Средства, влияющие на функцию желез желудка

Секреция желез желудка контролируется блуждающим нервом, а также рядом гуморальных факторов. Активация блуждающего нерва приводит к повышению секреции (через активацию М-ХР). Гастрин, гистамин (через Н₂-гистаминовые рецепторы) также усиливают выделение желудочного сока. Соответственно, блокада М-ХР или блокада дейтсвия гистамина и гастрина снижает секреторную активность желез желудка. Секретин, холецистокинин, простагландины обладают антисекреторной активностью.

Средства, усиливающие секрецию желудка.

Средства заместительной терапии.

С диагностической целью для повышения секреции используют гастрин (точнее синтетический фрагмент из 5-ти аминокислот «пентагастрин»), гистамин, экстрактивные вещества (например: куриный бульон). Если причина снижения кислотности – функциональные нарушения желез желудка эти средства существенно увеличивают секрецию, при органических поражениях – нет.

Лучшим диагностическим средством является пентагастрин, т.к. действует более избирательно на железы желудка.

При использовании гистамина предварительно вводят Н₁-гистаминоблокаторы (димедрол, дипразин и т.д.) чтобы исключить нежелательные эффекты, связанные с активацией Н₁-гистаминовых рецепторов. С лечебной целью для повышения секреции желудка назначают углекислые минеральные воды, настои лекарственных трав (подорожника, тысячелистника и др.). Средства заместительной терапии: натуральный или искусственный желудочный сок, пепсин, хлористоводородная кислота разведенная.

Средства, понижающие секрецию желез желудка.

Эти препараты обычно используют при язвенном поражении слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающем при дисбалансе между эрозивным действием (НCl, пепсина) и защитными механизмами слизистой оболочки желудка.

Классификация (по Д.А. Харкевичу).

1. Ингибиторы протонового насоса (омепразол, пантопразол).

2. Средства, блокирующие гистаминовые Н₂-рецепторы (ранитидин, фамотидин).

3. Средства, блокирующие М-холинорецепторы:

А) М-ХБ неизбирательного действия (атропин, платифиллин, метацин);

Б) М₁-ХБ (пирензепин)

Ингибиторы протонового насоса.

Омепразол (Омез). Является слабым основанием и потому неэффективен при нейтральном рН. В кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит – сульфенамид, который необратимо блокирует мембранную Н⁺- К⁺- АТФазу. Это препятствует переносу ионов Н⁺, необходимых для образования НCl. Такой механизм действия объясняет высокую избирательность действия омепразола в отношении париетальных клеток, где имеется среда для образования сульфенамида. Омепразол эффективно подавляет базальную и вызванную любым раздражителем секрецию HCl, снижает общий объем желудочного сока и угнетает выделение пепсиногена. Обладает гастропротекторной активностью. На продукцию фактора Кастла не влияет. Эвакуацию пищи из желудка в 12-ти перстную кишку не замедляет.

Назначают при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, язвенном пептическом эзофагите, синдроме Золлингера – Эллисона.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, кишечная колика, слабость. Выражены незначительно и встречаются довольно редко.

Пантопразол, лансопразол по фармакологическим свойствам и показаниям аналогичны омепразолу.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов. В слизистой желудка они блокируют следующую цепочку: активация Н₂-рецептора → повышение внутриклеточного цАМФ →↑секреторной активности париетальных клеток желудка. Блокада гистаминовых рецепторов проявляется снижением базальной и вызванной различными раздражителями секреции НСl. Секреция пепсиногена снижается в меньшей степени.

Ранитидин. Действует 8-12 часов. Побочные эффекты – головная боль, утомляемость. Кожная сыпь, неустойчивый стул (запоры или поносы).

Фамотидин. Действует более продолжительно (12-16 часов).

Низатидин. По фармакологическим свойствам подобен ранитидину.

Избирательный М₁-ХБ пирензепин (гастроцепин) в отличие от неизбирательных М-ХБ действует преимущественно на вегетативные ганглии желудка, не влияя на другие органы и системы. Может вызвать незначительную сухость во рту (уменьшается секреция слюнных желез). Кроме снижения секреции НCl и пепсиногена пирензепин уменьшает высвобождение гастрина в ответ на пищевое раздражение.

Антацидные средства.

Они представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с НCl желудочного сока и нейтрализуют её. Препараты отличаются между собой по ряду свойств: скорости развития эффекта, собственной эффективностью (нейтрализующей способностью), всасываемостью из кишечника и, соответственно, резорбтивным действием, способностью образовывать в желудке СО₂. Последний эффект крайне нежелательный, т.к. образование СО₂ приводит к растяжению желудка и может быть причиной вторичного повышения выделения НCl (синдром рикошета).

По нейтрализующей активности препараты можно расположить в следующий ряд: магния окись › алюминия гидроокись › кальция карбонат › магния трисиликат › натрия гидрокарбонат.

N.B! При язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, гиперацидном гастрите и других воспалительных процессах пишеварительного тракта иногда используют препарат «Альмагель», состоящий из геля Al(OH)₃, MgO и Д-сорбита. «Альмагель-А», кроме того, содержит анестезин.

Типичный побочный эффект-запоры.

Сравнительная характеристика антацидных средств

Препарат	Антацидный эффект	Дополни-тельные эффекты	Обра-зова-ние в желу-дке СО2	Возможность развития системн. алкалоза	Побочные эффекты
выраже-нность	скорость развития	продол-житель-ность
Натрия гидрокарбо-нат – NaHCO3	высокая кратко-	быстрая	Кратко-времен-ная		+	+	Возможна задержка в тканях ионов натрия и воды (отеки)
Кальция карбонат осажденный СаСО3	«	«	« «		+	Возможен при приеме больших доз	Гиперкальциемия, гиперкальциурия. Возможен обстипационный эффект.
Магния окись - MgO	«	«	«				Выраженное послабляющее действие. Гипермагниемия.
Магния трисиликат – 2MgO*3SiO2	умерен-ная	«	«	Адсорби-рующее действие.			Возможна гипермагниемия (меньше, чем у MgO). Маловыраженное послабляющее действие.
Алюминия гидроокись – Al(OH)3	низкая «	«	«	Адсорби-рующее и вяжущее действие.			Обстипация. Связывание в кишечнике фосфатов (гипофосфатемия).

Гастропротекторы.

Эта группа включает препараты, действующие непосредственно на слизистую желудка и, в разной степени, препятствующие повреждающему воздействию на неё химических или физических факторов. Назначают гастропротекторы при язвенной болезни желудка и 12-ти п.к. для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и её компонентов.

Можно выделить 2 группы гастропротекторов:

1. Препараты, создающие механическую защиту слизистой (язвенной поверхности): сукралфат, висмута трикалия дицитрат.

2. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов: карбеноксолол, мизопростол.

Сукралфат представляет собой вязкий гель. При рН< 4,0 (т.е. в кислой среде) происходит его полимеризация. Образуется клейкое вещество, которое особенно интенсивно покрывает язвенную поверхность (с нормальной слизистой взаимодействует гораздо меньше). Сохраняет вязкость и в 12-ти п.к. Действует примерно 6 часов.

N.B! Нельзя комбинировать этот препарат с антацидами и средствами, снижающими секрецию желудка (т.к. HCl является активатором полимеризации).

Принимают препарат до еды и перед сном. Из побочных эффектов может вызвать запор, сухость во рту.

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) представляет собой коллоидную суспензию, которая под влиянием HCl образует белый осадок, обладающим высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. В результате язва покрывается защитным слоем полимер-гликопротеино-вого комплекса. Побочные эффекты практически отсутствуют.

N.B! Препарат активен в отношении H. pylori, что имеет существенное значение в лечении язвенной болезни и хронических гастритов.

Карбеноксолон (биогастрон) получают из корней растения солодка голая. Способствует секреции большого количества вязкой слизи, а также ингибирует ферменты, которые принимают участие в инактивации простагландинов. Возможно, нарушает переход пепсиногена в пепсин. Более благоприятный эффект дает при язвенной болезни желудка, чем 12-ти п.к. Побочные эффекты обусловлены, в основном, минералокортикоидной активностью препарата: задержка ионов Na⁺, воды, отеки, ↑ АД, гипокалиемия.

Мизопростол – синтетическое производное ПГЕ₁.

N.B! В слизистой желудка синтезируются в основном ПГЕ₂ и ПГI₂, которые повышают устойчивость её клеток к повреждающим воздействиям, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке. Кроме того, простогландины ↓ секрецию HCl и ↑ синтез бикарбоната и слизи. Мизопростол особенно показан для профилактики поражения слизистой желудка при применении НПВС. При остром развитии язв желудка значительно уступает другим гастропротекторам и средствам, снижающим секрецию.

Кроме того, есть ряд препаратов, которые непосредственно стимулируют процесс регенерации язв желудка и 12-ти п.к. к ним относятся оксиферрискорбон натрия, солкосерил, метилурацил, Vit U.

Средства, влияющие на моторику желудка.

Средства, усиливающие моторику желудка (прокинетические средства), включают: метоклопрамид (церукал)- см. противорвотные средства, цизаприд – агонист серотониновых 5-НТ₄-рецепторов, домперидон (мотилиум) – блоктатор периферических дофаминовых Д₂-рецепторов. Их используют при задержке эвакуации содержимого из желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод).

При повышенной моторике желудка, «желудочных коликах» обычно используют М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин) и спазмолитики миотропного дейтсвия (папаверин, но-шпа).