В. Расстройства интеграции психических функций

а) Совершенно особую категорию среди детей с повышенной вос­приимчивостью в отношении депривационных воздействия составляют дети с ранним поражением ЦНС, которое имеет обычно следствием более или менее дисгармоничное развитие психических функций, а также пеструю картину причудливого или трудного поведения. С нашей точки зрения, внимание следует обращать, прежде всего, на так наз. легкие детские энцефалопатии или минимальные дисфункции мозга (Кучера и сотр., I960, Штраусе и Лейтинен, 1950, Де ла Круз и сотр., 1973).

С времен первых описаний данных расстройств изучение в области экзогенно и эндогенно обусловленных дисфункций продвинулось далеко.

Поэтому совершенно обоснованно предостережение, что не следует увле­каться ни мифом о ранней депривации (Гюнсберг, 1972), ни мифом о раннем повреждении мозга (Тотчек, 1974).

Жизненная ситуация энцефалопатического ребенка приносит с собой возможность многочисленных конфликтов, накопляющихся особенно в не­которые «критические» периоды (например, при поступлении в школу). Эти явные, часто драматически развертывающиеся конфликты легко от­тесняют на задний план значительно менее заметный, но не менее важный и опасный факт, что ребенок подвергается длительным психическим ли­шениям уже вследствие самого характера имеющегося у него дефекта. Основными условиями депривации являются здесь специфические перцеп­ционные и двигательные расстройства, которые характерны для легкой детской энцефалопатии (ЛДЭ). Последние обусловливают то, что субъект избирает из данной среды и из нормальных в остальном внешних условий лишь некоторые стимулы, тогда как другие от него ускользают. Он вос­принимает свое окружение иным образом и в определенной мере более бедно, чем нормальный субъект. Данные лишения еще больше углубляются при неблагоприятных условиях. Каждый ребенок в определенном смысле взаимодействует при созидании своей среды, а субъект с незначительным энцефалопатическим поражением отличается тенденцией к созиданию более бедной, более ограниченной среды. Так например, отставание двигатель­ного развития у грудного ребенка с ЛДЭ приводит к тому, что сам ребенок не может обеспечить наличия раздражителей в достаточной мере в течение длительного времени; подобным же образом дело обстоит и у старших детей с явной двигательной неловкостью. Пониженная чувствительность к стимуляции определенного вида также имеет следствием депривацию в определенной области органов чувств: известна, например, слуховая апатия детей с ЛДЭ, проявляющаяся иногда прямо как тяжелая туго-ухость и неизбежно приводящая к задержке речи. Мышечная гипотония энцефалопатов также бывает часто заметно подчеркнутой в условиях не­достаточной сенсорной и эмоциональной стимуляции.

Рассеянность и упорные придерживание несущественных деталей, ко­торые являются хорошо известными признаками ЛДЭ, возрастают под влиянием недостаточно структурированной среды или семьи, воспитания ребенка, доходя иногда до самых причудливых форм.

У школьников с дислексией, первично обусловленной перцептивными расстройствами на базе ЛДЭ, часто отмечается отсутствие интереса к чте­нию, причем ребенок избирает как замещение иной род деятельности, на­пример, декламирование, рукоделие и т. д. Результаты напоминают за­тем простую запущенность обучения, до тех пор пока при исправлении не приходится сталкиваться с основным нарушением.

Повышенная пароксизмальная готовность ребенка с ЛДЭ может так­же стать заметной под депривационными воздействиями, приводящими к запаздывающему созреванию, к недостаточно активному подавлению, к сохранению генерализованных реакций и стереотипных автоматизмов вместо развитых форм волевых реакций. Все эти связи в клинической практике наблюдаются часто, и у нас имеется возможность документиро­вать их у многих детей.

Г. Ф. Р. Прехтл (19ВЗ) показывает, что отношение матери к энцефало-патическому ребенку формируется уже с периода новорожденное™ в за­висимости от некоторых особенных проявлений ребенка, которые мать либо не понимает, либо понимает их плохо. Он вел подробные наблюдения в первые 10 дней жизни за 1000 детьми, у которых были отмечены пре-натальные или натальные нарушения. В особенности матери беспокойных и возбудимых детей (т. е. детей с так наз. гинерэксцитационным синдро­мом) становились с этого времени по сравнению с контрольной группой «менее удовлетворенными», мучаясь от неуверенности: правильно ли они обращаются с ребенком.

Врачи, проводившие позднее при длительном наблюдении контроль­ные неврологические обследования, были «разочарованы» чрезмерны­ми реакциями этих детей, а также быстрыми переменами в их состоянии. Прехтл заключает, что матери явно и тяжело пораженных детей лучше приспосабливаются в данной ситуации, чем матери детей с подобным незначительным, скрытым поражением. Дело в том, что эти матери со­знательно или подсознательно противятся принятию во внимание затруд­нений ребенка и тому, чтобы вывести из них педагогические заключения.

Следует обратить внимание на еще одно обстоятельство. Энцефало-патического ребенка, развитие которого проходит часто неравномерно и с задержкой, причем его бросающиеся в глаза проявления вызывают диссонанс во всей окружающей среде, а его воспитание требует чрезмерных усилий и, нередко, большой самоотверженности, семья, конечно, легче от­дает под заботу учреждения, чем ребенка с нормальной успеваемостью, который обеспечивает для своих родителей полное удовлетворение. По этой причине нам уже в учреждениях для ползунков приходится встре­чаться с энцефалопатическими детьми чаще, чем это отвечает их вероятному числу, представленному во всей детской популяции. В дошкольном воз­расте и затем особенно после поступления ребенка в школу, к обычной социальной мотивации для помещения в учреждение добавляется также педагогическая мотивация: родители «не знают, как поступать при вос­питании ребенка», а школа добивается удаления такого «нарушающего» ребенка из нормального коллектива и его помещения в коллектив учре­ждения, что оказывается, несомненно, весьма проблематичной помощью. Так как первичными здесь являются трудности поведения, имеющие орга­ническую основу, а трудности воспитания являются лишь вторичными, то и в детском доме эпцефалопатический ребенок остается чужим, нару­шающим элементом; он продолжает подвергаться непониманию и обидам, и, что хуже всего, очень частым перемещениям из учреждения в учрежде­ние, что заканчивается помещением в детский дом с повышенной вос­питательной заботой.

Кирхманн (1972) на основе своего сравнительного изучения 184 детей из учреждений, 505 детей с нарушениями поведения в результате не­соответствующей среды и 273 детей по случайному выбору также приходит к заключению, что в проводившихся исследованиях по проблеме деприва­ции была недооценена доля участия легких поражений мозга и что повышенная восприимчивость таких детей в отношении патогенных влия­ний среды должна особенно проявиться в ситуации учреждений.

В качестве типичного примера, который одновременно служит примером сочетания депривационной и энцефалопатической симптоматологии, мы приводим мальчика К. В. При родах он, как двойня, весил 1850 гр. О его самом раннем детстве имеется мало све­дений, двигательное развитие было своевременным, говорить начал только после 30 месяца жизни. В возрасте 18 месяцев поступил в детский дом, где пробыл 4 года, затем мать снова вышла замуж и взяла мальчика к себе. Однако мальчик своим бес­покойством и непредвиденными поступками вызывал тяжелые затруднения, новый отец его не переносил и жестоко наказывал; по истечении года он снова попал под опеку учреждения. При обследовании в возрасте 6 лет и 7 месяцев мальчик является ти­пично незрелым в школьном отношении «ребенком из учреждения», с энурезом (и даже энкопрезом), без интереса к учению, со склонностью к играм, без какой бы то ни было эмоциональной привязанности. У него отмечается и целый ряд признаков ЛДЭ: слабовндение с сильным страбизмом, общая гиперрефлексия, явная двигательная неловкость, явная недостаточность в образных психологических испытаниях и со­вершенно примитивные рисуночные проявления в противоречии с хорошим уровнем вербальных проявлений. Школа и детское учреждение считают мальчика слабоумным и добиваются его перевода в специальную школу. Он остается в классе на второй год. Жалобы на мальчика возрастают — беспокойный, импульсивный, вызывает тяжелые препятствия при обучении, валяется под партой, теряет книги, бродяжничает и т. д.. Его переводят в детский диагностический дом, а затем на короткое время в другой детский дом. Подозрение по поводу ЛДЭ подкрепляется новыми соматическими и психологи­ческими данными, при этом мальчик проявляет себя как опытный «ребенок из учре­ждения», который уже научился избегать неприятностей. В 10 лет он перешел в сле­дующее учреждение, где при весьма хорошем руководстве, наконец, прекратился энурез, появился интерес к школе, были выработаны гигиенические и социальные навыки. Удалось, следовательно, устранить некоторые последствия депривации, беру­щей начало в учреждении, однако не удалось устранить затрудняющее психомоторное беспокойство, импульсивность, типичную энцефалопатическую «зависимость от раз­дражителей», кроме того продолжает отмечаться неравномерность в картине психи­ческих функций. Мальчик снова попал в диагностический детский дом, а оттуда в уже восьмое (!) свое учреждение. Восходящая линия воспитания осталась, однако, неза­тронутой, причем с общим созреванием ограничиваются и трудности энцефалопати-ческого характера. В школе он иногда бывает «прямо примерным учеником»; в фабрично-заводское обучение переходит из 7 класса (после продленного посещения школы).

Исходя из имеющегося опыта, мы считаем, что многие дети с ЛДЭ не стали бы привлекать к себе внимания, если бы не было депривационной жизненной ситуации (как в других случаях они бы явно привлекали внимание при истощении или инфекции). И напротив, мы предполагаем, что депривационная ситуация незначительной степени, через которую здоровый ребенок прошел бы без травмирования, для энцефалопата пред­ставляет значительную нагрузку.

Так, например, в нашей группе 163 мальчиков из детского дома с по­вышенной воспитательной заботой в 1960—1961 годы детский врач в 30 случаях (т. е. почти в 20%) высказал на основе тщательного исследования серьезное подозрение по поводу легкой детской энцефалопатии. Сочетание ЛДЭ с депривацией представляет, следовательно, для ребенка весьма серьезную угрозу; кроме того, по причинам, которые нами были приведены, можно заключить, что данная конвергенция оказывается довольно не­редкой.

При исследовании «нежеланных детей», на которое мы здесь часто ссылаемся, диагностировалось приблизительно одинаковое число случаев с признаками легкой дисфункции мозга как в экспериментальной, так и в контрольной группах. У нежеланных детей явные признаки ЛДЭ отмечались в 4,1%, а в контрольной группе в 3,2% — мелкие признаки у нежеланных детей в 8,7%, а у контрольных детей в 8,2%. У всех детей вычислялся так наз. результат маладаптации. Последний у каж­дого отдельного ребенка представлен итогом неблагоприятных высказы­ваний о нем признаками незрелости, признаками проблематичного со­циального включения и т. д. У нежеланных детей отмечался значимо более высокий результат маладаптации, чем у контрольных детей. У не­желанных детей с признаками ЛДЭ был установлен более высокий ре­зультат маладаптации в двух третях случаев, тогда как у контрольных детей лишь в одной трети случаев,что снова представляет статистически высоко значимое различие (3. Матейчек, К. Мапек, 1976).

б) Также олигофренным детям сравнительно часто угрожает депри­вация, причем прежде всего из-за частой отрицательной позиции родителей, которые после начального периода, когда они в тревоге обращались по­всюду за помощью, иногда ожесточаются и в дальнейшем ребенка просто забрасывают или слишком легко решаются отправить его в больницу или учреждение. Соответствующее учреждение может явиться для дебильного ребенка или для ребенка с легкой имбецильностью нередко благоприятным решением, так как там его ждет возможность специализированного об­учения, что в других условиях вообще мало доступно. Но и в таком случае ребенок бывает лишен тесных эмоциональных связей с семьей, эмоциональ­ной опоры и руководства, а также нормальной возможности для приобре­тения социального опыта.

Весьма хорошо это показали А. Белей и Г. Нетшен (1958) в работе о развитии дебильных детей в переполненном детском отделении, являющемся частью психиатри­ческой лечебницы под Парижем. В этом крупном медицинском учреждении у детей не имелось возможности обрести хотя бы незначительное возмещение родителей, их жизнь была монотонной, связанной бюрократическими правилами. Авторы тщательно день за днем следили в течение 3 месяцев за развитием 6 мальчиков (IQ 55—70), поступивших сюда из разбитых семей, используя прямое наблюдение и тест Заззо «Le Bestiaire». Авторы показывают, как их поведение, являвшееся сначала беспокойным, расстроенным из-за семейных конфликтов, агрессивным, а иногда и антисоциальным, здесь постепенно «нормализуется». Данный конформизм, положительно расцениваемый воспитателями, едва ли представляет собой счастливое решение для ребенка. Последнее ведь означает пассивное подчинение правилам общепринятой послушности и при­способления к ограниченной общественной структуре без связи с внешним обществом и с действительной жизнью. В то время как мальчики в контрольной группе (про­живающие в семьях и посещающие специальную школу) свободно выражают свои се­мейные конфликты и проявляют агрессивность в фрустрационных ситуациях, воспи­танники учреждения, наоборот, забывают об этих конфликтах и их не решают. Они постепенно теряют представление о дифференциации общественных ролей и о шкале социальных ценностей.

Легкая олигофрения представляет сравнительно частое осложнение раннего поражения ЦНС и сопровождается двигательной неловкостью, дефектами органов чувств и дефектами речи. Кроме того, такие дети про­исходят чаще всего из неблагоприятной социально-экономической среды, где устойчивость семей и условия воспитания бывают часто проблема­тичными.

Джеффри и Каннингем (1975) приходят на основе своих исследований к убеждению, что ребенок с задержкой умственного развития может страдать «замаскированной» депривацией, даже проживая в благоприятной семье, а именно по следующим причинам:

У ребенка с задержкой умственного развития нет достаточной способности для того, чтобы он сам предоставлял стимул для социального взаимодействия и чтобы он сам регулировал уровень собственной стимуляции.

2. На долю родителей в таком случае достается меньше так наз. «обратной связи». Начальное разочарование может вызвать неблагоприятное отношение к ребенку, а его медленный прогресс в развитии делают его воспитание и образование неудовлетвори­тельными.