Круговорот желчных пигментов в норме. Отличия билирубина В от билирубина А

Нарушение углеводного и жирового обменов, витаминов и гормонов при патологии печени

Нарушение углеводного обмена при поражении печени прочвляется уменьшением синтеза гликогена, уменьшением его расщепления и нарушением глюконеогенеза,что обуславливает развитие гепатогенной гипогликемии.Уменьшение содержания гликогена в пораженной печени приводит к снижению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует ,превращаясь в глюкуроновую кислоту.При генетически обусловленных дефектах глюкуроновую кислоту.При генетически обусловленных дефектах ферментов печени откладываются повышенные количества гликогена с разрастанием соединительной ткани(гликогенозы).

Нарушение обмена жира при поражении печени сопровождается изменением синтеза и распада жирных кислот,нейтральных жиров, фосфолипидов, холестерина и его эфиров.Пониженное образование фосфолипидов,ослабленное окисление жирных кислот,увеличенное поступление эндогенного жира в печень и нарушение образования белково-липидных комплексов приводят к жировой дистрофии печени.Патология печени сопровождается повышенным образованием кетоновых тел.Нередко при этом уменьшается количество этерифицированного холестерина,снижается общее содержание холестерина в корви,нарушается синтез и окисление холестерина,его превращение в желчные кислоты и выведение с желчью.

Функциональная недостаточность печени может обусловить развитие гиповитаминоза и эндокринной патологии.Патология печени нередко сопровождается дефицитом витамина В12,никотиновой и пантотеновой кислот,ретинола(нарушение промежуточного обмена), жирорастворимых витаминов(нарушение их всасывания).Изменения в пораженной печени интенсивности расщепления гормонов (тироксина, инсулина, кортикостероидов, андрогенов, эстрогенов) может приводить к нарушению их содержанию в крови, а значит и к развитию соответствующей эндокринной патологии.

Нарушение белкового обмена при патологии печени.

Нарушение белкового обмена при патологии печени может сопровождаться снижением активности ферментов, катализирующих дезаминирование трансаминирование и декарбоксилирование аминокислот в печени, что обусловливает нарушение образования и расщепление аминокислот, биогенных аминов, синтеза белков (сывороточных альбуминов,α- и β- глобулинов, фибриногена,протромбина и большинства других факторов свертывания крови).Следствием этого являются гипопротеинемия, гипоонкия, отек, геморрагический синдром.При патологии печени нарушается синтез мочевины, что ведет к увеличению содержания аммиака в крови и токсическому поражению ЦНС.

Нарушение желчеобразовательной функции печени

Проявляется в увеличении или уменьении секреции желчи(как правило с изменением состава). Этиология. Причины: 1.Изменение нейрогуморальной регуляции(изменение тонуса блуждающего нерва, измение инкреции секретина, гастрина); 2.Алиментарные факторы, лекарственные препараты; 3.Экзогенные и эндогенные факторы (гипоксия, перегревания,отравления цианидами); 4.Поражения печени и желчевыводящих путей (гепатит,холецистит), приводящие к нарушению секреторной функции гепатоцитов(из-за дистрофии); 5.Снижение активности кишечной микрофлоры, уменьшающие печёночно-кишечный кругооборот компонентов желчи; 6.Нарушение образования билирубина и желчных кислот.

Патогенез. Механизмы: изменение секреторной активности гепатоцитов; нарушение реарбсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях.

Энергитические сдвиги в тканях→ нарушение секреции желчи и реарбсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях(энергозависимые процессы).

Колебания осмотического градиента и проницаемости мембран→изменение фильтрации.

Снижение активности кишечной микрофлоры→не обеспечивается биохимическое превращение желчных кислот и связанного билирубина→плохо реабсорбируются в тонкой кишке→нарушается возврат с кровью в печень и повторная экскреция с желчью→качественные сдвиги холепоэза.

Круговорот желчных пигментов в норме. Отличия билирубина В от билирубина А.

Распад эритроцитов→система мононуклеарных фагоцитов →непрямой (свободный)билирубин(А)+сывороточные белки (в крови)→в печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой(под действием глюкоранилтрансферазы) и становится прямым(связанным) билирубином→уробилиноген→1.в кишках стеркобилиноген→стеркобилин (в кале) 2.в моче уробилин(при патологии).

Уробилиногена в норме в крови нет, в моче соответственно, тоже. НО по нижним гемораидальным венам→нижняя полая вена(минуя печень) →моча окрашивается в жёлтый цвет(так как он в моче называться будет уробел.)Билирубин А-непрямой билирубин(несвязанный)

Билирубин В-прямой(связанный с глюкуроновой кислотой)

23.Желтуха – клинико-лабораторный синдром, развивающийся вследствие появления в крови избыточного количества билирубина и проявляющийся желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и склер. Желтушная окраска кожи обычно появляется при концентрации билирубина, превышающей 40 ммоль/л,( норма 20)

Основная причина: нарушение равновесия между образованием и выведением билирубина.

По механизму возникновения различают:

Печеночную(паренхиматозную)-нарушается образование и выделение желчи печеночными клетками при их повреждении, холестазе и энзимопатии

Механическую (подпеченочную,обтурационную)- в результате механического препятствия выделению желчи по желчевыводящим путям

Гемолитическую (надпеченочную) – повышение желчеобразования при усиленном распаде эритроцитов и гемоглобинсодержащих нормобластов.

В зависимости от того, содержание какой фракции билирубина возрастает в крови, выделяют желтухи конъюгированные и неконъюгированные.

Механическая желтуха

развивается в результате нарушения оттока желчи по внепеченочным путям и фактически является проявлением внепеченочного холестаза.

Причины нарушения желчевыделения: 1)нарушение иннервации желчевыводящих путей ( спазм сфинктера шейки желчного пузыря)

2) изменение гуморальной регуляции желчевыделения

3) механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих путей извне (опухолью головки подж железы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорки (камнем, гельминтами, густой желчью).

Патогенез: Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Повышается содержание конъюгированного билирубина в крови и он в моче. При этом уменьшается поступление билирубина в кишечник, что сопровождается осветлением кала, вплоть до полного обесцвечивания (ахолия кала).

Желтуха-клинико-лабораторный синдром, развивающийся вследствие появ­ления в крови избыточного количества билирубина и проявляющийся желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и склер.

25)Надпеченочная (гемолитическая) желтуха возникает при чрезмерном образовании и секреции в кровь макрофагами неконъюгированного билирубина, превышающем воз­можности печени к его выведению. Частой причиной является внутриклеточный и внеклеточный гемолиз (вышедший из разру­шенных эритроцитов гемоглобин фагоцитируется макрофагами, превращается в них в билирубин и секретируется в кровь).

Чаще всего надпеченочная желтуха возникает вследствие:

-гемолитической анемии с преобладанием внутриклеточного гемолиза;

-дисэритропоэтических анемий, сопровождающихся усилением неэффек­тивного эритропоэза и усиленным разрушением дефектных эритроцитов внутри макрофагов костного мозга;

-обширных гематом, венозных и геморрагических инфарктов различных орга­нов, при которых эритроциты разрушаются макрофагами, вышедшими в очаг кровоизлияния.

Факторы,увеличивающие вероятность развития желтухи:

-гипоальбуминемия,

-применение лекарственных препаратов, взаимодействующих с альбуми­ном плазмы и вытесняющих из связи с ним билирубин.

Все надпеченочные желтухи сопровождаются увеличением общего билиру­бина за счет неконъюгированной фракции и изменением цвета кожи больного, приобретающей характерный лимонно-желтый оттенок. В условиях гипербили-рубинемии при надпеченочной желтухе печень усиливает захват, конъюгирование и выделение в желчь билирубина, что проявляется увеличением в кале со­держания стеркобилина, придающего калу интенсивно темный цвет. Стеркобилин усиленно всасывается в кишечнике в кровь, а затем выводится с мочой в ви­де уробилина, концентрация которого в моче существенно увеличивается.

26)Печеночная желтуха. Этиология: причиной возникновения является прежде всего действие этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, токсические, в том числе лекарственные, вещества, внутрипеченочный холестаз), а также наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита.

Патогенез: выделяют следующие патогенетические разновидности печеночных желтух:

1.вследствие нарушения зах­вата билирубина гепатоцитом: а) в резуль­тате уменьшения в печеночной клетке содержания белков, обеспечивающих перенос билирубина из крови в клетку (при белковом голодании); б) из-за конкурен­тного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными вещества­ми, антигельминтными препарата­ми); в) вследствие генетически детерминированного нарушения структу­ры мембраны гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследствен­ном синдроме Жильбера — Мейленграхта). При этом возникает непрямая гипербилирубинемия (увеличивается количество свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина. .

2. вследствие нарушения конъ­югации билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического ретикулума возникает при снижении ак­тивности УДФ-глюкуронилтрансферазы, катализирующей этот процесс. Такой механизм развития печеночной желтухи отмечается при физиоло­гической желтухе новорожденных, у недоношенных детей, применении ряда лекарственных препаратов (викасол), гипотиреозе, а также наследственном дефиците фермента (синдром Криглера — Найяра, синдром Жильбера). Отсутствие или понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы обусловливает нарушение образования связанного билирубина, количество которого в желчи уменьшается, что приводит к снижению выделения стеркобилина с калом и мочой. В то же время в крови возрастает концентрация неконъюгированного билирубина — непрямая гипербилирубинемия

3. вследствие нарушения экс­креции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути разви­вается при изменении проницаемости билиарной части цитоплазматической мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желч­ных канальцев, сгущении желчи и закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз).

Изолированное нарушение выведения конъюгированного билирубина имеет место при наследственных синдромах Дубина — Джонсона и Ротора, когда в крови увеличивается содержание связанного билирубина — прямая гипербилирубинемия, отмечается билирубинурия и в то же время пониженное выделение стеркобилина с калом и мочой.

Чаще уменьшение выделения билирубина сочетается с нарушением его захвата, внутриклеточного транспорта, конъюгации гепатоцитом. Таков механизм возникновения желтухи при повреждении клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха) и внутрипеченочном холестазе (холестатическая желтуха), что наблюдается при вирусных, инфекционных, токсических (также медикаментозных) гепатитах, обменных гепатозах, циррозе печени , диффузной инфильтрации печени при лейкозах, гемохроматозе. При таких разновидностях печеночной желтухи резко снижается экскреция конъюгированного билирубина в желчь, и он поступает из измененных гепатоцитов в кровь, возникает прямая гипербилирубинемия. В то же время в крови повышается уровень свободного билирубина — непрямая гиперби­лирубинемия, что связано со снижением таких функций гепатоцита. Попадание в кровь вместе с желчью желчных кислот обусловливает развитие холемического синдрома. Уменьшение поступления желчи в кишечник (гипохолия, ахолия) ведет к понижению образования метаболитов билирубина и их выделения с калом и мочой (следы стеркобилина), а также появлению симптомов ахолического синдрома. Насыщенный желтый цвет мочи объясняется повышенным содержанием в ней прямого билирубина (билирубинурия) и уробилина, который недостаточно разрушается в печени и попадает в общий кровоток и выводится почками (уробилинурия).

Повреждение печеночных клеток воспалительно-дистрофическим про­цессом при гепатоцеллюлярной и холестатической формах сопровождается развитием печеночной недостаточности с нарушением всех функций печени, в том числе метаболической и за­щитной.При этом нередко понижается свертывание крови.

27 Дифференциальная диагностика желтух.

1. Гемолитические желтухи:

-окраска кала тёмная( в результате повышенной концентрации стеркобилина)

-повышенная концентрация непрямого билирубина в крови( 24-26 мкмоль/л)

-повышенная концентрация уробилина в моче

-желчные пигменты в крови не обнаруживаются

2. Механические желтухи:

-обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике

-обычное количество непрямого билирубина в крови( 16,6мкмоль/л)

-появление в крови прямого билирубина

-обесцвеченная моча вследствие отсутствия уробилина в моче

3. Паренхиматозные желтухи:

-появление в крови прямого билирубина

-нарастание уровня непрямого билирубина в крови

-уменьшается выделение стеркобилиногена с калом и уробилиногена с мочой, т.к. меньше билирубина выделяется печенью в кишечник

28 Основным методом лабораторной диагностики желтух является

исследование пигментного обмена, т.е. определение содержания в крови, моче и кале билирубина и продуктов его восстановления.

Это даёт представление о функциональном состоянии гепатоцитов, а также помогает дифференцировать различные типы желтух. В настоящее время пользуются преимущественно раздельным количественным определением фракций билирубина, а также непрямой реакцией Ван ден Берга. Сыворотка крови, взятая на исследование у больных с желтухой приобретает более или менее насыщенный жёлтый цвет. Желтухе предшествуют изменения цвета мочи, которая приобретает тёмно-жёлтую или коричневую(цвет пива) окраску, и испражнений, которые в одних случаях становятся более светлыми или совсем обесцвечиваются, в других – приобретают насыщенный тёмно-коричневый цвет.

29. Холемический синдром — следствие попадания на фоне холестаза в системный кровоток основных компонентов жёлчи (жёлчных кислот, прямого билирубина, холестерина и др.). Холемический синдром, наблюдается при механической и печеночной желтухе. Клинические проявления холемии: желтуха (отложение прямого билирубина придаёт коже, слизистым и склерам характерный зеленоватый цвет), кожный зуд (из-за наличия в крови жёлчных кислот), ксантомы (отложения холестерина на фоне гиперхолестеринемии), высокий уровень щелочной фосфатазы в крови (нарушение нормального выделения этого фермента гепатоцитами).

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 2,7 кПа (270 мм вод. ст.), расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличивается содержание конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда темная окраска мочи — "цвета пива") и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой.

Основные проявления синдрома обусловлены:

1. Появлением в крови желчных кислот — холалемией. С этим связаны следующие нарушения:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонливость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость;

б) артериальная гинотензия, брадикардия.

в) зуд кожи, возникающий в результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

г) множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные детергентным действием желчных кислот. печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.;

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2. Поступлением в кровь билирубина.

3. Увеличением содержания в крови холестерина.

30. Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры клеток печени. В основе его лежит изменение проницаемости мембран клеток и их органел. Приводящее к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь - и поступлению в клетку натрия и воды.

Эти нарушения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, но чаще распространяются на цитоплазму и охватывают отдельные клетки в целом. Цитолиз — один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Цитолитический синдром характеризуется повышением в плазме крови уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), а также ферритина, сывороточного железа. Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости. Причинами являются: острые и хронические гепатиты и циррозы различного генеза, опухали и метастазы опухолей в печени, шок любой природы, голодание.

Симптомы: активности железа, билирубина в сыворотке крови, понижение в крови факторов свертывания, альбуминов, активности холинэстеразы;

признаки печеночно-клеточной недостаточности;

диспепсический синдром;

синдром желтухи;

синдром эндокринных расстройств: гинекомастия, снижение либидо, атрофия яичек, нарушение роста волос;

кожные нарушения;

нервно-психические проявления;

геморрагический диатез;

отечно-асцитический синдром;

синдром мезенхимально-воспалительный.

Синдром холестаза.

Холестатический синдром (холестаз) — это уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов, которые могут быть локализованы на любом участке от синусоидальных мембран гепатоцитов до фатерова соска. Холестатический синдром подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Синдром холестаза – это нарушение или прекращение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови.

Внутрипеченочный связан с нар-ями синтеза компонентов желчи и их поступлением в желчные капилляры. Причины: внутриутробная инфекция, сепсис, эндокринные расстройства, лек-ая терапия. Эта форма может возн как на уровне гипатоцита (нар-ся ее секреторная активность), так и на уровне мелких желчных ходов, приводящих к нарушениям формирования желчи, образованию «желчных пробок». Основной фактор патогенеза на уровне гипатоцитов – снижение проницаемости кл-ых мем, сниж энер-их ресурсов кл и др.

Внепеченочная связан с нар-ем пассажа по желчевыводящим путям в связи с нар-ем структуры и функции желчевыводящей системы.

Клинические признаки холестаза: желтуха, светлый кал, темная моча, увел печени, кожный зуд.