Доценты А. И. Герасимович, Д. Г. Григорьев
Болезни печени
Все болезни печени принято делить на наследственные и приобретенные, приобретенные в свою очередь – на первичные и вторичные; по течению болезни печени могут быть острыми и хроническими.
Выделяют 4 основных группы нозологических форм: гепатозы – заболевания печени, характеризующиеся преобладанием дистрофии и некроза гепатоцитов; гепатиты – болезни печени с преобладанием воспалительных изменений; циррозы – хронические заболевания печени, характеризующиеся дисрегенераторными процессами со структурной перестройкой и деформацией органа при крайней степени выраженности склероза; опухоли.
Этиологические повреждающие агенты также можно представить 4-мя группами: инфекции, интоксикации, расстройства кровообращения, нарушения питания и обмена веществ.
Основное место среди заболеваний печени занимают гепатиты, характеризующиеся дистрофическими и некробиотическими изменениями паренхимы с ответной воспалительной реакцией, прежде всего, со стороны стромы.
Первичные гепатиты развиваются как самостоятельное заболевание по своим этиопатогенетическим законам, чаще обусловлены воздействием гепатотропных вирусов (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит), лекарств (лекарственный гепатит).
Вторичные гепатиты – проявления других болезней (неспецифический реактивный гепатит): инфекций (цитомегалия, туберкулез, герпес, малярия и др.), интоксикаций (гепатотоксические яды, тиреотоксикоз), заболеваний ЖКТ, системных болезней соединительной ткани и др.
Острый гепатит патоморфологически характеризуется экссудативным воспалением (серозным при тиреотоксикозе, гнойным при септикопиемии) и продуктивным (межуточным, гранулематозным); хронический гепатит – преимущественно продуктивный или продуктивно-некротический с параллельно возникающим и прогрессирующим фиброзом. Острый вирусный гепатит вызывается вирусами А, В, С, D, E, G.
При работе с биопсийным и аутопсийным материалом при вирусных гепатитах необходимо знание морфологических маркеров этиологии заболевания. К прямым маркерам относят частицы вируса или его антигены, которые могут быть выявлены иммуногистохимическими и электронномикроскопическими методами. В практике патологоанатома постоянно используются непрямые маркеры вирусной этиологии: характерные изменения гепатоцитов (матово-стекловидные гепатоциты – в их цитоплазме иммуногистохимически обнаруживается HBsAg; «песочные ядра» - иммуногистохимически обнаруживается HBcAg; тельца Каунсильмена – результат коагуляционного некроза гепатоцита); киллерный эффект Т-лимфоцитов в отношении гепатоцитов; белковая, преимущественно, гидропическая дистрофия гепатоцитов; очаги колликвационного некроза; воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов (примесь плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов); перестройка структуры печени с образованием ложных долек мультилобулярного типа, разделенных широкими прослойками соединительной ткани.
Степень тяжести острых гепатитов, прогноз заболевания, степень активности хронических гепатитов определяют с помощью оценки альтеративных изменений паренхимы.
Дистрофические изменения гепатоцитов начинаются с зернистой дистрофии. Далее продолжаются по двум направлениям: накопление цитоплазматической жидкости с развитием гидропической и баллонной дистрофии, фокального и тотального колликвационного некроза; в меньшей степени денатурация и коагуляция белков сопровождается гиалиново-капельной дистрофией, фокальным и тотальным коагуляционным некрозом. Очаги колликвационного некроза могут иметь вид ступенчатых (небольшие очаги в перипортальной зоне чередуются с участками сохранной паренхимы) и сливающихся (мостовидные: порто-портальные, порто-центральные, центро-центральные; субмассивные и массивные).
По клинико-морфологическим особенностям выделяют 5 форм: острую циклическую (желтушную), безжелтушную, некротическую (злокачественную, фульминантную, молниеносную), холестатическую и хроническую.
Острая циклическая (желтушная) форма. Стадия разгара болезни: средней степени тяжести заболевание; макро - печень увеличена, красная, плотная; микро - диффузная лимфо-гистоцитарная инфильтрация (примесь плазматических клеток и нейтрофилов) портальной и внутридольковой стромы с разрушением пограничной пластинки и перипортальными ступенчатыми некрозами, полиморфизм гепатоцитов, преобладает гидропическая и баллонная дистрофия печеночных клеток; иногда сливающиеся некрозы; морфологические маркеры вирусной этиологии; холестаз; стадия выздоровления: макро – печень нормальных размеров, гиперемия уменьшается, капсула утолщена, тусклая; микро – очаговые лимфо-макрофагальные инфильтраты в строме портальных трактов и внутри долек, уменьшение степени дистрофических и некротических изменений, признаки регенерации гепатоцитов, очаговое разрастание соединительной ткани не месте сливных некрозов.
Безжелтушная форма. Клинически самая легкая форма. Макро – печень красная, несколько увеличена; микро – диффузная лимфо-гистоцитарная инфильтрация портальных трактов без разрушения пограничной пластинки и проникновения в паренхиму; редко встречаются баллонная дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы; выражена пролиферация звездчатых ретикулозндотелиоцитов; морфологические маркеры вирусной этиологии.
Некротическая форма. По клинико-морфологическим характеристикам самая тяжелая (злокачественная) форма. Макро – печень уменьшена, серо-коричневая или желтая, капсула ее морщинистая; микро – преобладают сливные (мостовидные и массивные) некрозы с умеренной полиморфно-клеточной реакцией, на периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии; морфологические маркеры вирусной этиологии; холестаз.
Холестатическая форма. По тяжести занимает промежуточное положение между циклической и некротической формами. Макро – большая красная печень с желто-зелеными очагами; микро – преобладают явления холестаза в сочетании с холангитами и холангиолитами; преобладает лимфогистоцитарная инфильтрация портальных трактов, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов в центральных отделах долек; морфологические маркеры вирусной этиологии.
Хронический гепатит.
Хронический гепатит – гепатит продолжительностью 6 и более месяцев, морфологически характеризующийся дистрофией и некрозами гепатоцитов различной величины и локализации, воспалительной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов, склерозом.
Последняя классификация разработана и принята в 1994 г. в Лос-Анжелесе. В этой классификации выделяют следующие формы хронических гепатитов и заболеваний желчевыводящих путей:
- аутоиммунный гепатит;
- хронический вирусный гепатит В;
- хронический вирусный гепатит В и D;
- хронический вирусный гепатит С;
- хронический лекарственный гепатит;
- криптогенный гепатит (хронический гепатит неклассифицированный как вирусный или аутоиммунный);
- хронический наследственный гепатит:
а) при болезни Коновалова-Вильсона;
б) при недостаточности α1-антитрипсина;
- первичный билиарный цирроз печени;
- первичный склерозирующий холангит.
При постановке диагноза «хронический гепатит» клиницисты и патоморфологи должны учитывать три категории оценки: этиологию, степень активности процесса, стадию заболевания. Патоморфологи для установления этиологии заболевания пользуются характерными морфологическими маркерами.
Для определения степени активности процесса пользуются различными ранговыми оценочными системами, все они сводятся к полуколичественной оценке индекса гистологической активности (дистрофия и внутридольковые фокальные некрозы гепатоцитов, перипортальные некрозы, воспалительный инфильтрат). На основании выраженности названных признаков хронические гапатиты могут быть 4-х степеней активности (минимальной, слабой, умеренной, высокой).
Минимальная степень активности хронического гепатита: гидропическая дистрофия гепатоцитов; перипортальные некрозы отсутствуют; воспалительный инфильтрат ограничен портальными трактами.
Слабая степень активности хронического гепатита: гидропическая и баллонная дистрофия, мелкофокусные интралобулярные некрозы; мелкие единичные перипортальные некрозы вокруг отдельных портальных трактов; инфильтрат разрушает пограничную пластинку.
Умеренно активный хронический гепатит: выражена баллонная дистрофия, крупнофокусные интралобулярные некрозы; ступенчатые перипортальные некрозы; инфильтрат сопровождает ступенчатые и внутридольковые некрозы.
Высокая степень активности: тотальная баллонная дистрофия, крупнофокусные интралобулярные некрозы в большом количестве; сливные мостовидные некрозы; воспалительный инфильтрат сопровождает мостовидные и внутридольковые некрозы.
Стадия хронического гепатита определяется на основе оценки степени выраженности фиброза (IV степени).
I стадия хронического гепатита: фиброз малозаметный, ограничен лишь портальными трактами, которые приобретают округлую или овальную форму, рыхлая соединительная ткань между элементами триад замещается на грубо-волокнистую плотную рубцовую.
II стадия хронического гепатита: портальный и начальный перипортальный фиброз – портальные тракты становятся отростчатыми, звездчатыми.
III стадия хронического гепатита: образуются порто-портальные соединительнотканные септы.
IV стадия хронического гепатита: наряду с порто-портальными септами формируются неполные порто-центральные и неполные транслобулярные септы; эта стадия является предцирротической.