Культура и оценка патологического поведения
Оценка патологического поведения предполагает идентификацию и описание симптомов индивида «внутри контекста его общего уровня функционирования и среды». Средства и методы оценки должны быть чувствительны к культурным и другим средовым влияниям на поведение и функционирование. Хотя за последние годы в данной области сделан значительный прогресс, литература по стандартным приемам оценки свидетельствует, что могут иметь место проблемы тенденциозности и нечувствительности, когда психологические тесты и методы, разработанные в одном культурном контексте, используются для оценки поведения в другом контексте.
КУЛЬТУРА И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ
При оценке патологического поведения психологи стремятся классифицировать патологические модели поведения по категориям - диагнозам, - которые должны быть надежными и валидными. Надежность, как вы помните, связана с тем, в какой степени одни и те же диагнозы ставятся согласованно на протяжении определенного времени и различными клиницистами; валидность относится к тому, в какой степени диагноз точно отражает клиническое расстройство, которое он должен описывать.
Поскольку культура оказывает определенное влияние на появление, сохранение и определение патологического поведения, возникают межкультурные вопросы, касающиеся надежности и валидности диагнозов и даже в отношении используемых диагностических категорий.
Если бы все патологические модели поведения были исключительно «этики» по своему проявлению и представлению, т. е. полностью тождественны для всех культур, - тогда разработка надежных и валидных диагностических категорий не являлась бы проблемой. Но подобно тому как индивиды различаются по своему представлению патологии, варьируют также и культуры; фактически, некоторые культурно-специфические синдромы, по-видимому, ограничены только одной или несколькими культурами. Тем самым, разработка диагностических систем и классификаций, которые можно было бы надежно и валидно использовать для разных культур мира или для различных культурных групп внутри какой-то одной страны, становится трудной задачей.
DSM-IV
Одной из наиболее широко используемых систем классификации является Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (АРА). DSM, впервые изданный в 1952 г., несколько раз серьезно пересматривался, и сейчас действует его четвертое издание (DSM-IV). Большая часть изменений при переходе от DSM-III к DSM-IV отражает реакцию данной сферы на резкую критику со стороны межкультурных психиатров.
Большое число расстройств, описанных в справочнике, отличались или вообще не существовали в обществах и культурах за пределами западного мира. Неоднократно отмечалось, что в конечном счете 80% населения мира не принадлежит к сфере западной культуры, и что справочник может лишиться доверия, несмотря на свою международную популярность.
Диагноз не должен загонять индивида в определенную ячейку; этничность, многообразие и плюрализм должны быть с полным основанием признаны как политически важные факторы... Чтобы культура была включена в DSM-IV, диагностикам следует постоянно напоминать, что их задача имеет по существу культурный характер: и пациент, и клиницист носители собственной культуры, а встреча клинициста с пациентом представляет собой реализацию культуры.
Согласно DSM-IV, диагноз ставят по пяти различным осям, или показателям, на каждый из которых, как признано, влияет культура. Например, ось I включает в себя описание клинического проявления симптомов, на которое сильно влияет культура, ось IV связана с психологическими стрессорами, неизбежно отражающими культурно обусловленные ситуации индивидов и групп, к которым индивид принадлежит. Тем самым, DSM-IV сделал значительный шаг вперед, включив роль культуры в проявление и надежную классификацию психических расстройств. Однако трудности у DSM-IV остаются, особенно в классификации культурно-ограниченных синдромов.
ICD-10
Другой хорошо известной и часто используемой классификационной системой является Международная классификация заболеваний, десятое издание. Ее раздел, посвященный психическому здоровью, включает 100 основных диагностических категорий, охватывающих 329 индивидуальных клинических классификаций.
Предполагалось, что классификация будет описательной и не спекулятивной. К сожалению, анализ ICD-10 показывает, что она оказалась не способной учесть значимость влияния культуры на проявление и представление расстройства.
Надежная и валидная классификационная система диагнозов было бы большим плюсом для всех специалистов в области здравоохранения и людей, которым они стараются помочь. Как представляется, DSM-IV заметно продвинулся в сторону создания подобной системы. Тем не менее работа в этой области продолжается, и в будущем мы наверняка увидим модификации в этой и других системах классификации. Будем надеяться, что эти изменения будут сделаны на основании содержательных и релевантных межкультурных исследований.