IX. Распознавание последствий психической депривации

Многие исследователи времен классического (мобилизующего) периода предполагали, что существует единая картина последствий депривации. Они говорили о госпитализме и анаклитической депрессии (Шпиц), о бес­чувственной психопатии (Боулби), о «ребенке из учреждения» (Голдфарб) или просто о «деривационном синдроме». Однако результаты имеющихся исследований данного предположения не подтвердили. Среди детей, с ран­него возраста проживающих в тех же условиях, отмечается весьма раз­личное развитие личности, с отличающимися признаками и различно раз­витыми отдельными функциями. Тем выразительнее проявляются различия между детьми, развитие которых находилось под влиянием депривации разного вида, разной степени, разной продолжительности и в разном возрасте. Проявления психической депривации могут охватывать всю шкалу от легких странностей, еще совершенно не выходящих за рамки нормальной эмоциональной картины, вплоть до очень грубых поражений развития интеллекта и характера. Они могут представлять пеструю кар­тину невропатических, психопатических и даже психотических признаков, а иногда могут проявляться также бросающимися в глаза соматическими особенностями,

На практике мы опираемся на конвергенцию определенных харак­терных результатов обследований в анамнезе, а также в медицинском и психологическом исследованиях.

В анамнезе вызывает подозрение, прежде всего, история длительного воспитания в учреждении, особенно в тex случаях, когда оно проходило с самого раннего возраста или когда дело касалось крупных «безличных», плохо персонально и практически оснащенных учреждений. Кратко­временные сепарации отличаются, скорее, невротизирующим характером, причем они как правило, не вызывают заметного умственного запазды­вания, кроме как при особо неблагоприятных условиях. О депривации необходимо думать также в тех случая ч, когда анамнез свидетельствует об очевидной заброшенности детей в семьях с низким социальным и куль­турным уровнем, детей слабоумных или детей психотических родителей, а также детей из семей мнимо благополучных, где только путем более подробного изучения можно выявить «барьер» в отношениях родителей к детям (стерильная книжная забота, незаинтересованность, требования, несоизмеримые со способностями ребенка и т. п.). Полное исследование семьи, осуществляемое социальными службами и правильная оценка внут­ренней атмосферы, в которой ребенок живет, должны были бы представлять исходный пункт для всякого рассмотрения ребенка с запаздыванием развития.

Соматическое исследованиеребенка является дальнейшей составной частью диагностики депривации. Его роль чаще всего заключается в том, что оно помогает при исключении другой возможной этиологии отмеченных психических нарушений или определении доли ее участия в окончательной картине. Необходимо, однако, считаться также с тем, что депривационные моменты могут иметь решающее значение у некоторых детей, которых направляют к педиатру с признаками физических нарушений: так на­пример, у некоторых хронически «непреуспевающих» грудных детей, дистрофиков, в частности, когда они плохо реагируют на классическую терапию и являются невропсихически отсталыми, у детей с нарушениями питания в смысле анорексии или, наоборот, булимии, у некоторых явно гипотонических детей, детей с вялыми позициями и особенностями в дви­гательном аппарате, у детей с общим тяжелым запаздыванием физического развития (Гарднер, 1972), а кроме того у некоторых детей с хроническими кожными заболеваниями, у госпитализированных и амбулаторных боль­ных с затянувшимся выздоровлением. Относительное участие депривации и «органических» факторов следует расценивать индивидуально, особо в каждом отдельном случае. Даже появление так наз. пороков развития или дегенеративных симптомов и мелких признаков повреждения цен­тральной нервной системы не исключает еще взаимодействия депривации, а наоборот, показывает повышенную возможность ее участия в результа­тивной картине. Необходимой составной частью соматического исследо­вания является, конечно, также неврологическое исследование,которое помимо прочего способствует именно различению депривационных послед­ствий от нарушений энцефалопатического происхождения. Но также дан­ные этого исследования не являются всегда однозначными. Если не учи­тывать случаев, когда оба эти этиологические факторы находятся в тесном взаимодействии, то бывает весьма нелегким отличить нарушения мышеч­ного напряжения и нарушения подвижности, вызванные недостатком сти­муляции, от нарушений, органически обусловленных.

Важнейшей составной диагностики является, конечно, соб­ственно психологическое исследование,проводимое прицельными пробами и долговременным методическим наблюдением за ребенком в его есте­ственной среде. Нет и, по-видимому, никогда не будет специального «теста» депривации, так что подозрения, которые с большей илр! меньшей уве­ренностью может высказать психолог, исходят из результатов относи­тельно обширного исследования. Простое арифметическое определение коэффициента развития или уровня интеллекта справедливо отвергается как недостаточное. В случае его применения следует помнить о том, что дело касается всего лишь цифрового выражения среднего уровня психи­ческой функции ребенка в данный период, что, конечно, совсем не должно отображать его настоящие возможности. Поэтому изменения 10 у депривированных детей могут с течением времени явиться неожиданно столь большими и в некоторых случаях от уровня дебильности доходить до нормального интеллектуального уровня.

Развитие методологии психологической диагностики позволяет в на­стоящее время производить направленное, подробное исследование ре­бенка, но одновременно также исследование родителей и остальных вос­питателей посредством применения проективных, анкетных тестов, ме­тодов оценочных шкал или же обсуждения эмоционального климата всей семьи. Таким образом можно охватить отношение ребенка к родителям, родителей к детям, но также и родителей к собственным родителям, проникая так ближе к основам нездоровых тенденций, поддерживаемых в семье.

Особая роль принадлежи! психиатрическому исследованию, касаю­щемуся, прежде всего, наиболее серьезных случаев. Дело в том, что речь идет о различении депривации и остальных психических нарушений, в частности психозов.

В клинической практике необходимо отличать, прежде всего, задержки развития на основе психических лишений от олигофрении, обусловленной наследственно или «органически», а также в случае необходимости про­изводить оценку относительного участия обеих этих категорий патогенных факторов. Если врач в своей диагностической деятельности одинок, то он с трудом преодолевает недоверие к возможностям психогенной этио­логии столь тяжелых нарушений интеллекта, а с другой стороны, он может просто не заметить психических нарушений «более легкой» степени.

Чаще всего дело будет касаться различения олигофрении и регрес­сивно тормозного депривационного типа. Как это следовало из обзора исследований развития, наиболее глубокое запаздывание проявляется } наших детей из детских учреждений перед концом второго года жизни. Па третьем году жизни ребенка происходит уже определенное уравно­вешивание, продолжающееся потом в дошкольном возрасте и переходящее еще в школьный возраст. Существенное ускорение развития является, таким образом, одним из признаков, отливающих депривированных детей (в среде детских учреждений) от о ли гофренных детей, развитие которых сохраняет постоянно приблизительно один и тот же уровень (а также от детей с легкими детскими энцефалопатиями, которые, несмотря на от­дельные речевые и моторические затруднения, представляются именно в дошкольный период сообразительными и любознательными детьми, при­чем их специфические затруднения нередко полностью проявляются в до­школьном возрасте). Долговременное наблюдение за ребенком и контроль развития в регулярных интервалах времени являются, таким образом, действенным диагностическим и дифференциально диагностическим ин­струментом, предоставляющим возможность вовремя реагировать на труд­ности и отклонения, возникающие постепенно на отдельных этапах раз­вития.

Если при практической психологической диагностике нам не помогает общий коэффициент развития ребенка, необходимо получить более диффе­ренцированную картину уровня его развития или продуктивности по целому ряду отдельных слагаемых: грубая и тонкая моторика, адаптив­ность, социальное поведение, речь и т. п. У маленьких детей хорошо себя оправдывают испытания по Гезеллу или по Бюллер-Гетцер, а также их различные модификации (Брюне-Лезине, Бейлтт). У детей старшего воз­раста следует пользоваться такими тестами интеллекта, при помощи ко­торых можно отличить продуктивность хотя бы в вербально-понятийной, а также практической и практическо-наглядной частях или применять целые наборы тестов с более определенной направленностью (от тестов рисуночных и теста достигаемых результатов вплоть до тестов познаний и социальной информированности).

Депривация захватывает, собственно, с различной значимостью от­дельные компоненты развития, образуя соответственно степени серьезности воздействующих условий определенные характерные картины. Б класси­ческой картине психической депривации малого ребенка наблюдается обычно явное запаздывание развития речи. Кроме обычного тяжелого косноязычия, заметного особенно у детей из учреждений, бросается в глаза прежде всего запаздывание в области синтаксиса и содержания. Запас слов относительно беден и создает впечатление, что дети были «обучены» пользоваться определенным количеством слов, а вовсе не то, что они «научились говорить». Они умеют называть других детей, однако пользо­ваться личными местоимениями они сумеют только значительно позднее. Расположение слов друг возле друга без фразеологической связности также продолжается непомерно долго, даже после достижения трехлет­него возраста. Дети умеют относительно хорошо называть предметы на картинках, но значительно позднее и с большим трудом они смогут описать происходящее и смысл картинки, что предполагает понимание соотношения между действительностью и ее символическим отображением. Эта ранняя неопытность при сравнении действительных предметов с их графическим изображением приводит, наконец, к запоздалому пониманию характера графического знака вообще, в чем нами усматривается один из корней их характерной не д ос та точ нести при чтении и пистме в первых классах. Посредством более подробного анализа затем устанавливается, что дело здесь касается не нарушений перцепции и ориентации, как у дислексии развития эвцефалопатической этиологии, а именно недостатков в готов­ности подставлять к воспринимаемым системам букв соответствующее содержание — т. е. нарушений, которые зачастую спонтанно регулируются на более высоком уровне «зрелости».

Другой характерный признак в области развития речи у депривированных детей представляют особенности в социальном использовании ре­чевого проявления. Последнее ограничивается, в большинстве случаев, сквозным комментированием протекающих событий и проявлениями для привлечения внимания и с высказыванием пожеланий. Период «постоянных вопросов» у детей из учреждений почти не появляется, а характерное «почему?» ползунков старшего возраста здесь почти в течение всего до­школьного возраста слышать не приходится. Также и сообщение пере­живаний и, главным образом, выражения надежды, радости ожидания, пожелания, направленные в будущее, бывают чрезвычайно бедными. Спо­собность разговаривать с взрослыми остается на явно примитивном уровне.

При этом в зависимости от типа депривационных последствий отме­чаются различии в стремлениях начать подобный разговор и поддерживать его. Социально гиперактивные дети говорят много — кричат, стараются обратить на себя внимание, а иногда бывают даже назойливыми. Дети, у которых преобладают вещественные интересы, скорее неразговорчивы. У них больше «оборонительных» проявлений и меньше сообщений.

Помимо запаздывающего развития речи депривированный ребенок отличается также запаздыванием развития социальных и гигиенических навыков, при создании которых необходим тесный контакт ребенка и взрос­лого (соблюдение телесной чистоты, одевание, остальное самообслужива­ние, выражение собственных пожеланий и т. п.). Наконец, мы наблюдаем у депривированных детей (особенно из учреждений) в дошкольном возрасте также бросающееся в глаза запаздывание развития тонкой моторики, которая обычно находится в контрасте с почти соответствующим уровнем грубой моторики. (Последняя запаздывает скорее в случаях семенной де­привации в первой стадии развития.) При обычных условиях в учрежде­ниях наблюдается меньший «опыт» ребенка в положении на животике и худшее владение головкой (ребенка меньше держат па руках), кроме того, несколько отстают также сидение и ходьба, однако как только у ребенка появится способность самостоятельно передвигаться, грубая моторика развивается уже сравнительно быстро. Этому способствует также общепринятая методика физического воспитания. Наоборот, для развития тонкой моторики предоставляется гораздо меньше возможностей, так как по гигиеническим и охранительным соображениям в руки ребенка моложе двухлетнего возраста попадает мало мелких предметов. Последствия этого бывают заметны на протяжении почти всего дошкольного возраста, про­являясь в плохом владении карандашом даже в первые школьные годы.

Развитие адаптивных функций (перцепция, манипуляция предметами, игра, применение инструментов, приспосабливание к ситуации с заданиями и вообще проявления практического интеллекта) держатся обычно на среднем уровне, так что его можно использовать скорее всего в целях оценки действительных способностей ребенка. Эти данные отличают, сле­довательно, депривацию от обычной олигофрении и имеют практическое значение, прежде всего, при исследовании детей для усыновления.

У детей старшего возраста, страдающих депривацией, в испытаниях интеллекта при общей более низкой продуктивности отмечается сходная неравномерность с явным преобладанием практического компонента над словесно-понятийным.

При тех же условиях исследования, включая рабочий контакт с ре­бенком (установление которого само по себе отличается дифференциально диагностической ценностью), мы находим, таким образом, у энцефало-патического ребенка (ребенка с «минимальной мозговой дисфункцией minimal brain dysfunction) весьма заметную неравномерность в отношении умственной продуктивности, явно низкий уровень результатов в рису­ночных тестах, а также эффективности, затруднения в практической ориентации, моторике и перцепции. Ребенок с наследственным умственным запаздыванием показывает более низкие общие результаты, однако в основ­ном они являются равномерными. Депривированный ребенок отличается явными недостатками в испытаниях понятийных и по знаниям, в социаль­ной информированности, а также в практических суждениях и оценках, где энцефалопатические дети, напротив, в большинстве случаев сравни­тельно выдаются. Энцефалоиатический ребенок на такое задание реагирует в классическом случае с готовностью, иногда вплоть до поспешности, он работает импульсивно, с некоторыми заданиями он справляется, хорошо, в других же случаях вдруг срывается. Дебильный ребенок приспо­сабливается с трудом, он нуждается в прямом руководстве при каждой новой ситуации с заданиями — у него ограничена способность учиться. Депривированный ребенок не умеет работать самостоятельно, его рас­сеивают побочные раздражители, однако у него можно относительно быстро проводить рабочую выучку, он приспосабливается к заданиям и довольно равномерно работает под прямым руководством — причем характерной энцефалопатической недостаточности не происходит. Таким образом, оценка детей из учреждений посредством вербальных тестов уровня ин­теллекта должна неизбежно искажать картину их умственных возмож­ностей.

Большинство шестилетних детей из учреждений бывает «незрелыми в отношении школы», как это нам показала систематическая проверка их готовности к школе посредством специальных испытаний. Эмоциональная незрелость и несовершенные трудовые и социальные навыки с остальными уже приводимыми недостатками становятся затем причиной того, что их успеваемость в школе бывает в большинстве случаев ниже их способностей, в частности в первых классах.

•

Весьма ценным сведением, которое может способствовать диагнозу депривационной ретардации, является качество реакций ребенка по от­ношению к лицам и предметам. Энцефалопатический ребенок устанавливает контакт с лицом, проводящим исследование, в большинстве случаев не­посредственно, естественно, без преград. Дебильный ребенок ведет себя как ребенок младшего возраста, реагирует также оптимально на подход, направленный на его умственный возраст. Депривированный ребенок всту­пает в целесообразный рабочий контакт с большим трудом; причины здесь, правда, бывают весьма неоднородные (заторможенность, рассредоточенная социальная гиперактивность, провокация, преобладание оборонительных тенденций). Здесь мы отсылаем читателя к характеристике депривационных типов, из числа которых за хронический синдром энцефалопатии могут быть приняты скорее всего социально гиперактивные типы.

Стоит упомянуть об опыте тех времен, когда детей из учреждений обследовали в клинике, а не непосредственно в учрежденческой среде. Когда дети находились в при­емной в крупной группе, то в их поведении не было каких-либо особенностей но срав­нению с другими детьми дошкольного возраста, находившимися в той же приемной со своими матерями. Однако, когда ребенка из учреждения выключали из коллектива и он оставался в кабинете один с психологом, то после первой радости от неожиданной встречи с новыми игрушками его интерес быстро падал, ребенок становился беспокойным и плакал, «что дети у него убегут». В то время как дети из семей довольствовались в большинстве случаев присутствием матери в приемной и сотрудничали с психологом с соответствующей мерой уверенности, то большинство детей дошкольного возраста из учреждений индивидуально исследовать не удавалось из-за их неприспособленности к новым условиям. Это удавалось, однако, когда в кабинет входило сразу несколько детей вместе и обследуемый ребенок чувствовал поддержку в остальных детях, которые играли в помещении. Дело здесь касается, по-видимому, того же проявления «групповой зависимости», которое — как мы уже упоминали — характеризовало в особо выра­женной форме некоторые группы детей, воспитываемых в концентрационных лагерях, и превратилось также в основу их будущей реэдукации. Мы считаем данное проявление одним из значительных диагностических показателей депривации учрежденческого типа.

С другой стороны, у детей из учреждений, госпитализированных в пе­диатрическом отделении по поводу какого-либо заболевания, не наблю­даются, как правило, те серьезные сепарационные реакции протеста и от­чаяния, какие проявляются в особенности в ползунковом возрасте у детей из семей. В среде, сходной в практическом отношении, а также в коллективе остальных детей, ребенок из учреждения приспосабливается так же быстро, как повторно госпитализированный опытный «стационарник». Опытный педиатр без особого исследования распознает ребенка, поступившего в больницу из учреждения, и ребенка из семьи, причем уже с первого взгляда.

В некоторых случаях ребенок при исследовании лучше сотрудничает в присутствии знакомой сестры или воспитательницы: это очень важный факт при оценке качества замещающей материнской заботы. Таким же положительным признаком можно считать и постепенное устанавливание положительного отношения ребенка к терапевту. Даже если такое от­ношение появляется только через несколько дней или недель после по­вторных попыток, то это обычно означает, что начинают исчезать и осталь­ные патологические признаки и что запаздывание * уравновешивается.Успешность такого «терапевтического наблюдения» бывает часто решаю­щим моментом в распознавании психогенного характера ретардации, хотя нельзя забывать также о том, что определенного прогресса при исполь­зовании подобного метода можно добиться и при более легких дефектах на органической базе. Подобный принципиальный терапевтический тест представляет перемещение ребенка в более благоприятную среду.

У некоторых запаздывающих детей с особым (вплоть до причудливого) поведением, недостаточным контактом с окружающим миром pi созначи­тельной неуравновешенностью проявлений, может возникнуть угроза ран­него детского психоза (раннего инфантильного аутизма Каннера, атипич­ного развития по Б. Райковой, предельной шизофрении по Брасковой, симбиотических психозов по Малер, дисруптивных психозов и т. п.).

Различение депривационных нарушений личности и шизофрении в более позднем детском возрасте может вызвать в некоторых случаях определенные сомнения. Между обоими состояниями имеются некоторые очевидные сходства: обеднение аффективных реакций, недостаточный контакт с людьми, недостаток инициативы и интереса вплоть до апатии, дефект абстрактного мышления, довольно часто стереотипная, а также причудливая двигательная деятельность. В то же время имеются и некоторые суще­ственные различия. Голдфарб усматривает такое различие в неодинаковом уровне тревожности. Шизофренный ребенок реагирует на первичные недостатки своей личности (вызванные психотическим процессом) глубокой тревожностью, которой он противо­поставляет различные оборонительные реакции. Напротив, ребенок из учреждения отличается весьма незначительной или вообще нулевой тревожностью. Некоторые более новые работы, однако, приводят данные о том, что иу некоторых детей из учреждений отмечается выраженная тревожность.

Сравнительно часто мы подозреваем наличие психической деприва­ции в случаях различных нарушений поведения и развития характера, которые детская психиатрия включает, как правило, в категорию невротических нарушений, нарушений поведения в более узком смысле словаи психопатий.Симптоматология этих нарушений бывает весьма пестрой, и признаки, вызванные депривацией, могут охватывать всю их широкую шкалу, однако и здесь необходимо различать подобные наруше­ния, обусловленные другими факторами (чрезмерной нагрузкой, конфлик­тами, травмой, заболеванием и т. п.). У детей, перемещенных внезапно из семьи в учреждение-пропускник или в больницу, нередко отмечаются временные проявления невротического характера, которые нами уже по­дробнее описывались. Некоторые дети реагируют скорее тревожностью, подавленностью, замкнутостью и страхом, другие, напротив, проявляют враждебность по отношению к взрослым и детям, агрессивность, не­дисциплинированность и подозрительность. В случае, если депривацион-ные моменты были интенсивными и воздействовали длительное время, можно ожидать наличия более глубоких признаков. У детей дошкольного возраста речь идет скорее всего о признаках регрессивных: ребенок ведет себя так, как будто он значительно моложе своего возраста, он само­стоятельно не ест, не обслуживает себя, не говорит, не играет и желает, чтобы его только ласкали и нянчили па руках. Подозрение, что речь идет о депривации, возбуждает особенно несовершенное, недифференцирован­ное, т. е. своего рода примитивное отношение к людям: ребенок или ни с кем не разговаривает, отворачивается при попытке установить контакт, является несмелым, безразличным, или, наоборот, ведет себя даже на­зойливо по отношению к чужим людям, беспокойно, поверхностно вступает в контакт с кем бы то ни было. У детей более старшего возраста данное инфантильное поведение проявляется, скорее, стремлением постоянно при­влекать внимание взрослого: ребенок постоянно зовет сестру, сообщает различные жалобы, нам предоставилась даже возможность наблюдать возникновение выраженных истериоформных «припадков». В отношении к взрослым иногда проявляется враждебность, а в отношении к другим детям непостоянство, злорадность, коварство (незаметно обидит другого ребенка или,обидит и сейчас же жалуется и т. п.).

Выявление психической депривации необходимо особенно в случаях правонарушений у детей старшего возраста и подростков. Дети с мелкими и повторными кражами, бродяжничеством и непосещением школы, дети лживые, злорадные, агрессивные — это нередко дети с аффективными лишениями в течение длительного времени своего развития. До сих пор не удалось однозначно установить тип депривированного правонаруши­теля, как его приводил Боулби, в частности своим описанием «бесчувствен­ного характера». Несмотря на это, недостаток настоящей симпатии к лю­дям, неспособность установить с ними тесный контакт, аффективная не-выразительность и общая социальная неприспособленность и здесь под­крепляет диагноз депривационного нарушения. В отличие от право­нарушителей другого типа, они бывают скорее нелюдимыми, им незнакомо и единство шаек, они сварливы, не сдерживают своих обещаний, сваливают вину на других, иногда у них как бы полностью отсутствует чувство жалости и стыда.

Подключение к общей категории «депривации» не замещает, конечно, действительного анализа всех условий. В каждом отдельном случае де­привации необходимо особо различать эмоциональные лишения и недо­статочность стимулов, более подробно определять качество материнской заботы или замещающей заботы, а также качество воспитательной сти­муляции, общую семейную ситуацию, личность родителей и их позиции, в случае надобности — отношения в учреждении, отношения воспитателей и т. п. Кроме того, каждый ребенок реагирует на условия среды несколько иначе, у него иная физическая и психическая конституция, иные способ­ности и силы, у него другие потребности, а также пожелания, и он может быть по-разному ослаблен различными предшествующими травматизирую-щими переживаниями. Только сравнение индивидуальности ребенка с ин­дивидуальными депривационными обстоятельствами позволяет нам глубже заглянуть в механизм депривации и лучше понять временные реакции и более постоянные позиции ребенка. Только так мы сможем понять, где депривация играла существенную, а где лишь дополнительную роль, и как ее влияние проявляется вместе с остальными условиями, определяющими результативную картину.

Поэтому необходимо групповое сотрудничество целого ряда работни­ков — педиатра, педопсихиатра, психолога, социального работника, педа­гога, иногда также невролога и других. Ввиду того, что от своевременного распознания зависит также и эффективность терапевтических и исправи­тельных мероприятии, следует ознакомить с этими признаками всех ра­ботников, которые общаются с депривированными детьми, т. е. прежде всего детского врача, воспитателей (особенно в учреждениях), социальных работников и детских сестер.