразовательной функции, т.е. при раз­личных видах дислалий, также имеют место приспособитель- ные реакции, которые осуществляются по компенсаторному типу. Например, с возрастом, в связи с уменьшением тонуса мышц происходит опускание дна полости рта, что ведет к изменению резонаторных свойств ротовой полости и к нару­шению фонации. Однако включение механизмов компенсации в виде изменения характера движения языка и мимических мышц может обеспечить сохранение нормальных голосовых данных.

Многие формы дислалий требуют хирургического лечения, например при глоссолалии, обусловленной короткой уздечкой, при лабиолалии или палатолалии, обусловленных врожденны­ми дефектами (несращение неба или верхней губы). Для вос­становления речевой деятельности в этих случаях необходимы пластические операции.

При дентолалии, обусловленной отсутствием зубов, восста­новление речевой функции осуществляется путем зубного про­тезирования.

Восстановительная терапия является одной из важнейших проблем практической ортопедической стоматологии.

Ортопедическое лечение предусматривает восстановление жевания и речеобразования, т.е. пищеварительной и коммуни­кативной функций. Не менее важным является и эстетический фактор, имеющий социальную значимость для лиц определен­ных профессий — артистов, педагогов.

Во время ортопедического лечения врач-стоматолог изготав­ливает зубные протезы различных конструкций, которые по­мещаются в полость рта. В связи с этим возникает проблема адаптации человека к зубному протезу как инородному телу и как к экстремальному фактору внешней среды.

Проблема адаптации в этом плане может быть связана с особенностями материалов, из которых зубной протез изготов­лен, и с особенностями конструкции зубных протезов. Мате­риалы для протезирования не должны вызывать, например,

аллергических реакций или явлений гальванизма в полости рта. Особенности конструкций зубных протезов могут быть обус­ловлены состоянием зубочелюстной системы, величиной аден-тии, состоянием сенсорных систем полости рта и функциональ­ным состоянием всего организма. Проблема адаптации к зуб­ным протезам включает аспекты, связанные как с местными реакциями тканей на инородный объект, так и с общими ре­акциями организма.

Адаптация к зубным протезам представляет собой частный случай адаптации к длительно действующему фактору внеш­ней среды и осуществляется в три фазы.

Начальная фаза характеризуется повышенной саливацией, рвотным рефлексом, изменением дикции, слабой жевательной мощностью. Подобные реакции обусловлены прежде всего из­менением сенсорной функции челюстно-лицевой области. Яр­кая симптоматика первой фазы адаптации наблюдается в пер­вый день наложения протеза.

При интактной зубочелюстной системе механическая нагруз­ка во время жевания в основном передается через зубы на пе-риодонт, а также на слизистую оболочку неба, языка, щек. Афферентация, связанная с жеванием, является ведущей в оценке механических свойств пищи. При частичном и особен­но при полном отсутствии зубов происходит изменение каче­ства и количества афферентных потоков, снижается афферен­тация от периодонта, увеличивается афферентация от рецеп­торов слизистой оболочки. При частичной адентии и частич­ном протезировании, когда используют несъемные мостовид-ные протезы, механическая нагрузка перераспределяется: уве­личивается на опорные зубы, исчезает механическое раздра­жение слизистой альвеолярных отростков под мостовидным зубным протезом.

При полной адентии, когда применяют полные съемные протезы, вся механическая нагрузка через протез падает на протезное ложе, т.е. на слизистую оболочку альвеолярных от­ростков и твердого неба, что отражается на характере жева­тельного акта (рис. 10.2).

Механорецепторы слизистой оболочки не приспособлены к такой нагрузке, и их реакция на давление протеза неадекват­на. Афферентация от механорецепторов увеличивается, меня­ется структура афферентного потока, что ведет к перевозбуж­дению нервных центров.

Действует и другой фактор. Под пластинчатым протезом создается своеобразный микроклимат: повышается температу­ра, так как отсутствует теплоотдача, и увеличивается влажность. Развивается так называемый парниковый эффект, который изменяет функцию терморецепторов слизистой оболочки в

участках протезного ложа, а также меняет характер афферен­тных потоков в центральную нервную систему. Наряду с этим | повышается чувствительность слизистой оболочки щек и зад­них отделов полости рта, что следует рассматривать как ком­пенсаторное явление, направленное на сохранение сенсорной функции полости рта.

На первом этапе адаптации протез воспринимается как инородное тело, о наличии которого сигнализирует информа­ция, поступающая в ЦНС от органов челюстно-лицевой обла­сти. Последняя вызывает в сенсорных зонах центральной не­рвной системы формирование сильных очагов возбуждения. Бла­годаря иррадиации возбуждения в активное состояние прихо­дят центры пищеварения, дыхания, кровообращения. Это про­является обильным слюнотечением, тошнотой и, возможно, рвотой, а также одышкой, неадекватными сосудистыми реак­циями, изменениями сердечной деятельности.

Измененная афферентация вовлекает восходящий активи­рующий отдел ретикулярной формации, что приводит к воз­буждению структур лимбического комплекса и формированию отрицательных эмоций.

Вторая фаза — переходная — начинается со 2-го дня после наложения протеза. Уменьшается саливация, угасает рвотный рефлекс, восстанавливаются речь и жевательная мощность. Эту фазу обозначают как переходную. Главная ее черта — умень­шение возбудимости центральной нервной системы под влия-

нием изменений характера сенсорной информации со сторо­ны органов челюстно-лицевой области. Последнее связано с развитием адаптивных процессов в самих рецепторных струк­турах. Наиболее легко и быстро адаптируются механорецепто-ры, в более поздние сроки адаптируются терморецепторы сли­зистой оболочки под протезным ложем. При этом снижается импульсация в афферентных нервах, уменьшается возбудимость сенсорных зон коры и подкорковых нервных центров, регули­рующих деятельность органов дыхания, кровообращения, пи­щеварения. Исчезают неприятные вегетативные реакции: слю­нотечение, тошнота, рвота; восстанавливается эффективность жевания и нормальная речь.

В процессе адаптации к зубному протезу изменяется и вку­совая чувствительность. При наложении полного пластинчато­го протеза вкусовое восприятие вначале угнетается. В процессе адаптации к протезу вкусовая чувствительность восстанавлива­ется. Подобная динамика, возможно, обусловлена процессами в центральной нервной системе, определяемыми как межмо-тивационные взаимодействия.

Зубные протезы, особенно съемные, несмотря на высокий уровень технического исполнения, порой травмируют слизис­тую и раздражают ее ноцицепторы в области протезного ложа и пограничных зон. Ноцицептивная афферентация создает силь­ные очаги возбуждения в центральной нервной системе, ко­торые формируют защитную, оборонительную мотивацию, приобретающую порой доминирующий характер. Доминирова­ние оборонительной мотивации обусловливает подавление пищевой мотивации, что сопровождается снижением вкусового восприятия. По клиническим наблюдениям переходная фаза продолжается до 5 дней.

Третья фаза — устойчивая адаптация — начинается с 6-го и длится приблизительно 30 дней, после чего наступат полная адаптация к зубному протезу. Пациент перестает воспринимать его как инородное тело и, напротив, без протеза ощущает дискомфорт (рис. 10.3).

Отсутствие адаптации к протезу после этого периода сви­детельствует о некачественном изготовлении протеза.

Скорость и устойчивость адаптации к зубным протезам за­висят в значительной степени также от состояния здоровья, типа высшей нервной деятельности, функционального состо­яния организма, связанного с переутомлением, эмоциональ­ным напряжением, психической травмой.

Большую роль в процессе адаптации к зубным протезам играет пластичность нервной системы, поскольку возникает не­обходимость формирования новых нейрогуморальных механиз­мов управления деятельностью органов челюстно-лицевой об-

ласти. В процессе адаптации в центральной нервной системе создаются новые функциональные связи между ее афферент-ными и эфферентными компонентами и органами челюстно-лицевой области. Деятельность их направлена на достижение полезных приспособительных результатов — формирование пищевого комка, адекватного для проглатывания, и правиль­ное произношение звуков и фонем.

Благодаря высокой пластичности нервной системы проис­ходит перестройка функций органов челюстно-лицевой облас­ти и формируются новые отношения между ними. Организа­ция согласованной деятельности всех органов, участвующих в обработке пищи, глотании, речеобразовании при наличии зуб­ных протезов является также результатом координирующей деятельности высших отделов центральной нервной системы.

Динамику адаптации к зубным протезам наблюдают в про­цессе формирования функции жевания в новых условиях по показателям мастикациографии. При этом жевательный акт рассматривают с позиций системной методологии, в единстве сенсорной, моторной и секреторной функций челюстно-лице­вой области, направленных на получение конечного результа-

та — пищевого комка, пригодного для глотания. Исключение рецепторов протезного ложа из анализа пищи, поступающей в полость рта, дефицит сенсорной информации, с одной сто­роны, и изменение структуры афферентного потока — с дру­гой, приводят к удлинению фазы ориентировочного жевания.

Эти же факторы ограничивают и видоизменяют характер обратной афферентации, а следовательно, и оценку результа­та процесса жевания. Сличение информации с моделью в ак­цепторе результата действия и получение санкционирующей афферентации отодвигаются во времени, что ведет к увеличе­нию времени истинного жевания и времени формирования пищевого комка. За счет усиленной работы моторного и сек­реторного компонентов деятельность функциональной систе­мы жевания достигает полезного результата — формирования пищевого комка, адекватного для проглатывания.

Результаты протезирования должны удовлетворять эстетичес­ким требованиям, так как негативные нюансы внешнего вида могут вызывать реакцию рассогласовывания и осложнить про­цесс адаптации (рис. 10.4).

При повторном изготовлении протезов адаптация к ним происходит значительно быстрее.

Результаты ортопедического лечения можно считать поло­жительными, если после адаптации к протезу появилась воз­можность принимать твердую пищу, восстановилась полноцен­ная речь, достигнут хороший эстетический эффект, и паци­ент полностью удовлетворен результатами лечения.

* *

*

Основные показатели состояния органов челюстно-лицевой области представлены в табл. 1—9.