Соединения костей нижней конечности

Соединения костей пояса нижней конечностн.Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, непрерывных соединений и полусустава.

Крестцово-nодвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, образо­ван ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Крестцо­во-подвздошный сустав плоский, укреплен мощными крестцово­подвздошными связками, поэтому движения в нем отсутствуют.

Лобковый симфиз, symphysis риЫса, находится в срединной плоскости, соединяет лобковые кости между собой и является полусуставом . Внутри хряща (в его верхнезаднем отде­ле) находится полость в виде узкой щели, которая развивается на 1-2-м году жизни. Небольшие движения в лобковом симфи­зе возможны лишь у женщин во время родов. Лобковый симфиз укреплен двумя связками: сверху - верхней лобковой связкой,

снизу - дугообразной связкой лобка.

Непрерывные соединения тазовой кости. Подвздошно-поясничная связкаспускается от поперечных отростков двух нижних пояснич­ных позвонков к гребню подвздошной кости.

Крестцово-бугорная связкасоединяет седалищный бугор с ла­теральным краем крестца и копчика.

Рис. 5.10. Соединения костей и размеры таза (схема):

а - вид сверху: 1 - djstantia cristarum; 2 - distапtjа зрinarium; 3 - лобковый симфиз; 4 - поперечный размер входа в малый таз; 5 - истинная конъюгата; 6 - погра­ничная линия; 7 - крестцово-подвздошный сустав; б - вид сбоку: 1 - большое седалищное отверстие; 2 -::- малое седалищное отверстие; 3 - крестцово-остис­тая связка; 4 - крестцово-бугорная связка; 5 – конъюгата выхода; 6 - угол наклона таза; 7 - проводная ось таза; 8 - истинная конъюгата; 9 - анатомическая конъюгата; 10 - диагональная конъюгата

Крестиово-остистая связка натянута от седалищной ости до латерального края крестца.

Запирательная мембраназакрывает одноименное отверстие, оставляя свободным небольшое отверстие у запирательной бороз­ды .

Таз в целом.Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежа­щий им связочный аппарат образуют таз, pelvis. С помощью кос­тей таза происходит также соединение туловища со свободными нижними конечностями.

Различают большой таз,pelvis major, и малый таз, pelvis minor.

Они отделены друг от друга пограничной линией, которая прово­дится с обеих сторон от мыса через дугообразную линию по лоб­ковому гребню к лобковому бугорку и далее по верхнему краю лобкового симфиза.

Стенки полости малого таза образуют: сзади - крестец и перед­няя поверхность копчика; спереди - передние отделы лобковых костей и симфиз; с боков - внутренняя поверхность тазовой ко­сти ниже пограничной линии. Расположенное здесь запирателъ­ное отверстие почти все закрыто одноименной мембраной, кроме небольшого отверстия в области запирательной борозды.

На боковой стенке малого таза находятся большое и малое се­далищные отверстия. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Малое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, а также малой седалищной вырез­кой. Через эти отверстия из полости таза в ягодичную область про­ходят сосуды и нервы.

Таз при вертикальном положении человека наклонен вперед; плоскость верхней апертуры таза образует острый угол с гори­зонтальной плоскостью. У женщин этот угол составляет 55 - 60·, у мужчин 50-55".

Половые отличия таза.У женщин таз ниже и шире. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей больше, так как крылья этих костей развернуты в стороны. Мыс меньше выступает вперед, поэтому вход в мужской таз напоминает по форме кар­точное сердце; у женщин он более закруглен, иногда даже при­ближается к эллипсу. Симфиз женского таза шире и короче. По­лость малого таза у женщин обширнее, у мужчин она более узкая. Крестец у женщин шире и короче, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхода на 1- 2 см боль­ше. Угол между нижними ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у женщин равен 90-100·, у мужчин 70-75".

Большое значение в акушерстве для предсказания течения ро­дов имеет знание средних размеров таза женщины. Срединные пе­реднезадние размеры малого таза имеют общее название коньюгат.Обычно измеряются конъюгаты входа и выхода. Прямой размер входа в малый таз - расстояние между мысом и верхним краем лобково­го симфиза - называется анатомической коньюгатой, она равна 11,5 см. Расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза называется истинной, или гинекологической конью­гатой, она равна 10,5 -11 см. Диагональная коньюгата измеряется между мысом и нижним краем симфиза, она может быть определе­на у женщины при влагалищном исследовании; величина ее равна 12,5-13,0 см. для определения размера истинной конъюгаты не­обходимо из длины диагональной конъюгаты вычесть 2 см.

Поперечный диаметр входа в малый тазизмеряют между наибо­лее отстоящими точками пограничной линии, он равен 13,5 см. Косой диаметр входа в малый таз - это расстояние между крест­цово-подвздошным сочленением с одной стороны и подвздош­но-лобковым возвышением - с другой, он равен 13 см.

Прямой размер выхода (коньюгата выхода) из малого таза у женщин равен 9 см и определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период 'родов копчик откло­няется назад в крестцово- копчиковом синхондрозе и это расстояние увеличивается на 2-2,5 см.

Поперечный размер выходаиз полости малого таза равен 11 см.

Он измеряется между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Проводной осью таза, или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середины всех конъюгат. Она идет почти параллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода во время родов.

В акушерской практике большое значение имеют также неко­торые размеры большого таза (см. рис. 5.10): расстояние между передними верхними подвздошными остями (distantia spinarum), которое равно 25-27 см; расстояние между наиболее удаленны­ми точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum), рав­ное 27 - 29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica), равное 31- 32 см. Для оценки пере­днезадних размеров таза измеряют наружную конъюгату - рас­стояние между наружной поверхностью лобкового симфиза и ос­тистым отростком V поясничного позвонка, которое составляет 20 см.

Соединения свободной нижней конечности.Тазобедренный су­став, articulatio сохае, образован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной костей (рис. 5.11). Находящаяся в центре ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной губы и по медиальному краю шейки бедренной кости. Таким образом, большая часть шейки бедренной кости лежит вне полости сустава и перелом ее латеральной части является внесуставным, что су­щественно облегчает лечение и прогноз заболевания.

В толще капсулы расположена связка, называемая круговой зо­ной, которая охватывает шейку бедренной кости приблизительно посередине. В капсуле сустава проходят также волокна трех свя-

Рис. 5.11. Тазобедренный сустав:

1 - капсула сустава; 2 - подвздошно-бедренная связка; 3 - запирательная мемб­рана; 4 - лобково-бедренная связка; 5 - круговая зона; 6 - суставная губа; 7- вертлужная впадина; 8 - связка головки бедренной кости

зок, направленных продольно: подвздошно-бедренной, лобково­бедренной и седалищно-бедренной, соединяющих одноименные кости.

Вспомогательными являются следующие элементы сустава: верт­лужная губа, дополняющая полулунную суставную поверхность вертлужной впадины; поперечная связка вертлужной впадины, перекинутая над вырезкой вертлужной впадины; связка головки бедренной кости, соединяющая ямку вертлужной впадины с ям­кой головки бедренной кости и содержащая кровеносные сосу­ды, которые питают головку бедренной кости.

Тазобедренный сустав представляет собой разновидность ша­ровидного сустава - ореховидный, или чашеобразный. В нем воз­можны движения вокруг всех осей: сгибание и разгибание - во­круг фронтальной оси, отведение и приведение - вокруг сагит­тальной оси, круговое движение - вокруг фронтальной и сагит­тальной осей, вращение - вокруг вертикальной оси.

Коленный сустав, articulatio genus, - наиболее крупный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник . Суставны­ми поверхностями являются: латеральный и медиальный мыщел­ки бедренной кости, верхняя суставная поверхность большебер­цовой кости и суставная поверхность надколенника.

Капсула коленного сустава прикрепляется на бедренной кости на 1 см выше края суставного хряща и впереди переходит в над­надколенниковую сумку, расположенную выше надколенника между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставной поверхности.

Сустав имеет много вспомогательных элементов, таких как ме­ниски, внутрисуставные связки, синовиальные сумки и складки.

Латеральный и медиальный мениски частично устраняют не­конгруэнтность суставных поверхностей и выполняют аммортиза­ционную роль. Медиальный мениск - узкий, полулунной формы. Латеральный мениск более широкий, овальный. Мениски соеди­нены друг с другом поперечной связкой колена.

Передняя и задняя крестообразные связки прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, перекрещиваясь друг с дру­гом в виде буквы «Х».

К вспомогательным элементам коленного сустава относятся крыловидные складки, которые содержат жировую клетчатку. Они

расположены ниже надколенника с обеих сторон. От верхушки надколенника к перед­нему отделу большеберцовой кости направ­ляется непарная поднадколенниковая си­новиальная складка.

Коленный сустав имеет несколько си­новиальных сумок, bursae synoviales, часть из которых сообщается с полостью сустава:

наднадколенниковая сумка, расположен­ная между бедренной костью и сухожили­ем четырехглавой мышцы бедра; сообща­ется с полостью сустава;

глубокая поднадколенниковая сумка, 8 находящаяся между связкой надколенника

и большеберцовой костью;

подкожная и подсухожильная преднад­коленниковые сумки, расположенные в клетчатке на передней поверхности колен­ного сустава;

мышечные сумки, расположенные у ме­ста прикрепления мышц голени и бедра в области коленного сустава.

Коленный сустав по форме - мы щ е л­к о вый с у с т а в.

Рис. 5.13. Соединения костей голени:

1 - верхняя суставная поверхность; 2 - большебер­цовая кость; 3 - межкостная мембрана голени; 4 ­медиальная лодыжка; 5 - нижняя суставная поверх­ность; 6 - латеральная лодыжка; 7 - межберцовый синдесмоз; 8 - малоберцовая кость; 9 - межберцовый сустав

Вокруг вертикальной оси в со­гнутом положении возможно вращение голени в небольшом объеме.

Соединения костей голени.Кости голени соединяются между собой с помощью прерывного и непрерывных соединений.

Проксимальные концы костей голени соединяются прерыв­ным соединением - межберцовым суставом, articulatio tibiofibularis (рис. 5.13), - плоским, малоподвижным. Дистальные концы кос­тей голени соединяет межберцовый синдесмоз, представленный ко­роткими связками, соединяющими малоберцовую вырезку боль­шеберцовой кости и латеральную лодыжкy малоберцовой кости. Прочная фиброзная пластинка - межкостная мембрана, соеди­няет обе кости практически на всем протяжении.

Соединения костей стопы.Соединения костей стопы можно подразделить на четыре группы:

1) соединения костей стопы с костями голени - голеностоп ­ный сустав;

2) соединения между костями предплюсны;

3) соединения между костями пред­плюсны и плюсны;

4) соединения костей пальцев. Голеностопный (надтаронный) су­став, articulatio talocruralis, образован обеими костями голени и таранной костью (рис. 5.14). При этом блок та­ранной кости с боковых сторон охва­чен латеральной и медиальной лодыж­ками.

Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. С меди­альной стороны она укреплена меди­альной (дельтовидной) связкой. С ла­теральной стороны капсула сустава укреплена тремя связками: передней и задней таранно- малоберцовыми, а так­же пяточно-малоберцовой связками, которые соединяют соответствующие поверхности одноименных костей.

Рис. 5.14. Соединения костей стопы:

1 - большеберцовая кость; 2 – межкостная мембрана голени; 3 - малоберцовал кость; 4-голеностопный_сустав;5 - таранно-пяточно-ла­дъевилный сустав; 6 – ладьевиднал_кость;7-пяточно-кубовидный_сустав;8-предплюсне_плюсневые_суставы;9- плюсне-фалаиговые суставы; 10 - межфаланговые суставы

Голеностопный сустав по форме блоковидный. В нем возмож­ны движения вокруг фронтальной оси: подошвенное сгибание; разгибание (тыльное сгибание). В связи с тем, что блок таранной кости сзади более узкий, при максимальном подошвенном сгиба­нии в голеностопном суставе возможны боковые качательные дви­жения в небольшом объеме. Движения в голеностопном суставе комбинируются с движениями в подтаранном и таранно-пяточ­но-ладьевидном суставах.

Соединения костей предплюсны.Представлены следующими су­ставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно­кубовидным, клиноладьевидным.

Подтаранный сустав, articulatio subtalaris, расположен между таранной и пяточной костями. Сустав цилиндрический, в нем ВОЗ­МОЖНЫ незначительные движения только вокруг сагиттальной оси.

Таранно-пяточно-ладъевидный сустав, articulatio talocalcaneo­navicularis, имеет шаровидную форму, расположен между одно­именными костями. Суставная впадина дополняется хрящом, ко­торый образуется по ходу подошвенной пяточно-ладьевидной связки.

Голеностопный (надтаранный), подтаранный и таранно-пяточ­но-ладьевидный суставы обычно функционируют совместно, об­разуя единый в функциональном отношении сустав стопы, в ко­тором таранная кость играет роль костного диска.

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea, рас­положен между одноименными костями, седловидной формы, малоподвижен.

С хирургической точки зрения, пяточно-кубовидный и таран­но-ладьевидный (часть таранно-пяточно-ладьевидного) суставы рассматривают как один сустав - поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав). Суставная щель этих сочленений располагается почти на одной линии, по которой можно сделать вычленение (экзартикуляцию) стопы при ее тяжелых повреждениях.

Клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis, образует­ся ладьевидной и клиновидными суставами, практически непод­вижен.

Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarseae, ­это три плоских сустава, расположенных между медиальной кли­новидной и первой плюсневой костями; между промежуточной, латеральной клиновидными и П, IПплюсневыми костями; меж­ду кубовидной и IV, V плюсневой костями. Все три сустава с хи­рургической точки зрения объединяются в один сустав - сустав Лисфранка, который также используется для вычленения дисталь­ной части стопы.

Плюсне-фаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Они шаровидной формы.

латеральными (боковыми) и подошвенными связками. Между собой фиксированы глубокой поперечной плюсневой связкой, идушей поперечно между головками 1 - V плюсневых костей. Эта связка играет важную роль в формировании поперечного плюсне­вого свода стопы.

В подошвенную часть капсулы 1 плюсне-фалангового сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки, поэтому он функционирует как блоковидный. Суставы остальных четырех паль­цев функционируют как эллипсоидные. В них возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, и в небольшом объеме - круговое дви­жение.

Межфаланговые суставы, articulationes interphalangeae, по фор­ме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относят­ся к блоковидным суставам. их укрепляют коллатеральные и по­дошвенные связки. При обычном состоянии проксимальные фа­ланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние ­подошвенного сгибания.

Как уже говорилось ранее, стопа образует продольные (пять) и поперечные (два) своды. Особая роль в фиксации поперечных сводов принадлежит глубокой поперечной плюсневой связке, ко­торая соединяет между собой плюсне-фаланговые суставы. Про­дольные своды укреплены длинной подошвенной связкой, кото­рая идет от пяточного бугра к основанию каждой плюсневой ко­сти. Связки являются «пассивными» фиксаторами сводов стопы.

Контрольные вопросы

1. Какие вы знаете виды соединений костей?

2. Охарактеризуйте непрерывные соединения костей.

3. Назовите основные элементы сустава.

4. Перечислите вспомогательные элементы сустава.

5.Как классифицируют суставы по форме? Охарактеризуйте возмож­ные движения в них.

6. Приведите классификацию соединений позвонков.

7.Перечислите изгибы позвоночного столба и назовите сроки их по­явления.

8. Какие соединения ребер вы знаете?

9.Охарактеризуйте особенности строения височко-нижнечелюстного сустава.

10. Перечислите суставы верхней конечности. Какие движения в них

реализуются?

11.Какие соединения образует тазовая кость?

12.Какие вы знаете половые отличия таза?

13.Перечислиге размеры женского таза.

14.Охарактеризуйте суставы свободной нижней конечности.