Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.

Анкета о здоровье

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья. На основании Ваших ответов, доктор сможет расспросить Вас более подробно и учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности вашего организма. Часть вопросов анкеты посвящена Вашему предыдущему лечению у стоматолога, если таковое было. Анкета учитывает все возможные факторы жизни, которые могут значительно повлиять на результаты лечения и безопасность в процессе его осуществления.

Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать на вопросы «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. И это тоже делается ради сохранения Вашего здоровья и индивидуального выбора лечения для Вас.

В случае, если Вам не совсем понятно как ответить на вопрос, тогда пропустите его и Ваш доктор поможет Вам.

Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.

Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Фамилия Имя Отчество _____________________________________________________

2. Возраст: _________лет

3. Когда последний раз Вы обращались к стоматологу:____________________________

4. Что Вы используете для ухода за полостью рта:

4.1.Зубную щетку:утром __________; вечером _________;

4.2.Другие средства:____________________________________________________

_______

Вопросы: ДА НЕТ
5. Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:
- крапивница    
- местный отек    
- кашель    
- заложенность носа    
- выделения из носа    
- кожный зуд    
- покраснения глаз, слезотечение, зуд в области глаз    
Если «Да», то с чем, по Вашему мнению, это связано:  
6. Были ли у Вас аллергические реакции на:
- местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________    
- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________    
- сульфаниламиды    
- вакцины, сыворотки    
ДА НЕТ
- нестероидные противовоспалительные средства: нурофен, диклофенак, аспирин, парацетамол и др.    
- препараты йода    
- гормональные препараты: дексазон, преднизолон и др.    
- парфюмерные и иные запахи    
- шерсть животных    
- другие лекарственные препараты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________    
- пищевые продукты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________    
- холод    
- резиновые изделия (перчатки, медицинские изделия)    
7. Были ли у Вас следующие реакции при введении местных анестетиков и других лекарственных препаратов:
- головокружение    
- потеря сознания    
- одышка    
- крапивница    
Если «Да», то на что именно: ________________________________________________ __________
8. Я перенес(ла) ,страдаю следующими заболеваниями:
- Заболевания сердца, сосудов    
- Артериальная гипертензия Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________    
- Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, астено-вегетативный синдром Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________    
- Заболевания крови; Нарушение свертываемости крови    
- Заболевания печени и желче-выводящих путей    
- Вирусный гепатит Если «Да», то когда перенесен в ______________ году    
- Заболевания почек    
- Сахарный диабет Если «Да», то какого типа, есть ли осложнения _____________________ ______________________________________________________________      
- Заболевания щитовидной железы    
- Заболевания гипофиза    
- Заболевания надпочечников    
- Эпилепсия    
- Заболевания психической сферы    
- Заболевания головного мозга: инсульты, опухоли, менингиты, энцефалиты    
- Заболевания позвоночника, радикулит, остеохондроз    
- Заболевания нервной системы: невриты, параличи    
  ДА НЕТ
- Заболевания легких, бронхиальная астма    
- Заболевания кожи    
- Заболевания желудочно-кишечного тракта    
- Заболевания костной системы, суставов    
- Заболевания венерические    
- Заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.)    
- Заболевания глаз (глаукома и др.)    
- Заболевания инфекционного характера    
- Заболевания онкологические    
- Туберкулез    
- Грибковые заболевания    
- Сотрясения, ушибы головного мозга Если «ДА», то когда перенесены _________________________________ ______________________________________________________________    
- Травмы    
- Операции Если «ДА», то по поводу чего ____________________________________ ______________________________________________________________    
9. Бывают ли у Вас следующие симптомы:
- язвы в полости рта, сухость во рту    
- длительная необъяснимая лихорадка    
- длительные или острые боли в какой-либо области Если «Да», то когда были последний раз, и в какой области __________ ______________________________________________________________    
- затрудненное дыхание    
- увеличение лимфатических узлов (желез)    
- красные участкина коже, сыпь    
- ночная потливость    
- повышенная жажда    
- головные боли    
- кровоточивость, плохое заживление ран, царапин    
- потеря веса за последние 6 месяцев    
Было ли у Вас:
- переливания крови, инъекции за последние 6 месяцев    
- контакт с инфекционными больными Если «Да», с каким заболеванием _________________________________ ______________________________________________________________    
Проводилось ли у Вас лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев.Какие принимались препараты:___________________________________ ______________________________________________________________    
- Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием: _______________________________________________________ ______________________________________________________________    
- Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.) Если «Да», то какое конкретно ___________________________________    
  ДА НЕТ
- Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации Если «Да», то какие конкретно ___________________________________    
Связана ли Ваша жизнь, работа с такими факторами, как:
- много общения с другими людьми (клиентами)    
- частые командировки    
- частые стрессы    
- смена часовых поясов    
- акклиматизация    
- профессиональные вредности Если «Да», то какие ____________________________________________ ______________________________________________________________    
Для пациенток:
- Беременность Если да, какой срок_____________________________________________    
- вскармливание    
- нарушение менструального цикла    
- длительный, более 6 месяцев прием гормональных    
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача Если – да, то какого, по какому поводу ____________________________ ______________________________________________________________    
Занимаетесь ли вы спортом:
- профессионально    
- как любитель постоянно Если «Да», то каким конкретно, сколько лет _______________________ ______________________________________________________________    
Занимаетесь ли вы постоянно моржеванием или другими закаливающими процедурами    
Не находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса    
Имеются ли у Вас следующие привычки:
- курение    
- алкоголизм    
- наркомания    
Не находитесь ли вы в состоянии:
- алкогольного опьянения    
- под воздействием наркотиков, сильнодействующих препаратов    
В настоящий момент времени я переношу:
- ОРВИ    
- насморк    
- воспаление горла    
- диарею (расстройство стула)    
Как Вы переносите стоматологические вмешательства:
- Очень хорошо    
- Хорошо    
- Удовлетворительно    
- Не хорошо    
Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства:  
- Страх    
- Боязнь    
  ДА НЕТ
- Тревожность    
- Ничего из перечисленного    
В настоящий момент я чувствую:
- физическую усталость    
- эмоциональную усталость    
- переживания, по какому либо Важному поводу    
- сонливость    
- боль    
- Все хорошо    
Обычно перед анестезией я:    
- Переживаю, что она не подействует и будет больно    
- Боюсь вида шприца    
- Боюсь самого укола    
- Понимаю, что все будет хорошо    
Обычно во время лечения я:    
- Очень переживаю и хочу, чтобы все поскорее закончилось    
- Чувствую себя как ребенок    
- Переживаю, если доктор делает что- то без предупреждения    
- Концентрируюсь на ощущениях в ротовой полости    
- Спокойно сижу в кресле и думаю о чем то своем    
- Люблю, когда доктор предупреждает, что он(а) будет делать    
- Часто засыпаю    
- Люблю когда доктор или ассистент рассказывает что то интересное    
- Люблю, когда доктор разговаривает со мной как будто я ребенок    
Обычно после лечения я:    
- Хочу, чтобы анестезия поскорее прошла    
- Спокойно отношусь к тому, что анестезия отходит не быстро    
После посещения стоматолога я:    
- Ни с кем не буду об этом говорить    
- Расскажу о враче знакомым, только если меня спросят    
- Посоветую клинику и врача знакомым    
- Очень активно буду рекомендовать врача и клинику    

Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.

Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________

Дата __________________________________ Подпись _______________________________

Мы благодарим Вас, за то, что заполнив анкету, Вы и заботитесь о своем здоровье, и помогаете нам выбрать для Вас индивидуальный, т.е. наиболее подходящий Вам план лечения.

Наши рекомендации