Лечение переломов позвоночника с повреждением нервной системы

Повреждения со стороны нервной системы при перело­мах позвоночника могут выразиться легкими расстройст­вами чувствительности или движений, или же тяжелыми явлениями в связи с большими повреждениями спинного мозга и его корешков.

Явления, связанные с повреждением, зависят от лока­лизации повреждения в шейной, грудной или поясничной части позвоночника; нарушения чувствительной и двига­тельной функции локализуются ниже уровня поврежде­ния.

Степень расстройства зависит от степени разрушения и сдавления спинного мозга и его корешков. При тяжелых

— 144 —

(, Ivv "Л*.

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМАТОЛОГИЯ -

разрушениях расстройства выражаются в глубоком нару­шении чувствительности и полном отсутствии активных движений - параличах. Частичные повреждения и сдав-ление нарушают правильность движений, дают расстрой­ства моторной функции - парезы или расстройства чувст­вительности в виде понижения чувствительности - гипо-эстезии или ее повышения - гиперестезии.

При наличии каких-либо явлений со стороны нервной системы гимнастику надо начинать позднее и с большей осторожностью. Всякие силовые движения, сколько-ни­будь значительные напряжения, всякие резкие и быстрые движения исключаются.

При парезах движения делаются медленно и при помо­щи инструктора, но амплитуда движений дается насколь­ко возможно большая. Назначаются движения с помощью и облегченные.

Не следует удовлетворяться упражнениями одной па­рализованной группы; необходимо давать упражнения, вызывающие деятельность смежных мышечных групп. При повреждениях верхних конечностей даются упражне­ния для плечевого пояса. При восстановлении нижних ко­нечностей упражнения, включающие тазовую область, имеют большое значение. После разработки движений прямой ноги, лежа на спине и на животе, крупным этапом является разработка стояния на четвереньках - положе. ние, которое возможно при напряжении ягодичных мышц. От восстановления работы ягодичных мышц зави­сит возможность вертикального стояния.

При гиперестезиях иногда невозможно дотронуться до пораженной конечности. Нам несколько раз приходилось наблюдать при переломах шейных позвонков резко выра­женную гиперестезию на руках, когда всякое прикоснове­ние к коже болезненно. Полная неподвижность тяготит больных, и по указанию инструктора они охотно сами де­лают осторожные, медленные движения руками и ногами.

Постепенно, по мере улучшения, при парезах и нару­шениях чувствительности движения начинают прибли­жаться к нормальным. Больной понемногу начинает включаться в групповую гимнастику, продолжая вместе с тем индивидуальную.

И

— "146 —

Организация покойного положения и лечебная физ­культура при тяжелых повреждениях нервной системы

При тяжелых повреждениях нервной системы с пара­личами основной заботой лечащего персонала является режим больного и уход за ним. Устанавливается соответ­ствующий режим питания, наблюдение за состоянием ки­шечника и мочевого пузыря, соответствующий внима­тельный уход за кожными покровами. Лечебная физкуль­тура так же необходима этим больным, как и больным с переломами позвоночника без больших повреждений нервной системы. С первых дней для них устанавливается режим движений.

Организация рационального положения больного име­ет решающее значение как в смысле дальнейшего восста­новления позвоночника, так и в смысле борьбы с образова­нием пролежней, которые у таких больных, вследствие расстройства трофики, могут образоваться катастрофиче­ски быстро с первых же дней.

Принцип укладки больного тот же: положить на ров­ную плоскость, устроить вытяжение посредством подни­мания головного конца с поддержкой петлей Глиссона или лямками под руки, обеспечить сохранение естественных изгибов позвоночника соответствующим подкладыванием подушек под шейную и поясничную область. Укладка па­рализованного больного усложняется тем, что необходимо предохранить-его от пролежней; последние образуются на частях тела, которые испытывают более сильное давле­ние. Надо следить также за укладкой конечностей, кото­рые могут принять порочное положение из-за появления мышечных контрактур.

Так как пролежни легче всего образуются на крестце, больным подкладывают под крестец резиновый круг; что­бы сохранить правильное положение позвоночника, необ­ходимо подложить под поясничный лордоз подушку, ко­торая поддерживала бы всю спину. Подушка должна быть достаточно упругой, поддерживать поясницу на высоте ре­зинового круга и постепенно спускаться к лопаткам, при­давая всему позвоночнику разогнутое положение. Врач, сестра, а также работник по физкультуре должны особен­но внимательно следить за Правильным разогнутым полр-

— 147 —

-Е. Ф.ДРЕВИИГ-

- ТРАВМАТОЛОГИЯ -

жением спины, потому что, допустив на продолжительное время (несколько часов) положение, вызывающее сгиба­ние позвоночника, можно получить смещение позвонков, которое ухудшит состояние больного. Этот момент надо особенно иметь в виду при положении больного на водя­ном матраце, на котором смещение может произойти лег­че, чем на твердом матраце. В борьбе с образованием про­лежней водяной матрац оказывает большие услуги.

Нельзя допускать у парализованных больных длитель­ного положения с разогнутыми ногами. В таком положе­нии, при бездействии мышц, в силу тяжести, голень про­висает, связки растягиваются и образуется так называе­мый genii recurvatum. Под колени подкладывается валик или подушечка, которые дают легкое сгибание в коленном суставе. Чтобы предупредить образование пролежней на пятках, их окружают ватной подушечкой в форме кольца - «баранкой», которая поддерживает стопу.

Чтобы избежать отвисания стопы - pes equinus, на всю длину подошвы наклеивается широкий бинт, который привязывается так, чтобы стопа удерживалась в верти­кальном положении. При параличах рук под локти тоже подкладываются ватные кольца, «баранки»; локти долж­ны лежать слегка согнутыми; подушки подкладываются и под кисти рук, чтобы придать легкое тыльное сгибание лу-чезапястному суставу. Борьба с пролежнями и предупреж­дение инфекций имеет огромное значение - это есть борь­ба за жизнь больного.

Правильное покойное положение и своевременные дви­жения охраняют конечности, отдаляя появление контрак­тур и ослабляя их развитие. Появление стойких контрак­тур затруднит или сделает невозможным восстановление трудоспособности.

При правильном уходе многие больные получают воз­можность самостоятельно передвигаться, другие восста­навливают движения почти полностью.

Для парализованных больных режим пассивных и ак­тивных движений устанавливается с первых дней после повреждения. Для конечностей, парализованных полно­стью, пассивные движения имеют большое значение и прежде всего облегчают самочувствие больного.

Движения делают следующим образом: захватывают стопу посредине, поставив ее под прямым углом к голени; другую руку подкладывают под коленный сустав; делают медленное и осторожное сгибание и разгибание тазобед­ренного и коленного суставов, поднимание ноги вверх, от­ведение ее в сторону. В некоторых случаях, согнув ногу, можно слегка приподнять соответствующую сторону та­за, чтобы на короткий промежуток времени улучшить кровообращение, уменьшив давление на крестцовую об­ласть. Эти движения делают несколько раз в день. Под влиянием тщательно проводимых пассивных движений в области крестца, где намечался пролежень, исчезала краснота, и кровообращение восстанавливалось. Кроме движений всей ногой, делаются движения сгибания и разгибания голеностопного сустава, сгибание и разгиба­ние пальцев.

При параличе рук проводят те же движения, поддер­живая руку за кисть и в области нижней трети плеча. Де­лают сгибание и разгибание локтевого сустава, отведение руки вперед, вверх, в сторону. После широких движений всей конечностью делают движения в лучезапястном сус­таве и прорабатывают движения всех пальцев.

При переломах позвоночника с тяжелыми нервными явлениями состояние больных, которые в период лечения занимались гимнастикой, нельзя сравнить с состоянием тех больных, которым не делали движений и у которых контрактуры захватили ряд суставов, прекращая всякое движение конечности; такое состояние необычайно тяго­стно для больных.

Если наблюдается не полный паралич, а парез конечно­сти, то проводятся движения, как было указано выше: ос­торожные, медленные, с помощью.

При параплегиях или гемиплегиях, при сохранении Движений в двух конечностях проводится гимнастика здо­ровых конечностей с учетом состояния больного. После то­го как постепенно начинают восстанавливаться движения парализованных конечностей, больного переводят из па­латы тяжело-больных в общую палату для больных с пере­ломом позвоночника, где он принимает участие в группо-йой гимнастике. У некоторых больных движения восста-

— 148 -

— 149:

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

п

навливаются настолько, что они имеют возможность пере­двигаться свободно самостоятельно или с помощью косты­лей, или опираясь на палку.

Для значительного числа больных, выписавшихся из больницы после перелома позвоночника, необходимо ру­ководство при дальнейшем проведении лечебной физкуль­туры.

«9

Рис.43 я 44. Коллективная гимнастика. — 150 —

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

It

Глава IV

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА

Другая группа тяжелых переломов, при лечении ко­торых движения являются основным методом, - это пе­реломы таза.

Таз представляет собой костное кольцо, которое слу­жит опорой туловища при сидении, при стоянии и при ходьбе. Переломы таза происходят при сдавливании та­за в боковом или передне-заднем направлении, при паде­нии или ударе.

Наиболее тонкими костями тазового кольца являют­ся горизонтальная ветвь лобковой кости, нисходящая ветвь лобковой кости, восходящая ветвь седалищной ко­сти при переходе ее в лобковую. Эти кости ломаются осо­бенно часто при сдавлении таза; переломы могут быть с одной или с двух сторон. Наиболее тяжелыми перелома­ми в смысле трудности восстановления являются разры­вы и переломы в области симфиза, крестцово-подвздош-ного сочленения и переломы в области вертлужной впа­дины.

Повреждения переднего и заднего синхондрозов тре­буют длительного лечения в постели, так как добиться сращения при разрыве синхондроза гораздо труднее, чем при переломе.

При переломах вертлужной впадины надо длительно избегать нагрузки, которая приходится на тазобедрен­ный сустав при стоянии и ходьбе.

Тазовое кольцо является местом прикрепления боль ших мышечных массивов, приводящих в двинсен

— 152 —

нижнюю конечность и удерживающих туловище в верти­кальном положении; необходимо укрепление этих мы­шечных групп.

Чтобы расслабить мускулатуру таза, больной уклады­вается на щит с матрацем; под коленные суставы подкла-дывается валик, благодаря которому тазобедренные и ко­ленные суставы находятся в слегка согнутом положении, а мышцы тазового пояса расслаблены. При разрыве сим­физа следует положить оба бедра параллельно, так как разведение бедер при этом переломе нецелесообразно и не­приятно для больного; при других переломах бедра дер­жат слегка разведенными. В случаях вертикальных пере­ломов таза со смещением вверх одной половины его под влиянием мышечной тяги накладывается костное или липкопластырное вытяжение, в зависимости от величины сдвига. Под голову подкладывается обычная подушка.

В зависимости от общего состояния больного начинают гимнастику, как только больной успокоится от волнений, сопряженных с травмой, и уменьшатся острые боли, т. е. через 4-6 дней.

Цель проводимой гимнастики:

а) поддержать общий тонус организма;

б) укрепить специальными упражнениями группы
мышц, которым предстоит большая нагрузка при стоя­
нии, ходьбе и удержании в устойчивом положении дефор­
мированного тазового кольца.

Наложенное вытяжение не является противопоказани­ем для начала гимнастики.

Занятия гимнастикой при переломах таза делятся на три периода.

Первый период в течение 10-14 дней - энергич­ные упражнения плечевым поясом и туловищем и очень осторожные, легкие движения ногами; при занятиях бед­ра остаются на валике, движения должны быть облегчен-^ные, с поддержкой.

Второй период- больные продолжают энергичную гимнастику рук и туловища и движения ног, но уже без ^п°Ддержки бедер валиком. А этот же период больным раз-Рещается часть времени лежать на животе и делать гимна-^Стику в положении на животе.

—153 —

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

При переломах таза положение на животе не имеет та­кого большого значения для гимнастики, как при перело­мах позвоночника, так как движения с гиперекстензией не являются основными. Кроме того, при многих тяжелых переломах: косых переломах со смещением, больших пе­реломов подвздошной кости, значительном расхождении симфиза, мы проводим все лечение в положении на спине.

Нужно проводить гимнастику так, чтобы перед встава­нием больные уже свободно владели всеми движениями туловища и ног в постели и чтобы движения были безбо­лезненны и энергичны.

При проведении гимнастики при переломах таза нужно учитывать характер перелома, особенно при движениях ног. Если имеется двусторонний перелом седалищных и лобковых костей, то движения обеих ног будут значитель­но ограничены. При таком же одностороннем переломе движения ноги со стороны перелома ослаблены и болез­ненны, в то время как другая нога может свободно делать разнообразные движения уже с первых дней. Проводя гимнастику с больным, у которого наложено костное или липкопластырное вытяжение, нам в некоторых случаях придется давать в этот период для ног только движения стоп, статическое напряжение конечности и напряжение четырехглавой мышцы - игра коленной чашкой. В то же время движения рук и туловища должны быть достаточно энергичны. •

Нам необходимо считаться с болевыми ощущениями больного и, как было указано выше, постепенным, осто­рожным упражнением отстающего движения добиваться его полноценного выполнения.