Восстановление неречевых функций
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ
С одной стороны, в основе формирования речевой функции лежит разнообразная предметная и символическая деятельность человека, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.
Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:
1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обусловливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм симультанного синтеза — семантическую афазию.
2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоятельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядоположенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в синдроме определяется размером и местом положения очага.
Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые расстройства являются закономерными, другие— нет (при условии, что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вызвал афазию). Так, paccтpoйcтвa конструктивно-пространственной деятельности или нарушения схемы тела закономерно сочетаются с афферентной моторной афазией ввиду близости мозговых зон, ответственных за их реализацию, и при этом не типичны, например, для динамической афазии. Или: первичная акалькулия чаще всего сочетается с семантической и реже — с моторными афазиями.
В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основные принципы их преодоления. Кроме того, рассматриваются социально-психологические аспекты использования определенных видов неречевой деятельности. В частности, раскрываются основные задачи и содержание занятий, на которых неречевая деятельность используется в конечном счете для наиболее полной социальной адаптации больных. Оригинальными, не описанными ранее, видами этих занятий являются те, которые рассчитаны на использованием предметно-практической деятельности, а также средств невербальной коммуникации. Эти виды работы учитывают тесную связь вербально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психической деятельности человека, а также демонстрируют стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию. Материал излагается в соответствии с широко известными представлениями отечественной и зарубежной нейропсихологии, в частности, с теоретическими концепциями А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Е.П. Кок, С.Ф. Семенова, F. Silverman, G. Gianotti и др.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ
Агнозии (зрительные, слуховые, тактильные)
Зрительные агнозии.
Зрительное восприятие является основным каналом, по которому человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека зрительное восприятие — прижизненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцепции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные и эфферентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальности. Общий принцип работы зрительной системы состоит в симультанности анализа и синтеза зрительной информации.
Выделено несколько основных форм зрительного восприятия:
предмет, пространство, движение, цвет, символ.
Зрительные агнозии характеризуются нарушением опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых зрительно при отсутствии элементарных расстройств зрения. Зрительные агнозии являются следствием поражения коркового звена зрительного анализатора, преимущественно 18 и 19 полей по Бродману, чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при двусторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.
Наличие различных видов нарушений зрительного гнозиса свидетельствует о высоко дифференцированном представительстве в зрительной коре различных классов зрительных образов.
В соответствии с формами зрительного восприятия клинические наблюдения позволили выделить следующие виды зрительных агнозий:
а) предметная агнозия;
б) оптико-постранственная агнозия (апрактогнозия);
в) буквенная и цифровая агнозия;
г) агнозия на цвета;
д) агнозия на лица.
Предметная агнозия
Этот вид агнозии характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета. Как правило, предметная агнозия возникает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полушария.
Двусторонние очаги обусловливают серьезные расстройства предметного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путают сходные изображения.
При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в:
— фрагментарности восприятия образа;
— тенденции к дополнению образа до целого по догадке;
— неспособности выделить индивидуальные характеристики, присущие непосредственно данному, конкретному предмету.
При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, изображенные стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. В целом характер расстройств сходен с правополушарными, но, как правило, симптомы нарушений выражены мягче, зачастую необходимы специальные экспериментальные условия для их выявления. Специфичными для левосторонних поражений являются трудности называния объектов, воспринимаемых оптически, т.е. имеет место «оптическая предметная афазия» (по терминологии Е.П. Кок). Характерно, что называние тех же предметов, воспринимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызывать у больных соответствующих затруднений.
Вариантом оптико-гностических расстройств является симультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характеризуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает при правополушарном или двустороннем поражении затылочных систем мозга.
Агнозия на цвета
Данный вид агнозии обусловлен поражением височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полушарий. Цветовая агнозия по доминантному типу характеризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии цвета. На это впервые указал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета и с сохранными интеллектуальными способностями в других видах высшей психической деятельности подбирать оттенки цвета для того, чтобы составить из них единую цветовую гамму. Однако, современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категориальной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного расстройства, сопровождающегося забыванием названий цветов.
В отличие от нарушений абстрактного, обобщенного восприятия цвета при доминантных синдромах агнозия на цвета по субдоминантному типу проявляется в элементарном неузнавании цветов, невозможности их идентификации. Нарушение восприятия цвета, если оно обусловлено не периферическими дефектами цветоощущения, является комплексом нескольких факторов: сенсорного, речевого, мнестического и собственно гностического.
Тактильная агнозия
Осязательное восприятие (тактильный гнозис) является сложной формой чувствительности, которой свойственны все закономерности высших психических функций. Тактильное восприятие имеет однородное, иерархическое строение. Оно включает простые формы поверхностной чувствительности (ощущение прикосновения, давления), более сложную различительную чувствительность, ощущение направления воздействия, положение в пространстве (проприоцептивный компонент), а также высшие формы осязательного восприятия (опознание формы предмета и сам предмет на ощупь).
При ощупывании предмета рукой происходит постепенный переход от оценки отдельных признаков к узнаванию целостного предмета. При этом последовательно (сукцессивно) поступающая информация об отдельных признаках предмета превращается в его целостный (симультанный) образ. Следует подчеркнуть, что определяющим фактором при тактильном опознании предмета является его активное ощупывание, т.е. для осуществления процесса тактильного опознания формы предмета необходима слаженная работа афферентного (кинестетического) и эфферентного (исполнительного) звеньев кожно-двигательного анализатора. Корковые концы указанного анализатора находятся в постцентральных и прецентральных зонах полушария мозга.
Нарушение тактильного восприятия (астереогноз) рассматривается как нарушение синтеза целого образа предмета из отдельных элементов при условии сохранности элементарной сенсорной основы. Явления астереогноза возникают в результате поражения вторичных и третичных отделов коры теменной области.
В настоящее время появились сведения о том, что в осуществление функции тактильного восприятия правое и левое полушария мозга вносят неравноценный вклад: при правосторонних поражениях теменной области у больных проявляется билатеральное (в двух руках) снижение тактильного гнозиса; в то время как у больных с левосторонними очагами нарушение тактильного восприятия отмечается только в правой руке.
В клинических проявлениях симптом астереогноза часто сопутствует афферентной моторной афазии и кинестетической апраксии.
Апраксин
Праксис относится к числу высших психических функций человека. Он является системой высоко организованных, координированных сознательных действий, на основе которых строится вся совокупность практических навыков человека. Высшая двигательная активность человека обеспечивается координированным взаимодействием моторной (прецентральной) и сенсорной (постцентральной) областей мозга, которые теснейшим образом связаны в фило- и онтогенетическом развитии и образуют единую сенсомоторную зону мозга. Эта область коры мозга является структурно и функционально целостным образованием, обеспечивающим полноценную совместную работу эфферентных и афферентных звеньев двигательного аппарата.
Поражение тех или иных участков указанной зоны вызывает выпадения или нарушения различных составляющих двигательного акта. В тех случаях, когда очаг поражения затрагивает первичные поля постцентральной зоны, являющиеся представительством кожно-кинестетического анализатора, больной испытывает нарушение чувствительности в соответствующих сегментах тела. В свою очередь, нарушение притока кинестетических импульсов приводит к явлению «афферентного пареза», при котором утрачивается способность управлять тонкими движениями рук.
Поражения вторичных полей (1, 2, 5, 7, 40) приводят к более сложным видам нарушений в организации двигательных процессов. Дефекты кинестетического анализа и синтеза приводят к явлениям афферентной (кинестетической) апраксии. В клинике подобные нарушения называют апраксией позы или феноменом «рука-лопата». Они заключаются в том, что рука, не получающая обратной связи в виде афферентных сигналов, не в состоянии выполнить тонкие движения; происходит поиск необходимой позы, ошибки, диффузность выполнения, особенно при отсутствии зрительного контроля.
Частным случаем афферентной апраксии является орально-артикуляторная апраксия, которая, возникая при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого (доминантного) полушария, приводит к нарушениям речи, именуемым афферентной моторной афазией.
Другой вид расстройств двигательного акта возникает вследствие поражения коры прецентральной зоны мозга. Это собственно моторная, эфферентная область. Повреждения первичных полей этой области приводят к выпадению или нарушению двигательной способности (паралич или парез в соответствующих конечностях или сегментах тела). Вторичные зоны двигательной коры располагаются еще более кпереди от центральной извилины (премоторная область, поле 6 по Бродману) и осуществляют интеграцию эфферентных (кинетических) импульсов, синтезируя их в «кинетические структуры», «двигательные стереотипы» и навыки, плавно сменяющие друг друга. Поражения премоторной зоны сопровождаются распадом последовательно организованных двигательных актов, приводят к нарушению плавности, дезавтоматизации движений, трудностям переключения и персеверациям. Все эти явления носят название кинетической (эфферентной) апраксии. Следует отметить, что поражения нижних отделов премоторной области левого полушария (зона Брока) приводят к нарушениям того же типа в речедвигательном аппарате. Возникает эфферентная моторная афазия как результат нарушения кинетической организации речевого акта.
Расстройства пространственной организации двигательного акта— пространственная апраксия— возникают при поражении теменно-затылочных отделов мозга. Как уже упоминалось, в этих мозговых структурах осуществляется синтез зрительной, вестибулярной, кожно-кинестетической афферентации и на этой основе производится анализ основных пространственных координат действия. Нарушения пространственного синтеза, связанного с третичными мозговыми образованиями, лежат в основе расстройств ориентировочно-пространственной деятельности различных модальностей. В двигательной сфере эти нарушения проявляются в трудностях непосредственной право-левой ориентировки, в нарушении координации совместных движений рук, в расстройствах различных видов конструктивной деятельности (рисунок, некоторые бытовые действия, конструктивные задачи). Как правило, перечисленные симптомы входят в более глобальный апракто-гностический синдром.
Высшие формы движения и действия, представляющие основу целенаправленного поведения человека, могут значительно нарушаться и в результате дефектов их сознательного регулирования. Исследование случаев поражения лобных отделов полушарий мозга показало, что несмотря на отсутствие выраженных расстройств моторики, у больных нередко выявляется распад сложных, активных форм деятельности. Согласно А.Р. Лурия, в этих случаях нарушается взаимодействие двух сигнальных систем, в основе которого лежит принцип аналитико-синтетической работы коры головного мозга. Иными словами, сигнальная функция речи становится нестойкой и утрачивает способность регулировать действия больного, т.е. имеет место нарушение регулирующей роли речи. Дезорганизация целенаправленной деятельности, неполноценность двигательной активности является следствием нарушения процессов планирования и удержания программы деятельности, а также функции контроля над ней.
Процессы планирования, программирования и контроля, осуществляемые префронтальными отделами лобных долей мозга, в силу топографической близости имеют специфическую направленность прежде всего на организацию произвольных движений человека. Вследствие этого повреждения префронтальных зон вызывают нарушения двигательных актов, обозначаемые как регуляторная или фронтальная апраксия. Этот вид апраксии характеризуется комплексом патологических проявлений: эхопраксии, системы персеверации и стереотипии, трудности усвоения программы действия, импульсивные соскальзывания и «полевое» поведение. Как правило, эти симптомы протекают на фоне общей инактивности больного, сопровождаются дефектами оценок собственных действий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изложенная система восстановительного обучения вытекает из учения об афазии А.Р. Лурия. Одновременно она является также обобщением имеющейся по этому вопросу литературы, а также многолетнего опыта ее использования в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации. Наряду с широко распространенными восстановительными методами в нее включены оригинальные. В особенности это относится к методикам восстановления неречевых функций, описанным в части 11.
Предлагаемую систему восстановления высших психических функций у больных с афазией с успехом используют специалисты других учреждений (как системы здравоохранения, так и системы образования), работающие со взрослыми и детьми, имеющими нарушения речи.
Сложность и высокая вариативность афазических синдромов требует признания того, что ни одну из существующих методик, включая настоящую, нельзя считать окончательной. Необходим дальнейший поиск новых приемов работы, которые соответствовали бы современному уровню учения об афазии. В частности, имеется настоятельная потребность создания методов восстановительного обучения, вытекающих из нейролингвистического направления в изучении афазии, которое активно нами разрабатывается. Накопленный в этом направлении опыт будет, как мы надеемся, в скором времени опубликован и окажется важным дополнительным подспорьем специалистам в их практической деятельности.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ
С одной стороны, в основе формирования речевой функции лежит разнообразная предметная и символическая деятельность человека, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.
Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:
1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обусловливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм симультанного синтеза — семантическую афазию.
2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоятельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядоположенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в синдроме определяется размером и местом положения очага.
Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые расстройства являются закономерными, другие— нет (при условии, что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вызвал афазию). Так, paccтpoйcтвa конструктивно-пространственной деятельности или нарушения схемы тела закономерно сочетаются с афферентной моторной афазией ввиду близости мозговых зон, ответственных за их реализацию, и при этом не типичны, например, для динамической афазии. Или: первичная акалькулия чаще всего сочетается с семантической и реже — с моторными афазиями.
В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основные принципы их преодоления. Кроме того, рассматриваются социально-психологические аспекты использования определенных видов неречевой деятельности. В частности, раскрываются основные задачи и содержание занятий, на которых неречевая деятельность используется в конечном счете для наиболее полной социальной адаптации больных. Оригинальными, не описанными ранее, видами этих занятий являются те, которые рассчитаны на использованием предметно-практической деятельности, а также средств невербальной коммуникации. Эти виды работы учитывают тесную связь вербально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психической деятельности человека, а также демонстрируют стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию. Материал излагается в соответствии с широко известными представлениями отечественной и зарубежной нейропсихологии, в частности, с теоретическими концепциями А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Е.П. Кок, С.Ф. Семенова, F. Silverman, G. Gianotti и др.