Боевой кризис у морского пехотинца.
Молодой человек тридцати с небольшим лет (по гражданской профессии учитель) был уволен в отставку из вооруженных сил как получивший «психоневротическую травму». Симптомы, прежде всего лишающая трудоспособности головная боль, преследовали его и в первой мирной работе. В клинике для ветеранов войны ему предложили рассказать, как это началось. Вот что он сообщил.
Группа морских пехотинцев только что высадилась на берег у самой воды, в зоне досягаемости огня передовых отрядов противника, ничего не различая в ночной тьме тихоокеанского берегового плацдарма. Еще до службы в армии эти ребята входили в компанию крутых и буйных парней, уверенных в том, что способны «справиться со всем», такими они оставались и сейчас. Они всегда думали, что могли рассчитывать на «начальство»: дескать, их сменят после первой атаки, а уж там пусть простая пехота закрепляется и удерживает захваченные позиции. Находиться в положении «принимающего что-то покорно» было глубоко противно духу морской пехоты. И все же такое случалось в этой войне. А когда случалось, то морские пехотинцы оказывались незащищенными не только от ужасных, летящих ниоткуда пуль снайперов, но и от непривычной смеси отвращения, гнева и страха где-то внизу живота.
Вот и опять им представился такой случай. «Поддержка» морской артиллерии не очень-то поддерживала. Что если и правда «начальство» решило списать их в расход?
Среди этих солдат находился и наш пациент. Возможно, тогда он меньше всего думал о том, что сам когда-нибудь мог стать пациентом. Дело в том, что он был рядовым медицинской службы. Безоружный, согласно конвенции, санитар, видимо, не чувствовал медленно поднимающейся волны ярости и паники среди солдат, как если бы она просто не могла докатиться до него. Почему-то он ощущал себя на своем месте в роли санитара. Досада солдат лишь вызвала у него мысль, что они походили на детей. Ему всегда нравилось работать с детьми и считалось, что он особенно хорош в работе с трудными подростками. Сам-то он не был таким. Фактически, с самого начала войны он потому и выбрал медицинскую службу, что не мог заставить себя носить оружие. И не испытывал никакой ненависти к кому-либо. (По тому, как он теперь говорил о своих благородных мотивах, стало ясно, что этот человек, вероятно, слишком добродетелен, чтобы годиться для военной службы, во всяком случае, в морской пехоте; ибо, как выяснилось, он никогда не пил, не курил и даже не сквернословил!) Сейчас было хорошо видно, что он мог бы справиться и с большим, чем то их отчаянное положение на берегу, мог бы помочь этим ребятам выпутаться из него и оказать помощь, когда их агрессивная миссия закончилась бы. В армии он сблизился со своим непосредственным командиром, похожим на него человеком, к которому питал уважение и даже восхищался им.
Наш санитар никогда не помнил всего, что происходило в течение остатка той ночи. Сохранились лишь отрывочные воспоминания, скорее призрачные, чем реальные. Он утверждает, что медикам приказали разгружать боеприпасы вместо того, чтобы разворачивать полевой госпиталь; что командир медиков почему-то страшно разозлился и грубо ругался; что кто-то сунул ему (санитару) в руки автомат. Больше он ничего не помнит.
Утром наш пациент (ибо теперь он был пациентом) обнаружил, что находится в наспех развернутом, наконец, госпитале. Неожиданно у него развилась тяжелая лихорадка, и весь день он провел в полусне от действия успокоительного. С наступлением сумерек противник атаковал их с воздуха. Все здоровые солдаты искали укрытие или помогали больным и раненым укрываться от налета. Он был лежачим больным: не мог передвигаться самостоятельно и, что еще хуже, не мог помогать другим. Здесь он в первый раз испытал страх, какой многим храбрым мужчинам доводилось испытывать в тот миг, когда они приходили в сознание лежа на спине, не в силах сделать ни малейшего движения.
На следующий день его эвакуировали. В тылу, не под огнем, он чувствовал себя спокойнее, или думал так, пока не стали разносить завтрак. Металлический звук столовой посуды прошил ему голову подобно автоматной очереди. Казалось, совершенно невозможно защититься от этих звуков, которые были настолько непереносимы, что он укрывался с головой одеялом всякий раз, пока другие ели.
С тех пор свирепая головная боль сделала его жизнь несчастной. Когда боль временно уходила, он нервничал, со страхом ожидая вероятных металлических звуков, и приходил в ярость, когда они раздавались. Лихорадка (или то, что ее вызывало) прошла, но головные боли и нервозность вынудили его вернуться в Америку и уволиться в отставку из корпуса морской пехоты.
Здесь мы должны спросить о чем-то на первый взгляд весьма далеком от головной боли, а именно: почему этот человек был таким добропорядочным? Ибо даже теперь, фактически осажденный раздражающими послевоенными обстоятельствами, он, казалось, не способен выразить в словах и излить свое раздражение. К тому же он считал, что именно оскорбительный гнев его командира той ночью, разрушив иллюзии, разбудил в нем тревогу. Почему наш пациент был так добропорядочен и так потрясен проявлением гнева?
Я попросил его постараться преодолеть отвращение к гневу и перечислить то, что раздражало его, пусть даже немного, в течение всего времени, предшествовавшего нашей беседе. Он назвал: звуки звонких поцелуев; высокие голоса, такие как у детей в школе; визг покрышек; воспоминание о стрелковой ячейке, полной муравьев и ящериц; плохую еду на флоте США; последнюю бомбу, которая разорвалась довольно близко; недоверчивых, подозрительных людей; ворующих людей; самодовольных людей, «независимо от национальности, цвета кожи и вероисповедания»; воспоминание о матери. Ассоциации пациента привели от металлических звуков и других военных (в узком смысле слова) воспоминаний к воровству, недоверию и к... матери.
Как выяснилось, он не видел мать с четырнадцати лет. Тогда их семья находилась на грани экономического и морального падения. Он порвал с семьей внезапно, когда мать, в припадке пьяного гнева, навела на него револьвер. Вырвав револьвер, он сломал его и выбросил в окно. А затем ушел из дома навсегда. Добился тайной помощи по-отечески относившегося к нему человека, в действительности, своего патрона. В обмен на покровительство и руководство дал обещание не пить, не ругаться, не позволять себе сексуальной распущенности и... никогда не прикасаться к оружию. Стал хорошим студентом, затем — хорошим учителем и притом исключительно спокойным человеком, по крайней мере внешне. Так было до той ночи на тихоокеанском береговом плацдарме, когда среди нарастающей ярости и паники солдат командир, бывший для нашего санитара отеческой фигурой, разразился грубой бранью, и когда вслед за этим кто-то сунул нашему будущему пациенту в руки автомат.
Существовало множество такого рода военных неврозов. Их жертвы находились в постоянном состоянии потенциальной паники. Они чувствовали себя атакованными, либо ожидающими атаки со стороны внезапных или громких звуков, а также симптомов, вспыхивавших в их телах (сильных сердцебиений, волн лихорадки, головной боли). Однако столь же беззащитными оказывались они и перед лицом собственных эмоций; по-детски искренний гнев и безосновательная тревога провоцировались всем, что было слишком неожиданным или слишком сильным: восприятием и чувством, мыслью и воспоминанием. Значит, у этих людей поражена система скрининга, то есть способность не обращать внимание на множество стимулов, которые мы воспринимаем в каждый определенный момент, но умеем не замечать ради того, на чем сосредоточены. Что еще хуже, эти мужчины не могли глубоко заснуть и видеть здоровые сны. Долгими ночами они застревали между Сциллой раздражающих звуков и Харибдой тревожных сновидений, которые тут же выводили их из наступавшего в конце концов состояния глубокого сна. В дневное время они обнаруживали, что не могут вспомнить некоторых вещей; могли заблудиться в своем районе или заметить вдруг, что в разговоре с другими невольно исказили факты. Иначе говоря, не могли полагаться на те типичные процессы функционирования эго, посредством которых организуются пространство и время и проверяется истинность.
Что же случилось с ними? Были ли это симптомы физически ослабленной, соматически поврежденной нервной системы? В некоторых случаях такое состояние, бесспорно, начиналось с подобных повреждений или, по крайней мере, с кратковременной травматизации. Чаще, однако, чтобы вызвать действительный кризис и придать ему устойчивость, требовалось сочетание нескольких факторов. Только что изложенная история морского пехотинца содержит в себе все эти факторы, а именно: падение боевого духа отряда пехотинцев и постепенное нарастание паники вследствие сомнений в командовании; полная скованность огнем невидимого противника, которому они не могли ответить; стимул «сдаться» больничной койке и, наконец, спешная эвакуация и продолжительный конфликт двух внутренних голосов, один из которых твердил: «Не будь простофилей, дай им доставить тебя домой», тогда как другой возражал: «Не подводи ребят. Раз они могут справиться с этим, то и ты можешь».
Что меня больше всего поражало, так это утрата такими больными чувства идентичности. Они знали, кто они, т. е. обладали личной идентичностью. Но дело обстояло так, как если бы, субъективно, жизнь каждого из них больше не была (и никогда не стала бы снова) связной. У них имело место серьезное нарушение того, что я начал тогда называть идентичностью эго. Здесь достаточно будет сказать, что чувство идентичности обеспечивает способность ощущать себя обладающим непрерывностью и тождественностью, и поступать соответственно. Во многих случаях в истории нервного расстройства в решающий момент происходила безобидная на вид вещь, такая как появление автомата в нежелающих этого руках нашего санитара. В данном случае автомат оказался символом зла, угрожавшего принципам, с помощью которых данный конкретный человек пытался охранять личную целостность (personal integrity) и социальное положение в своей мирной жизни. Кроме того, тревога часто вспыхивала от внезапной мысли, что сейчас следовало бы быть дома, покрасить крышу или оплатить тот счет, встретиться с этим боссом или позвонить той девушке; и от приводящего в отчаяние чувства, что всего этого, чему следовало бы быть, уже никогда не будет. А это, по-видимому, в свою очередь существенно переплетается с одной стороной американской жизни, которая будет полностью рассмотрена позднее. Имеется в виду, что многие наши молодые мужчины сохраняют жизненные планы и собственную идентичность опытным путем, следуя принципу, подсказанному ранним периодом американской истории. Согласно этому принципу, мужчина должен иметь, сохранять и защищать свободу следующего шага, право сделать выбор и воспользоваться случаем. Разумеется, американцы тоже остепеняются, и каждый занимает свою социальную «нишу» в полном смысле слова.
Но и такая оседлость по убеждению предполагает уверенность в том, что люди могли бы переместиться, если бы захотели, в географическом, социальном или в обоих измерениях сразу. Имеет значение именно свобода выбора и убежденность, что никто не властен тебя ограничивать или помыкать тобой. Поэтому контрастирующие символы — владения, положения, одинаковости и выбора, изменения, вызова — становятся для всех важными. В зависимости от непосредственной обстановки эти символы могут обернуться благом или злом. Для нашего морского пехотинца оружие сделалось символом падения его семьи и представляло все те скверные, совершаемые в гневе поступки, которых он решил себе не позволять.Таким образом, снова три одновременных процесса, вместо того чтобы поддерживать друг друга, по-видимому, взаимоусугубили присущие им опасности.
(1) Группа. Эти солдаты как группа с определенной идентичностью в вооруженных силах США испытывали необходимость успешно овладеть положением. Вместо этого недоверие командованию вызвало панический ропот. Наш санитар сопротивлялся панике, на которую вряд ли мог не обратить внимания, благодаря защитной позиции столь часто занимаемой им в жизни — позиции спокойного и терпимого руководителя детей.
(2) Организм нашего пациента боролся за сохранение гомеостаза под воздействием подпороговой паники и проявлений острой инфекции, но был внезапно выведен из строя сильной лихорадкой. Вопреки этому морской пехотинец держался из последних сил благодаря «убеждению», что мог «справиться со всем».
(3) Эго пациента. Под тяжким бременем групповой паники и нарастающей лихорадки, которым санитар вначале не собирался уступать, его душевное равновесие было нарушено из-за утраты внешней поддержки внутреннего идеала; те самые командиры, которым он доверял, приказали ему (или он так думал) нарушить символическую клятву, служившую весьма ненадежной основой самоуважения. Несомненно, случившееся открыло шлюзы инфантильным побуждениям, которые он так строго удерживал в состоянии напряженного ожидания. Ибо при всей его стойкости только часть личности этого человека была подлинно зрелой, тогда как другая часть поддерживалась рухнувшими теперь подпорками. В таких условиях он не мог вынести бездеятельности под бомбежкой, и что-то в нем слишком легко уступило предложению эвакуироваться. В этот момент ситуация изменилась, поскольку появились новые осложнения. Будучи эвакуированными солдаты чувствовали себя как бы бессознательно обязанными продолжать страдать, причем телесно, чтобы оправдать собственную эвакуацию, не говоря уже о последующем увольнении в отставку, которую часть из них никогда не могла бы себе простить под предлогом «какого-то там невроза».
После первой мировой войны резко возросло значение невроза компенсации, то есть невроза, бессознательно затягиваемого с целью обеспечить непрерывную финансовую помощь. Опыт второй мировой войны потребовал понимания того, что можно было бы назвать неврозом сверхкомпенсации,то есть бессознательным желанием продолжать страдать, чтобы психологически с избытком компенсировать свою слабость, вынудившую подвести других; ибо многие из тех, кто стремился уйти от действительности, были более преданными людьми, чем сами о том подозревали. Наш совестливый санитар тоже неоднократно испытывал, как его голову «прошивала» мучительная боль всякий раз, когда он выглядел определенно лучше, или, точнее, когда он сознавал, что какое-то время чувствовал себя хорошо, не обращая на это внимания.
Мы с достаточной уверенностью могли бы сказать: морской пехотинец не подорвал бы здоровье таким специфическим образом, если бы за этим не стояли известные обстоятельства войны и боя; так же, как большинство докторов не сомневалось бы в том, что у маленького Сэма не могло быть судорожных припадков такой тяжести без «соматической податливости». Однако в обоих случаях главной психологической и терапевтической задачей остается понять, как эти комбинированные обстоятельства ослабили центральную защиту и какое специфическое значение репрезентирует наступившее в результате расстройство.
Признаваемые нами комбинированные обстоятельства есть совокупность симультанных изменений в организме (изнурение и лихорадка), эго (нарушение идентичности эго) и окружающей среде (групповая паника). Такие изменения усугубляют друг друга, когда травматическая внезапность в одном ряду изменений выставляет невыполнимые требования уравновешивающей силе двух других, или когда конвергенция главных тем придает всем изменениям выраженную общую специфичность. Мы наблюдаем подобную конвергенцию в истории болезни Сэма, где проблема враждебности поднялась до критической отметки одновременно в его окружении, стадии созревания, соматическом состоянии и защитных механизмах эго. И болезнь Сэма, и болезнь морского пехотинца продемонстрировали еще одну опасную тенденцию, а именно, повсеместность изменений — состояния, встречающегося в тех случаях, когда слишком многим опорам грозит опасность во всех трех сферах одновременно.
Мы показали два человеческих кризиса, чтобы проиллюстрировать в общем и целом клиническую точку зрения. Обсуждение связанных с ними закономерностей и механизмов займет бОльшую часть этой книги. Представленные выше истории болезни нельзя назвать типичными; в повседневной работе клинициста очень мало заболеваний демонстрируют столь драматические и ясно очерченные «истоки». Но даже эти «истоки» фактически не обозначали начало расстройства наших пациентов. Они обозначали только важные моменты концентрированного и репрезентативного случая. Однако мы не слишком отступили от клинической, да и исторической традиции, когда в целях демонстрации выбрали истории болезни, которые ярко высвечивают принципы, управляющие ходом событий в рядовых случаях.
Эти принципы можно выразить в дидактической формулировке. Релевантность данного пункта в истории болезни (фактора в заболевании) производна от релевантности других пунктов (факторов), которым он придает релевантность и из которых, благодаря этому вкладу, черпает дополнительное значение. Чтобы понять конкретный случай психопатологии, вы принимаетесь изучать любое множество наблюдаемых изменений, кажущихся самыми податливыми либо потому, что они имеют влияние на обнаруженный симптом, либо потому, что вы уже усвоили методологический подход именно к этому определенному набору факторов, — будь они соматическими изменениями, трансформациями личности или сопряженными социальными сдвигами. Откуда бы вы ни начали, вам придется еще дважды начинать заново. Если начнете с организма, то будет необходимо узнать, какое значение изменения в организме имеют в других процессах и насколько отягчающим это значение (в разных процессах) оказывается для стремления организма к восстановлению. Чтобы действительно разобраться в этом, нужно будет, не опасаясь излишнего дублирования, заново ознакомиться с имеющимися данными и начать, скажем, с отклонений в процессе эго, соотнося каждый пункт со стадией развития и состоянием организма, а также с историей социальных связей пациента. Это, в свою очередь, неизбежно влечет за собой третью форму реконструкции, а именно, реконструкцию истории семьи пациента и тех перемен в социальной жизни, которые, с одной стороны, получают значение в результате соматических изменений и развития эго, а с другой — придают значение двум последним процессам. Иначе говоря, когда невозможно достичь простой упорядоченной последовательности и причинной цепи с четко локализованным и ограниченным началом, лишь «тройная бухгалтерия» (или, если хотите, методичное кружение) постепенно может прояснить релевантность и релятивность всех известных данных. И то, что даже такой путь не всегда заканчивается ясной патогенетической реконструкцией и обоснованным прогнозом, прискорбно не только для эффективности нашего послужного списка, но и для наших терапевтических усилий; ибо мы должны быть подготовлены к тому, чтобы не только понимать, но и влиять на все три процесса одновременно. А это значит, что в нашей лучшей клинической работе (или в лучшие ее моменты) нам не до усердных размышлений над всеми имеющими место соотношениями, и не до точных формулировок, в каких мы, вероятно, могли бы их представить на научной конференции или в медицинском заключении. Мы должны воздействовать на них по мере того, как присоединяемся к ним сами.
Цель этой книги не в том, чтобы показать терапевтическую сторону нашей работы. Только в заключении мы вернемся к проблеме психотерапии как взаимоотношения особого рода. Наша формула клинического мышления была представлена здесь главным образом в качестве логического обоснования организации этой книги.
Остаток I части я использую для обсуждения биологической основы психоаналитической теории — составленного Фрейдом графика развития либидо — и соотнесения его с тем, что мы теперь знаем об эго и начинаем узнавать об обществе.
Во II части рассматривается социетальная (общественная) дилемма, именно, воспитание детей американских индейцев в наше время и в родовом прошлом и его значение для культурной адаптации.
Часть III будет посвящена законам эго в том виде, как они обнаруживаются в патологии эго и в нормальной детской игре. Мы представим схему ступеней психосоциального роста как результата успешного посредничества эго между стадиями физического развития и социальными институтами.
В свете такого прозрения мы рассмотрим в IV части избранные аспекты окончания детства и вступления во взрослость при варьирующих условиях индустриализации в США, Германии и России. Это обеспечивает историческое обоснование наших научных занятий, ибо сегодня человек должен решать, может ли он позволить себе продолжать эксплуатацию детства как арсенала иррациональных страхов, или же взаимоотношения взрослого и ребенка, подобно другим видам неравенства, могут быть подняты при более разумной организации жизни до позиции партнерства.