Модифицированная шкала спастичности Ashworth
| (по Wade D., 1992) | ||
| Баллы | Характеристика мышечного тонуса | |
0 Нет повышения
1 Легкое повышение тонуса в виде небольшого сопротивления при сгибании и разгибании сегмента конечности
2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины движения
3 Умеренное повышение тонуса на протяжении всего движения, не затрудняющее пассивных движений
4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
5 Сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания
| Глава 6 | |
| Лечение | спастичности. Существенное снижение спастично- |
сти достигается регулярными занятиями физическими упражнения-ми. Начало интенсивных физических тренировок (например, при тред-мил-терапии) может сопровождаться временным возрастанием спастической активности с последующим снижением в течение 1—2 тренировочных недель. Эффект снкжения спастичности при трени-ровках на тредмиле может быть усилен дополнительной медикамен-тозной терапией.
Для медикаментозного лечения спастичности используют бакло-фен, валиум, дантриум, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Наибольшее расаространение получил баклофен Назначение препарата и подбор дозировок проводит врач-невролог. При неэффективности перораль-ного приема баклофен может ВВОДРТЬСЯ интратекально самим боль-ным с помощью имплатнируемой подкожно помпы-дозатора. Эффек-тивность интратекального введения баклофена существенно выше, однако высокая стоимость метода ограничивает его использование в нашей стране, в то время как его применение изменило качество жизни сотням пациентов, обеспечив полное самообслуживание, уп-равление автомобилем и т.д.
Методы хирургического лечения спастичности, разработанные в 1960—1980-х гг. (гипотермия СМ, ыиелотомия, радикотомия, ризото-мия и др.), в настоящее время не используются из-за большого числа осложнений.
Высокоэффективным средством снижения спастической актив-ности является эпидуральная электростимуляция СМ с помощью имглантируемого на постоянной основе радиочастотного стимулятора.
Контрактура{лат. contractum— «стягивать», «сокращать») —ограничение нормальной амплитуды движений в суставе с формиро-ванием его устойчивого порочного толожения. В соответствии с по-ложением, в котором находится конечность, различают сгибательные (ограничение разгибания), разгибательные (ограничение сгибания), при-водящие и отводящие (ограничение отведения и приведения), ротаци-онные (ограничение ротации) и комбинированные контрактуры. Кон-трактура количественно характеризуется углами в суставе, при этом с функциональной точки зрения контрактура может быть выгодной или невыгодной. Например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах «разгибание 5°, сгибание 60°» при объе-ме движений 55° функционально язляется невыгодной. Большее по объему ограничение (40°) при «сгибании 100° и разгибании 60°» для больного более выгодно. Контрактуэы могут вызывать функциональ-ное укорочение (сгибательная контрактура в тазобедренном суставе) или удлинение (конская стопа) конечностей.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры, развивающиеся при параличах и парезах,относят к тендогенным и миогенным, поскольку они являются след-ствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышеч-ной ткани.
По этиологическому признаку при миелопатиях контрактурыносят нейрогенный характер (неврогенные контрактурой, основ-ной причиной их формирования являются патологическое перерас-пределение тонуса и длин мышц-антагонистов одного или несколь-ких суставов конечности. При вялых плегиях формирование порочного положения в суставе с дальнейшим формированием кон-трактуры происходит в случае «выпадения» функции мышцы-агони-ста при сохранной функции антагонистической группы. Пзретичная мышца при этом растягивается, а мышца с сохранной иннервацией сокращается и укорачивается, формируя порочное положение звена в суставе.
При нижних спастических параплегиях преобладание в ниж-них конечностях тонуса мышц-сгибателей создает условия для фор-мирования сгибательных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, при преобладании тонуса разгибателей су-ществует вероятность формирования разгибательных контрактур в голеностопных суставах (формирование «конской стопы»). Контрак-туры могут формироваться уже на второй-третьей неделях после поражения СМ, одновременно с перераспределением мышечного то-нуса и появлением спастичности
Профилактикой контрактур является лечение положением, при-чем правильное положение конечностей должно обеспечиваться по-стоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании раз-гибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кроватьсо щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекоменду-ется использовать упор ног о поверхность.
При сгибательном тонусе мышц ног используют продолжитель-ное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к постели эластичным бинтом и вали-ком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электростимуляция антигравитационных мышц (разгибателел).
Профилактикой контрактур обоих типов является ранняя вер-тикализация и продолжительное поддержание вертикальной позы.
| Глава 6 |
Лечение контрактур: лечение положением; пассивные и пас-сивно-активные движения в суставах, в том числе на фоне обезбо-ливающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; ме-ханотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника; вибростимуляция.
При стойких контрактурах тактику лечения определяет ортопед, однако традиционно используемые для лечения контрактур этапное гипсование, гипсовые кроватки и лонгеты у парализованных пациен-тов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и огра-ничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизируемои конечности придают возвышен-ное положение для уменьшения отека. При неэффективности кон-сервативной терапии применяют оперативное лечение (миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.)
Пролежни(decubiti) — язвенно-некротические и дистрофичес-кие изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота раз-вития пролежней у больных с поражением спинного мозга состав-ляет 40—60%, риск летального исхода при наличии пролежней воз-растает в 4—5 раз (Staas W., 1982).
Выделяют 4 стадии пролежня (Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989); их характеристика и способы лечения представлены в табл. 6.9.
Таблица 6.9