Членам моей семьи, моим лечащему врачу и адвокату, всем, кого это может касаться

Смерть - такая же реальность, как и рождение, рост, созревание и старение, это один из несомненных фактов нашей жизни. Если настанет время, когда я не смогу более участвовать в принятии решений относительно моего будущего, пусть это заявление, подписанное мною в здравом уме и твердой памяти, станет выражением моей воли.

Если возникнет ситуация, когда не будет никакой надежды на мое выздоровление от тяжелейшего физического или психического недуга, я приказываю, чтобы мне было позволено умереть и моя жизнь не поддерживалась бы с помощью медикаментов, искусственных средств или «героических мер». Тем не менее я прошу, чтобы мне милосердно давали лекарства, облегчающие мои страдания, даже в том случае, если они могут сократить отведенный мне срок жизни.

Это заявление составлено с большим вниманием и в строгом соответствии с моими убеждениями и верованиями, Я хочу, чтобы упомянутые в этом документе желания и приказания были выполнены настолько, насколько это позволено законом. Поскольку мои пожелания не могут быть полностью приведены в жизнь с помощью закона, я надеюсь, что те, кому я адресую это Завещание, сочтут себя морально обязанными выполнить его.

Дата

Свидетель.

Свидетель.

Подпись.

Копии данного документа разосланы.

Рис. 19.2.Завещание о жизни

Ситуация может сложиться совершенно иначе, если, заболев, вы окажетесь в больнице, доме престарелых или ином медицинском учреждении. В разных штатах действуют различные законы, однако весьма вероятно, что прежде чем выполнить просьбу о неприменении экстраординарных мер по спасению вашей жизни против вашей воли, медицинскому персоналу учреждения потребуется документ,

Доктор Джек Геворкян заставил современную Америку обсуждать моральные, этические и юридические вопросы, связанные с активной эвтаназией

808 Часть IV. Взрослость

ВРЕЗКА 19.1

Облегченное самоубийство

Согласно данным штатного корреспондента Scientific American Джона Хоргана (John Horgan, 1997), опросы общественного мнения свидетельствуют о том, что сегодня большинство жителей США поддерживают право пациента по своему желанию получить вызывающее смерть лекарство от своего лечащего врача. Некоторые профессиональные медицинские организации поддерживают его мнение. С другой стороны, большинство подобных организаций, в том числе и Американская медицинская ассоциация (American medical Association, АМА), жестко выступают против самоубийств, осуществляемых с помощью лечащего врача. Почему?

Сторонники облегченного самоубийства полагают, что многие люди умирают в мучениях и агонии после продолжительной борьбы с заболеваниями, подобными СПИДу и раку. Несмотря на значительные достижения в вопросе облегчения боли, современные наркотики зачастую не могут устранить ее полностью. Более того, существующие в настоящее время законы часто запрещают врачам прописывать пациентам большие дозы облегчающих боль препаратов. Следует также помнить о том, что индивидуальная переносимость наркотиков повышается с увеличением длительности их использования. Необходимо постоянное увеличение дозы препарата, после приема которого пациент большую часть времени находится без движения в бессознательном состоянии. Таким образом, для многих смертельно больных людей качество жизни снижается очень быстро.

Сторонники облегченного самоубийства задаются вопросом, насколько оправданно подобное существование больного. Не стоит ли, напротив, позволить пациенту выбрать быструю, легкую и «хорошую» смерть? Кроме того, они отмечают, что «приближение смерти» способами, менее заметными, нежели явное облененное самоубийство, - обычная практика в случае смертельно больных людей. Другими словами, эквиваленты облегченного самоубийства широко распространены уже сейчас, точно так же, как аборты были распространены еще до их легализации. Сегодня-в США самоубийства с помощью лечащего врача узаконены только в Орегоне.

Противники облегченного самоубийства заявляют, что оно представляет собой одну из форм эвтаназии. Они весьма озабочены возможностью создания прецедента в случае легализации облегченного самоубийства. Так, например, не станет ли следующим шагом на этом пути умерщвление людей, страдающих не смертельными, но тем не менее неизлечимыми заболеваниями, такими как серьезные психические расстройства? Несомненно, пациенты с такими заболеваниями не способны дать информированное согласие; кто в таких случаях должен принимать решение об их судьбе? Будет ли такое право дано членам их семей? В целом, учитывая, что облененное самоубийство - это «первый шаг» к эвтаназии, куда приведет нас политика по его легализации?

Немаловажную роль в обсуждении облегченного самоубийства сыграла деятельность Джека Геворкяна (Jack Kevorkian), бывшего врача, чья лицензия была аннулирована судом. Он помог уйти из жизни множеству пациентов, но был оправдан по каждому из пунктов обвинения, за которые его преследовали по суду. Геворкян открыто выступал в поддержку эвтаназии не только для смертельно больных, но и для искалеченных, душевно больных людей, а также новорожденных с врожденными дефектами (Betzold, 1997). Кто должен принимать окончательное решение в каждом из этих случаев? Геворкян полагает, что это право следует предоставить врачам. Подобное мнение вызывает озабоченность как в медицинском сообществе, так и в обществе в целом. Противники Геворкяна пришли к выводу, что по крайней мере некоторые пациенты Геворкяна не были смертельно больны (см. Gutmann, 1996).

Глава 19. Смерть и умирание 809

Таким образом, споры продолжаются. Проводятся активная законодательная работа, референдумы штатов и заседания судов. Без сомнения, продолжится гражданское и уголовное преследование тех, кто открыто помогает пациентам совершить самоубийство. Сегодня хосписы предоставляют все больше услуг, облегчающих боль, страдание и одиночество, зачастую сопровождающие умирание. Однако слова Джо Локонте (Joe Loconte, 1998) о том, что «слишком много людей в Америке умирают плохой смертью», все еще остаются правдой. К этому можно добавить, что слишком много людей в Америке боятся умереть плохой смертью. Именно поэтому совершенствование заботы об умирающих - в любой ее форме - вопрос, заслуживающий самого серьезного внимания.

Как бы то ни было, для Геворкяна история, по-видимому, уже закончилась. Одна из видеозаписей свидетельствует о том, что он сам ввел пациенту смертельную дозу лекарства, совершив, таким образом, активную эвтаназию. В апреле 2000 года он был признан виновным в убийстве второй степени и сейчас отбывает заключение, ожидая пересмотра собственного дела.

подписанный по меньшей мере двумя врачами. По возможности желательно, чтобы вас в это время не подключали к поддерживающему жизнь оборудованию, поскольку произвести его отключение будет значительно сложнее. И наконец, пока вы находитесь в твердой памяти, весьма желательно составить и нотариально заверить документ, носящий название медицинской силы поверенного.Он наделяет любимого вами человека или того, кому вы доверяете, правом от вашего имени дать или не дать санкцию на проведение поддерживающих жизнь процедур в том случае, если вы потеряете способность самостоятельно принимать решения вследствие продолжительной болезни. Особенно это касается таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, когда слабоумие развивается гораздо раньше, нежели нарушаются жизненно важные функции.

Горе утраты и скорбь

Что можно сказать о тех, кто остается жить, потеряв любимого человека? Очень часто членам семьи и близким друзьям умершего приходится с трудом приспо-

Контрольные вопросы к теме

«В поисках гуманной смерти»

• Хосписы предназначены для того, чтобы помочь смертельно больным людям прожить оставшееся им время как можно более полно и не зависеть от окружающих.

• В отличие от сотрудников хосписов персонал больниц рассматривает смерть как болезненное и неизбежное событие.

• В Соединенных Штатах активная эвтаназия считается убийством.

• Сегодня большинство людей требуют права на смерть.

• Завещание о жизни является попыткой человека сохранить личную независимость на последних этапах жизни.

Вопрос для размышления

Каким образом поиски гуманной смерти изменили характер услуг, предоставляемых умирающим?

810 Часть IV. Взрослость

сабливаться к постигшей их утрате, причем приспособление начинается еще в процессе умирания любимого человека. Для этих людей жизнь продолжается.

Приспособления, которые затрагивают членов семьи и близких друзей человека, ушедшего из жизни, можно разделить на два вида: кратковременные и долговременные. Кратковременные приспособления связаны с первичными эмоциональными реакциями на потерю любимого, известными как проработка утраты,и практическими аспектами организации похорон, урегулированием финансовых и юридических вопросов. Долговременные приспособления, затрагивающие в особенности вдов и вдовцов, состоят в изменении образа жизни, привычек, ролей и характера деятельности. Подобные действия, как обсуждалось в предыдущей главе, могут быть необходимы для того, чтобы справиться с социальным вакуумом, возникающим поле смерти любимого человека. Каждое из этих приспособлений может потребовать больше времени и усилий, нежели мы ожидаем. Представители разных культур могут по-разному переживать уход человека из жизни, что влечет за собой различия ритуалов и похоронных обычаев. Как мы увидим, утрата может быть особенно тяжкой, если умирает ребенок.

Оплакивание умершего

Почему у людей возникает потребность оплакивать ушедших из жизни? Выполняют ли горе и душевное страдание определенную функцию? Какова функция проработки горя?

Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой после потери любимого человека оставшиеся в живых члены семьи или близкие друзья должны выполнить определенную психологическую работу. Им необходимо принять реальность потери и связанную с ней боль. Кроме того, оставшиеся в живых должны перенаправить в другое русло эмоциональную энергию, которая ранее вкладывалась в отношения с умершим человеком.

Психологи, как правило, не разделяют на отдельные этапы процесс переживания утраты, опасаясь, что это может подвигнуть людей на то, чтобы «свести» значительно различающиеся переживания к некоторой заранее установленной последовательности (Gallagher, 1987). Однако те исследователи, которые обращаются к рассмотрению особенностей этого процесса, отмечают, что начальной реакцией на смерть могут быть шок, оцепенение, отрицание и неверие. Человек может испытывать гнев, желание обвинить кого-либо или что-либо. Шок часто длится в течение нескольких дней, иногда значительно дольше. В случае, когда смерть наступает внезапно и неожиданно, родные и друзья умершего могут участвовать в церемонии прощания и похорон механически, не осознавая полностью постигшую их потерю.

На втором этапе близкие умершего человека могут почувствовать острую печаль, которая может проявиться в плаче или какой-либо другой форме. Они могут тосковать по ушедшему из жизни человеку. Некоторые люди испытывают слабость или чувство опустошенности, теряют аппетит и сон. Часто у них пропадает интерес к обычным для них делам, возникает чрезмерная озабоченность мыслями об умершем. Возможно проявление полного набора симптомов, характерных для депрессии.

Тем не менее со временем большинство близких ушедшего из жизни человека идут на поправку. Они приспосабливаются к новым жизненным обстоятельствам. Они позволяют умершему «уйти», посвящают свое время и энергию новым взаимоотношениям, видоизменяют свою идентичность, отделяя ее от связей с ушед-

Глава 19. Смерть и умирание 81 1

шим из жизни человеком. Это, однако, не означает, что родственники и друзья забывают его или перестают о нем думать. Но эмоциональная боль, связанная с мыслями об умершем, по-видимому, постепенно ослабевает.

Как отмечалось ранее, существует множество форм горя. Его проявления связаны с особенностями личности, возрастом и половой принадлежностью оставшихся в живых, их культурными традициями, а также характером их взаимоотношений с умершим. Кроме того, существуют факторы, помогающие быстрее оправиться после утраты. Так, например, если перед смертью ушедший из жизни человек страдал нарушениями жизненных функций или долго болел, друзья и родственники могли в некоторой степени подготовиться к его смерти. Они испытали так называемое антиципаторное горе.Возможно, им удалось обсудить с умирающим человеком преследующее их чувство потери, вины и упущенных возможностей. Однако антиципаторное горе не может полностью снять боль, возникающую после утраты; в некоторых случаях оно даже не уменьшает ее интенсивность (Rando, 1986). Тем не менее оно способно уменьшить ощущение безграничности страдания в результате потери любимого человека, поскольку позволяет заранее построить планы и выработать приспособления, которые помогают легче справиться с возникающей болью. С другой стороны, если болезнь длится более 18 месяцев, эмоциональное напряжение, связанное с уходом за больным, может перевесить все положительные моменты антиципаторного горя. Более того, если болезнь длится дольше этого срока, родные и друзья безнадежно больного человека могут увериться в том, что он не умрет и «покажет нос» всем прогнозам. В подобных случаях его смерть может стать для близких людей большим шоком, нежели внезапный уход из жизни (Rando, 1986).

Большую роль в переживании горя играет социальная поддержка. Авторы работ, посвященных теоретическим моделям стресса и поведению в подобных условиях, зачастую указывают на значение социальной поддержки в успешном разрешении жизненных кризисов. И все же не все виды социальной поддержки одинаково полезны (Bankoff, 1986; Morgan, 1989). В одном из исследований примерно 40% вдов отрицательно высказывались о своих социальных связях в период, последовавший после смерти мужа (Morgan, 1989). Поддержка, исходящая от сверстников, в особенности тех, кто также испытал потерю супруга, по-видимому, оказывается более полезной, нежели поддержка семьи. Существенную поддержку человеку также могут оказать группы самопомощи вдов и вдовцов (Morgan, 1989). Точно так же родители, потерявшие своих детей, зачастую получают успокоение, общаясь с людьми, испытавшими такое же горе (Edelstein, 1984).

Есть обстоятельства, при которых горе может быть особенно сильным. Так, например, пожилые люди, которым за короткое время пришлось пережить потерю нескольких близких друзей или членов семьи, могут испытать перегрузку утратами.Подобная перегрузка свойственна также общинам гомосексуалистов и других меньшинств, теряющих своих членов из-за СПИДа. В данном случае значительно повышается риск депрессии; особенно он велик для мужчин (Stroebe, Stroebe, 1987). В этот период увеличивается вероятность злоупотребления наркотиками и алкоголем, что также более характерно для представителей сильного пола. Риску может подвергнуться и физическое здоровье. Люди, недавно испытавшие горе утраты, чаще посещают своего лечащего врача, нежели те, кто не сталкивался с потерей любимого человека (Мог, Sherwood & Gutkin, 1986). Тем не менее

812 Часть IV. Взрослость

возможно, что подобные визиты к врачу являются лишь частью обычной заботы о собственном здоровье, которым овдовевший человек пренебрегал в период болезни ушедшего из жизни партнера. Во многих случаях посещение врача может быть вызвано скорее депрессией, нежели физическим недомоганием как таковым (Мог et al, 1986).