Лечение переломов диафизов обеих костей предплечья

Переломы диафиза обеих костей предплечья требуют Длительной иммобилизации в гипсовой лонгете от середи-

-84 —

— 85-

-Е. Ф.ДРЕВИНГ-

-ТРАВМАТОЛОГИЯ-

ны плеча до основания пальцев, после чего при ограниче­нии движений разрабатываются локтевой и лучезапяст-ный суставы. Чтобы суставы сохранили подвижность, не­обходимо во время иммобилизации перелома в шине еже­дневно 3-5 раз делать сгибание пальцев до ладони и разги­бание, а также поднимание всей руки вверх. Необходимо упражнения начать с первого дня; особенно важно это для сохранения подвижности пальцев, но и плечевой сустав, оставленный без движения, дает к моменту снятия шины значительное ограничение подвижности. В первые дни, если трудно самостоятельно поднять больную руку, нужно это делать с помощью здоровой руки 3-5 раз в день во все время ношения шины. В каждое занятие 15-25 раз под­нять руку вверх, насколько позволяет шина, и опустить вниз; движения следует проводить четко; между кажды­ми 3-4 движениями необходимо делать паузы.

Длительное напряжение мышц плеча, которое вызыва­ется необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую шину, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава, в некоторых случаях осложниться плекситом плечевого сплетения. Во избежание этого ос­ложнения рекомендуется подвешивать шину не на узкий бинт, а на широкую косынку, поддерживающую все пред­плечье. Рекомендуется больному, когда он лежит, класть руку в поднятом положении над головой, чтобы на время совершенно освобождать мышцы плеча от тяги вниз, а также держать руку в отведенном положении с опорой на спинку стула, спинку кровати или на стол. Желательно, чтобы для длительной фиксации переломов костей пред­плечья вошли в употребление легкие шины из специаль­ного картона, который можно моделировать по форме ру­ки. При лечении переломов диафизов костей предплечья частым осложнением являются боли в плечевом суставе и ограничение движений сустава.

Если рекомендовать больным движения пальцев и не объяснять им повторно, как делать эти движения, то мно­гие больные ограничиваются легкими покачиваниями прямых пальцев в пястно-фаланговых суставах или, за­хватывая все пальцы здоровой рукой, пассивно сгибают их к ладони. Такие движения крайне незначительно помо­гают сохранению подвижности суставов. С первого дня

— 86 —

лужно научить больного активно сгибать все суставы пальцев. Для этого нужно взять карандаш, ручку или па­лец здоровой руки больного, поставить под конечные фаланги пальцев больной руки и заставить сгиб'ать пальцы до ладони, сжимая карандаш или собст­венный палец; таким образом включается в движение каждый межфаланговый сустав, давая сгибание на 90^е. Нужно делать отведение большого пальца в сторону, по­скольку это позволяет шина (она не должна чрезмерно прижимать пальцы); после хорошего отведения палец нужно довести до основания мизинца. Это упражнение на­до сделать 10-12 раз в течение занятия. Активные упраж­нения плеча и пальцев имеют большое значение для со­хранения подвижности локтевого и лучезапястного суста­вов, неподвижных в шине, так как при активных движе­ниях пальцев и плечевого сустава в движениях участвуют мышцы всей руки. При правильно наложенной шине, при активно проведенном периоде иммобилизации не требует­ся длительной разработки суставов после снятия шины. Для этого бывает достаточно 15-20 дней.

Более длительно может держаться ограничение движе­ний в лучезапястном и межфаланговых суставах в пожи­лом возрасте, особенно у лиц, страдающих ревматизмом или подагрой. В таких случаях приходится проводить, кроме движений, лечение тепловыми процедурами.

Лечение переломов нижних эпифизов костей

Предплечья и повреждений в области запястья

И кисти

При переломах нижних эпифизов костей предплечья после репозиции отломков на руку накла­дывается тыльная гипсовая лонгета от локтя до основания пальцев; кисть находится в легком тыльном сгибании.

В первый же день, как только лонгета затвердеет, не­обходимо показать больному движения. Очень важно на-, учить больного делать правильно движения пальцев раньше, чем наступил отек руки. Пальцы надо сгибать во всех суставах. Чаще и дольше других остаются затруд-

— 87 —

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМАТОЛОГИЯ -

ненными и ограниченными движения в суставах конце­вых фаланг. Как было уже указано, больные охотно за­хватывают пальцы здоровой рукой и сгибают их, вместо того чтобы производить ими активные движения. Боль­ного нужно научить указанному выше приему сгибания пальцев больной руки: подложить под концевые фаланги палец здоровой руки или карандаш и сгибать все межфа-

ланговые суставы до 90°.

В первые дни нужно проводить активные движения

сгибания в локте с помощью здоровой руки. Поскольку

локтевой сустав не фиксирован шиной, то, подняв руку

вверх, можно положить ее на голову.

Эта небольшая пауза является хорошим упражнением

для плечевого сустава.

Мы не рекомендуем больным в период ношения шины делать пронацию и супинацию предплечья, так как эти движения болезненны.

Упражнения применяются те же, что описаны при пе­реломах диафизов костей предплечья.

Сроки иммобилизации при переломах нижних эпифи­зов костей предплечья значительно меньше, чем при пере­ломах диафиза, но все же при этих переломах встречается длительное ограничение движений суставов руки. Во мно­гих случаях при хорошо репонированном переломе наблю­дается резкая тугоподвижность пальцев, локтя и плеча. Это наблюдается, если после репозиции отломков и нало­жения лонгеты рука была подвешена на косынку, но боль­ному не были указаны движения.

Во время ношения шины больному рекомендуется, на­сколько возможно, не оставлять больную руку в полной бездеятельности, вынимать ее из косынки и помогать здо­ровой руке в самообслуживании.

Длительность иммобилизации зависит от тяжести пе­релома. Удалять шину для первых движений можно, на­чиная с 14-20-го дня, в зависимости от стояния отломков; в отдельных случаях тяжелых переломов шину не снима­ют месяц. Обычно уже через месяц шина снимается сов­сем. Первые движения после снятия шины должны прово­диться врачом или опытным инструктором. Руку кладут на горизонтальную плоскость (на стол) и делают:

1. Разведение и сведение пальцев (5 раз).

2. Сгибание пальцев без поднимания всей руки от сто­
ла, пальцы скользят по плоскости стола (4-5 раз).

3. Легкое поднимание кисти от плоскости стола, при-
_чем можно в первые дни слегка поддержать концы паль-
дев.

4. Супинация без поднимания руки от стола (4-5 раз).
Последнее упражнение особенно трудно, но обычно уже

в первое занятие удается поставить ладонь перпендику­лярно к плоскости стола, т.е. сделать движение на 90".

В первые дни шина вновь накладывается после оконча­ния гимнастики. В зависимости от состояния руки через 5-6 занятий можно разрешить снимать шину дома, делать теплую ванну и проводить вышеуказанные движения кис­тью и пальцами. Через 4-5 недель шину снимают совсем.

Упражнения после снятия шины назначаются в поряд­ке возрастающей силы напряжения.

1. Руки поставлены на локти на расстоянии плеч, пред­плечья вертикально вверх; движения проводятся обеими руками: сгибание и разгибание пальцев (8-10 раз); движения делать медленно, по возможности в пол­ном объеме.

2.Отведение большого пальца и приведение его к основанию V пальца (6-8 раз).

3. Руки в том же положении -сгибание и разги­
бание лучезапястного сустав а: а) пальцы вы­
тянуты (8-10 раз), б) пальцы сжаты и кулак (8-10 раз),
в) свободные покачивания в лучезапястном суставе без на­
пряжения; 10-12 сгибаний и разгибаний и небольшой от-
ДЫх, повторить 3-4 раза.

4. Пронация и супинация предплечья:
а) пальцы вытянуты (6-8 раз), б) пальцы сжаты в кулак, -
это положение дает больше силы движению (6-8 раз).

5. Движение кисти врадиальную и ульнар-
н у ю сторону, пальцы вытянуты (6-8 раз).

При упражнениях 6, 7 и 8 рука лежит на столе, каждое Движение делать 6-8 раз.

6. Поднимание кист и.

7. Поднимание каждого пальца- удар паль-
Ца по клавише. -

89 —

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

8. Поднимание локтя в том же положении рукц_;
ладонь и пальцы лежат неподвижно на столе.

9. Руки опереть на локти на расстоянии плеч, ладони
вместе, пальцы выпрямлены: делать движение кис­
тей в радиальную и ульнарную сторону;
упор на здоровую руку помогает движению.

10. Руки с опорой на локти на расстоянии плеч, кисти
соединены ладонями: делать по очереди тыль­
ное сгибание левой и правой кист и.

11. Руки с опорой на локти; круговое д в и же н ие
к и с т и: а) пальцы выпрямлены, б) пальцы сжаты в ку^

Лак. ••..:::••:

12. Руки с опорой на локти: быстрое свободное
сгибание-сбрасывание кисти; сильное движе­
ние, к которому надо приучать руку, давая сначала слабые
толчки. <•

Все эти упражнения приходится делать при длитель­ном, упорном отставании движений в суставе. Кроме опи­санных специальных упражнений для лучезапястного су­става, больные привлекаются к групповым занятиям и де­лают упражнения для всего плечевого пояса; упражнения с нагрузкой - проведение пронации и супинации с легкой булавой в руке, упражнения с легкими гантелями. Одно­временно многие из этих больных проводят упражнения на механотерапевтических приборах системы Каро-Степа-нова.

Количество больных с переломом лучезапястного сус­тава очень велико. Две трети этих больных не нуждаются в специальных занятиях под руководством работников по физкультуре и делают сами движения на дому по указани­ям лечащего врача. При своевременном назначении дви­жений и внимательном их исполнении больным через 4-6 недель объем движений восстанавливается. Сила мышц руки и точность движений кисти восстанавливаются не­сколько позднее.

Рекомендуется не делать сильных напряжений кисти в течение 4-6 недель, пока рука не окрепнет. Гимнастику на снарядах, при которой приходится нагружать руку тяжестью всего тела, не следует делать в течение 4-6 ме­сяцев.

90-

В детском возрасте (до 14 лет) переломы лучезапястно­го сустава встречаются редко, чаще бывает эпифизиолиз. Цосле правильной репозиции проводятся фиксации в те­чение 2-3 недель (в зависимости от тяжести перелома). Во время ношения шины проводится обычная гимнастика для пальцев, локтя и плеча. После снятия шины делаются ?еплые ванны; движения бывают обычно настолько сво­бодны, что специальной разработки не требуют.

Тяжелые переломы с длительно невосстанавливающи­мися движениями требуют специального физкультурного руководства и физиотерапевтических мероприятий, пре­имущественно тепловых процедур, соллюкса, суховоз-душных ванн и грязелечения.

Лечение повреждений в области запястья и кисти, как переломов, так и повреждений сухожилий, составляет особую главу.

Здесь даются только краткие указания, как при этих повреждениях применять лечение движением.

При переломах мелких костей запястья применяется длительная иммобилизация костей запястья в гипсовой тыльной лонгете, наложенной от локтя до осно­вания пальцев. В этот период делаются те же движения, что и при переломах костей предплечья: движения паль­цами, в локте и в плечевом суставе. После снятия шины (через 8 недель) осторожно разрабатываются указанными выше приемами движения лучезапястного сустава.

При переломах метакарпальных костей движения начинаются после периода иммобилизации и вытяжения (3-4 недели). Делают осторожные движения лучезапястного сустава и пальцев.

При переломе пальцев применяется шина, фик­сирующая палец в большем или меньшем сгибании соот­ветственно перелому. После снятия шины (через 3-4 неде­ли) делают упражнения пальцев. Необходимо упражнять Каждую фалангу отдельно, удерживая в неподвижном по- • ложении вышележащую фалангу и сустав.

При открытых ранениях кисти после пер­вичной обработки раны и сшивания сухожилий наклады­вается шина. При повреждении сгибателей тыльная лон­гета идет от локтя до конца пальцев при большем или

— 91 —

Е. Ф.ДРЕВИНГ-

- ТРАВМАТОЛОГИЯ -

меныпем ладонном сгибании лучезапястного сустава и полусогнутом положении пальцев для расслабления сши­тых сухожилий сгибателей. Не следует слишком резко, насильственно сгибать лучезапястный сустав и во всяком случае не следует держать руку в согнутом положении бо­лее 2-3 дней, а нужно придавать постепенно шине более разогнутое положение. В ладонь вкладывается ватный пелот, который прибинтовывается к шине и поддержива­ет пальцы в полусогнутом положении. На 2-3-й день по­сле операции больной под непосредственным наблюдени­ем врача делает очень легкие, едва заметные сгибания и разгибания пальцев, преимущественно концевых фаланг. Постепенно, в течение 5-6 дней, эти движения увеличива­ются в объеме; для этого врач каждый день слегка отгиба­ет часть шины, которая удерживает пальцы в согнутом положении. Таким образом, с каждым днем пальцы и кисть все более разгибаются. На 5-8-й день шина удаляет­ся, а пальцы остаются прибинтованными к пелоту. Начи­нают упражнения каждой фаланги соответствующего пальца. Делаются осторожные активные сгибания и раз­гибания в каждой фаланге при поддержке в неподвижном положении вышележащего сустава. Через 10-12 дней пе­лот удаляют и продолжают разрабатывать движения пальцев.

При повреждении сухожилий разгибате­лей лонгета накладывается с ладонной стороны при вы­прямленных пальцах и при положении кисти в легком тыльном сгибании. На 2-3-й день назначают легкие, едва заметные движения сгибания и разгибания пальцев, слег­ка отогнув лонгету. Лонгету оставляют до 10-12-го дня, постепенно увеличивая объем движений пальцев, после чего лонгету совершенно снимают и начинают упражнять отдельно каждый палец и каждую фалангу, все так же изолируя движение каждого сустава придерживанием вы-'Шележащей фаланги.

Хороший результат получается в тех случаях, когда ле­чение движением проводит врач или опытный инструк­тор. Без тщательного руководства больной или делает слишком мало движений, или делает их недостаточно ос­торожно.

— 92 —

О новокаиновой анестезии. В литературе имеются ука­зания на благоприятное влияние повторных впрыскива­ний (ежедневно или с промежутками до 15 раз) 20 см³ 1% новокаина периартикулярно для уменьшения болевых ощущений при движениях.

Некоторые авторы рекомендуют при лечении перело­мов локтя у детей делать повторные впрыскивания. Мы применяли впрыскивания новокаина при переломах лок­тя у взрослых и у детей. В день укола боли усиливаются и может быть повышение температуры; за этим следует уменьшение болей от нескольких часов до одного дня. Са­мый укол неприятен для взрослых и еще более тягостен для детей.

При целесообразном лечении движением локтевого су­става бывает очень незначительная болезненность, и дети охотно проводят гимнастику. Сроки восстановления функции локтевого сустава, даже при переломах с боль­шим смещением, составляют всего 4-6 недель. Отдален­ные результаты в подавляющем проценте случаев дают полное восстановление функции.

Еще легче и почти со 100% благоприятным результа­том протекают в детском и юношеском возрасте высокие переломы и эпифизиолизы плеча (в некоторых случаях комбинированные с переломом).

После перелома без большого смещения функция вос­станавливается через 3-4 недели, и приходится останавли­вать ребят, не разрешая слишком ранние движения боль­шого объема или движения с нагрузкой, чтобы не вызвать изменений в еще слабой мозоли. Только при переломах с очень большим смещением, которые, ввиду имевшихся осложнений, не удалось репонировать, полное восстанов­ление функции происходит несколько дольше - до 2 меся­цев. Болезненность при лечении плечевого сустава у детей минимальна.

Мы считаем, что повторные новокаиновые периартику-лярные впрыскивания в детской практике себя не оправ­дывают.

Среди взрослых больных мы не наблюдаем таких хоро­ших результатов лечения движением, как у детей, но во всяком случае, чем точнее мы вырабатываем методику ле-

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

чения - анатомо-физиологическое покойное положение, время начала движений, характер движений, весь режим в промежутках между занятиями движением* — тем луч-шие получаем результаты. В связи с этим у нас все реже встречаются случаи с упорными болями в первый период лечения.

Из опыта применения новокаиновых впрыскиваний
мы убедились, что они эффективны только при определен­
ных показаниях. Однократная новокаиновая анестезия
давала нам положительный результат только при обшир­
ном отеке, который не вызывался наличием большой ге­
матомы и который мы иногда наблюдали после незначи­
тельных переломов. Мы имели случаи перелома большого
бугра плечевой кости с незначительными костными по­
вреждениями, причем отечность распространялась пд
всей руке и движения были почти невозможны из-за бо­
лезненности, В этих случаях впрыскивание 100-120 см³
0,5% новокаина в мягкие ткани, окружающие плечевой
сустав - грудную мышцу (m. pectoralis) и мышцы лопат­
ки, - совершенно снимало болезненность и давало полное
восстановление движений в короткий срок - около 3-4
дней. Впрыскивания применялись нами в первые 10-12
дней после перелома. ^!

:'«

t <А

;!

Глава III