Приемы канис-терапии при работе с пациентами страдающими расстройствами аутистического спектра.
Аутизм, (расстройства аутистического спектра) отнесен к разряду неспецифических нарушений развития, характеризуемых ранним (до 30 месяцев) появлением неконтактности, нарушением речевого развития с эхолалией, причудливым поведением в виде неприятия изменений окружающего, либо неадекватной привязанности к неодушевленным предметам при отсутствии бреда и галлюцинаций.
Причины аутизма тесно связаны с генами, влияющими на созревание синаптических связей в головном мозге, однако генетика заболевания сложна, и в настоящий момент неясно, что больше влияет на возникновение расстройств аутистического спектра: взаимодействие множества генов, либо редко возникающие мутации. В редких случаях обнаруживается устойчивая ассоциация болезни с воздействием веществ, вызывающих врождённые дефекты. Другие предполагаемые причины спорны, в частности, не получено каких-либо научных доказательств гипотезы, связывающей аутизм с вакцинацией детей. По приблизительной оценке, распространённость расстройств аутистического спектра составляет 6 на 1000 человек, причём у мальчиков подобные состояния отмечаются примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. Число людей, у которых обнаружен аутизм, резко выросло с 1980-х годов, отчасти из-за изменившихся подходов к диагностике; пока неясно, повысилась ли реальная распространённость расстройства.
При аутизме отмечены изменения во многих участках мозга, но как именно они развиваются — неясно. Обычно родители замечают признаки расстройства в течение первых двух лет жизни ребёнка. Несмотря на то, что при раннем поведенческом и когнитивном вмешательстве ребёнку можно помочь в обретении навыков самопомощи, социальных взаимодействий и общения, в настоящий момент неизвестны методы, способные полностью излечить от аутизма. Не многим детям удаётся перейти к самостоятельной жизни по достижении совершеннолетия, однако некоторые добиваются успеха, более того, возникла своеобразная культура аутистичных людей, ряд представителей которой занимаются поисками лекарства, другие же считают, что аутизм — скорее «особое», альтернативное состояние, чем болезнь. Классифицирующийся как заболевание нервной системы, аутизм проявляется прежде всего в задержке развития и нежелании идти на контакт с окружающими. Это состояние чаще всего формируется у детей в возрасте до 3 лет. Симптомы этого заболевания не всегда проявляются физиологически, но наблюдение за поведением и реакциями ребёнка позволяет распознать это нарушение, развивающееся примерно у 1-6 детей на тысячу
Эмоционально и поведенчески выражается как :
во-первых, экстремальное одиночество ребенка, нарушение его эмоциональной связи даже с самыми близкими людьми; во-вторых, крайняя стереотипность в поведении, проявляющаяся и как консерватизм в отношениях с миром, страх изменений в нем, и как обилие однотипных аффективных действий, влечений интересов; в-третьих, особое речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций. ... особый, чрезвычайно характерный тип психического дизонтогенеза. В основе его лежат тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой, выраженное снижение порога аффективного дискомфорта, господство отрицательных переживаний, состояние тревоги, страха перед окружающим.
___________________
В начале работы нужно познакомить ребенка с животным. Многие аутичные дети «пугаются» собаки, - взвизгивают, отдергивают руки или корпус, отворачиваются и т.п.
На самом деле они не боятся собаку, подобно тому, как боятся ее взрослые или нормально развивающиеся дети, имевшие неприятный опыт общения. Нормально развивающиеся дети, напуганные собакой или, чаще, напуганные рассказами о «страшной собаке» выстраивают в уме ассоциативную цепочку типа : « собака- может укусить -плохая- страшная - боюсь».
Аутичный ребенок не осознает связи между собакой и возможным укусом, даже если он повторяет фразу «собака – укусит». Скорее всего, он уже слышал эту фразу по телевизору или от взрослых и повторяет ее. В некотором роде, произнесение этой фразы является положительным моментом. Она означает, что ребенок осознал, что это животное собака, идентифицировал данную собаку со словом собака и старается завязать контакт, демонстрируя свое участие в процессе общения. Нужно учитывать, что для аутичного ребенка сложны абстрактные понятия и большая рыжая собака не то же самое животное ( или предмет), что маленькая серая собака. Поэтому, знакомя ребенка с новым животным, нужно быть готовым к непониманию и объяснять, что это тоже собака.
Аутичный ребенок «пугается» собаки просто потому, что это новый предмет, свойства которого ему неизвестны. Следует помнить, что для аутиста назначение, применение объекта (предмета) не имеют существенного значения, для него важнее ощущения, получаемые от контакта с предметом или манипуляциями с ним.
С аутичным пациентом, как ни с кем другим важно сразу же создать положительный или нейтральный образ собаки. Для этого нужно строго контролировать поведение собаки. Собака должна стоять или очень медленно двигаться, недопустимы резкие движения, импульсивное поведение, любые звуки, быстрое приближение к пациенту.
Во время первого знакомства, нужно подвести собаку не слишком близко, определяя дистанцию индивидуально для каждого пациента. При этом нужно внимательно наблюдать за реакцией аутиста. При первых признаках защитного отторжения ( сжимание пальцев, прижимание рук к телу, отстраняющиеся движения корпуса, отдергивание и «зависание» рук, остановка мимики и т.п) нужно отодвинуться назад до расслабления пациента. Если пациент не показывает защитного поведения, нужно остановиться в метре от него, сесть и начать гладить собаку, негромко и умеренно эмоционально рассказывая, какая она мягкая, теплая, хорошая. Желательно, чтобы ваши поглаживания были стереотипными , имитирующими стереотипию пациента. Это вызовет его доверие и успокоит его. Слова также, должны быть одними и теми же и произноситься с одинаковой интонацией. Достаточно часто аутистов пугают глаза собаки, поэтому желательно подводить собаку для знакомства боком, для поглаживания подставлять спину, заднюю часть собаки, в тяжелых случаях знакомство начинать с хвоста собаки. Лежащая спиной или боком к аутисту собака вызывает меньшее отторжение, чем стоящая и смотрящая на него.
Часто встречающееся при первых встречах поведение- демонстративный уход от собаки, отворачивание, убегание, отдергивание рук, громкий визг или крик. Это поведение выражает не испуг, а протест против вторжения в его мир чего-то нового.
Истинный испуг выражается замиранием, «замораживанием» пациента.
Испуг, переходящий в агрессию – выражается повышением голоса, громким повторением фраз с включением слов «нельзя», « не разрешается» и близких по смыслу. Таким образом, пациент пытается объяснить, что ему не хочется делать то, к чему его вынуждают. Если продолжать настаивать, то отрицательные реакции пациента усугубятся постукиванием конечностями, иногда и головой о стены, мебель, пол с переходом в истерический припадок и каталепсию.
Единственно правильная реакция канис-терапевта на нарастание испуга – увеличить дистанцию между собакой и пациентом, предоставив ему возможность разглядывать и осознавать наличие собаки, без давления и навязывания каких-либо действий.
Хорошим результатом первого знакомства будет отсутствие реакции избегания собаки. Очень хорошим результатом – интерес, выражающийся рассматриванием собаки, для пациентов владеющих речью- повторением произносимых вами слов.
Отличным результатом первого занятия можно считать активные действия пациента – взгляд в глаза, поглаживание собаки и повторение действий и слов, произнесение фраз, в которых есть услышанные им слова, даже если общий смысл фразы, с точки зрения здорового человека, отсутствует или негативный. Маленькие пациентов или плохо говорящие могут произносить звуки или плохо различимые слова. Превосходным результатом будет вовлечение пациента в игру с собакой. Если контакт с пациентом налажен, нужно отчетливо и эмоционально-доброжелательно комментировать свои действия. Например « я глажу собаку» « собака легла» « собака идет» « ты играешь с собакой». Фразы не должны быть слишком длинными и сложными. Количество слов и сложность фраз подбираются индивидуально и зависят от степени нарушений у пациента и его возраста . Даже, если пациент не говорит , для него тем не менее обязательно нужно комментировать все происходящее.
Заканчивая занятие нужно также с комментариями вроде : « собака устала», «пора прощаться», стимулируя пациента к развитию социального поведения и пониманию происходящего.
Все манипуляции, как пациента, так и вовлеченных в занятие людей и собак нужно комментировать, мягко побуждая пациента к ответным реакциям. Первые вербальные реакции аутиста будут вероятнее всего, эхолалией, т.е повтором ваших слов и интонаций. Хорошим результатом занятий являются постепенно появляющиеся – самостоятельная интонация при повторе ваших слов, затем перестроение фразы, затем включение других слов, затем произнесение своих слов или фраз в ответ на ваш вопрос или предложение. Очень хорошим результатом является самостоятельное произнесение ( без подсказки или вопроса) слов или фразы, в качестве реакции на ситуацию.
Продолжительность первого занятия варьируется от 15 до 40 минут. Последующие занятия продолжаются от 30 минут до 60 минут.
Второе занятие нужно начать с процедуры знакомства. Подойдя к пациенту произнести «здравствуй», « меня зовут….», « это собака, ее зовут …» приучая пациента к нормам социального поведения. Дальше занятие строится по образцу первого с усложнениями.
Следует учитывать, что чаще всего аутисты избегают новых действий и предметов довольно долго, поэтому 2,3,4 иногда и 5 занятия приходится строить по образцу первой встречи- избегать чрезмерного приближения к пациенту, избегать громких звуков и резких движений собаки, избегать любого давления на пациента.
Также, нужно принимать в расчет и то, что возможны внезапные смены настроения, уход в себя, испуг или отторжение, после серии занятий с вполне положительных эффектом. Если такой срыв произошел однократно или они происходят не систематически, причина может заключаться в событиях произошедших не на занятиях канис-терапией. Например, приход гостей, приезд родственников, услышанная на улице музыка или увиденное событие, могут вывести аутиста из себя с некоторой задержкой. Поэтому, в случае срыва необходимо расспросить родственника или опекуна аутиста о событиях предшествовавших занятиям и договориться о предупреждении подобных ситуаций.
Если же срывы происходят на занятиях систематически, негативная реакция на собаку нарастает, нужно проанализировать реакции пациента и упростить занятия до дистанционного общения, либо отменить их, но после 1-2 занятий с дистанционным общением, чтобы не закрепить у пациента испуг при виде собаки.
После достижения положительных или нейтральных реакций пациента на собаку нужно переходить к более активному взаимодействию, но делать это очень медленно и постепенно.
Упражнения для аутистов делятся на 6 типов сложности от простых действий без контакта с собакой и вожатым, до самостоятельного общения с собакой. Уровень сложности продолжительности контакта постепенно увеличивается. Упражнения следующей степени сложности вводят по 1 за одно занятие, после достижения устойчивой положительной реакции пациента на предыдущие упражнения. Упражнения нужно чередовать, незначительно меняя их продолжительность и последовательность, чтобы избежать развития стереотипии. Но, приветствие, первое упражнение и прощание, должны быть стереотипными, это вызывает у пациента успокоение и уверенность в «правильном порядке вещей». Если введение нового упражнения вызывает негативную реакцию пациента, нужно вернуться к упражнениям предыдущего комплекса на 1-3 занятия и после этого, опять попытаться усложнить занятие. С пациентами с легкой стадией аутизма можно перейти от начальной к высшей стадии сложности быстрее, но при этом нужно очень внимательно и критично оценивать результаты занятий.
При занятиях с аутистами нужно помнить, что они могут самостоятельно повторить понравившиеся им действия, в другой ситуации. Поэтому, предлагаемые аутистам действия должны быть безопасны для них и окружающих. Например, не стоит учить аутиста дергать собаку за поводок, так как он может подойти к любой другой собаке и повторить это действие. По этим же причинам для аутиста может быть вредной игра в лечение собаки.
Необходимый инвентарь : шлейка, длинный и короткий поводок, разные игрушки, не издающие звуков при сжимании или падении, подстилка для собаки, мягкие обручи гимнастические, кольца для одевания на шею, подкормка, контейнер для подкормки, полотенца для вытирания собаки, одноразовые тарелки и миски, атравматичные расчески и щетки, рукавица-расческа, трубка для удлинения расчески .
Цель занятий канис-терапией с аутистами заключается в развитии и тренировке контактности, обогащении их сенсорной среды, закреплении новых навыков.
Группы упражнений по сложности :
1. Работа с собакой на расстоянии ( без контакта ) :
Прогулка на поводке. Пациент идет с собакой на длинном поводке, пристегнутом к шлейке, вожатый ведет собаку на коротком поводке с другой стороны. Следует контролировать движение таким образом, чтобы собака не сокращала дистанцию до пациента. Упражнение усложняется остановками, поворотами, командами выполняемыми собакой во время остановок.
Расчесывание расческой на длинной ручке. Пластмассовая или резиновая расческа удлиняется полой пластиковой трубкой на 10-20 см. Расчесывать собаку сначала лучше лежа. Потом посадить ее, потом поставить.
Выполнение команд на месте. Пациент держит собаку за длинный поводок, вожатый за короткий поводок. Пациент повторяет команды за вожатым.
2. Работа с собакой на короткой дистанции с кратчайшими элементами контакта с телом ( то – же, что и первой группе упражнений, но на более короткой дистанции собака-пациент):
Прогулка на коротком поводке.
Расчесывание расческой на короткой ручке, расческой-перчаткой
Выполнение команд на месте, собака рядом с пациентом
3. Сложное взаимодействие пациент-собака-предметы-люди ( внимание пациента акцентируется на совместности действий, подчеркивается «мы вместе»):
Отвести собаку к другому человеку ( сначала родители, затем другие люди). Вожатый предлагает задание – отвести собаку к папе (маме, тете и т.п.), по дороге нужно взять разные предметы, потом отдать часть предметов, потом собаку, потом принести предметы и поменять на собаку и т.п.
Совместные действия с собакой ( командовать по очереди, вместе держать обручи, вместе принести кольца, вместе одеть их на собаку, вместе держать за поводок и т.п)
Принести предметы к собаке ( коврик, миску, подкормку, расческу, обручи), заменить предмет на «более подходящий» цвет, размер назначение и т.п.
Бросать предмет для собаки. Внимание! Собака подает предмет вожатому или родителям , не подходя к пациенту слишком близко.
4. Манипуляции с предметами и собакой, контакт короткий. При выполнении упражнения озвучивается необходимость действия пациента для собаки. ( положить еду в миску, миску поставить собаке; собрать шлейку для собаки, разделить сухарик ( печенье) для собаки.
Акцентированное взаимодействие с собакой и для собаки, контакт средней продолжительности. При выполнении упражнений подчеркивается, зависимость собаки от действий пациента ( ей без тебя не поесть, самой лапы не вытереть и т.п)
Действия с собакой «для пользы собаки» ( покормить, напоить, вытереть морду после еды, лапы после гуляния, пристегнуть ошейник, сделать «массаж», одеть ошейник и поводок, отвести на место и уложить спать, при дрессировке «помогать руками и подсказками» и т.п)
6. Самостоятельные действия с собакой, контакт продолжительный. Пациент сам надевает на собаку ошейник и поводок, «ухаживает и дрессирует» собаку под присмотром вожатого. Используется стандартный набор команд общего курса дрессировки, элементы ухода за собакой, простая трюковая дрессировка. При возможности, эту группу упражнений можно дополнять чтением книги про собак, ведением дневника или изготовлением поделок, рисованием и т.п.Во время работы с собакой пациент общается с вожатым и другими людьми.
Контроль эффективности терапии необходимо проводить после каждых 10 занятий, например, по оценочной шкале раннего детского аутизма (The PDD Assessment Scale/ Screening Questionnaire), тестом АТЕК
http://www.autismwebsite.ru/ATEC.htm