Инструментальные методы исследования
Обязательные
1. Измерение артериального давления.
2. УЗИ органов мочевой системы.
Данный метод оценивает положение, размеры, форму и структуру почек. Нередко выявляются пиелоэктазии, различные аномалии почек.
3. Рентгеноконтрастные исследования.
- Экскреторная урография позволяет установить положение почек, их размеры, пороки развития, строение чашечно- лоханочной системы, наличие перегибов, сужения или расширения мочеточников, наличие камней. Исследование проводят после стихания активности процесса и полной санации мочи.
Рентгенологические признаки пиелонефрита: спазм чашечно –лоханочной системы, расширение всей полостной системы почек или отдельных ее частей, деформация чашечек, ассиметрия в структуре и размерах полостей обеих почек, перерыв контура в области чашечек, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и др.
- Микционная цистоуретрография. Исследование проводится по показаниям с целью уточнения состояния мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря.
4. Функциональные методы исследования мочевого пузыря: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия.
Дополнительные
1. Ультрозвуковая допплерография почечного кровотока.
2. Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
3. Цистоуретроскопия.
4. Радионуклеидные исследования (сцинтиграфия).
5. Электроэнцефалография.
6. Компьютерная томография.
7. Ядерно-магнитный резонанс.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Общие лечебные мероприятия
Режим
В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим в среднем на 5-7 дней, затем полупостельный. Расширяют режим, начиная со второй недели заболевания, после исчезновения экстраренальных проявлений.
Проводятся ежедневные гигиенические мероприятия ( тщательный туалет наружных половых органов).
Необходимо соблюдать режим “ регулярных” мочеиспусканий через 2-3 ч в зависимости от возраста и следить за регулярным опорожнением кишечника.
ДИЕТА
При остром пиелонефрите и в активной стадии хронического пиелонефрита назначается стол №5 по Певзнеру с умеренным ограничением белка(1,5-2,0 г/сут). Рекомендуется повышенный питьевой режим, на 50% больше возрастной нормы с чередованием слабощелочных минеральных вод (“ Славянская”, “ Смирновская” и др.) с клюквенным и брусничным морсом. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу каждые 3-5 дней. Это приводит к резкому изменению рН мочи, что вызывает гибель микроорганизмов.
Основной целью диетотерапии в период ремиссии хронического пиелонефрита является уменьшение нагрузки на транспортные системы канальцев и коррекция обменных нарушений. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда.
Если у больного выявляются обменные нарушения, то требуется назначение специальных корригирующих диет. При оксалатной дисметаболической нефропатии из рациона питания исключаются продукты, содержащие большое количество аскорбиновой кислоты и кальция. Рекомендуется картофельно-капустная диета. При уратной дисметаболической нефропатии из рациона питания исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями: мясо, грибы, маринады, копчености и др. Рекомендуется молочно-растительная диета.
2. Антибактериальная терапия
1. Антимикробная терапия должна назначаться как можно раньше, до результатов посева мочи.
2. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита антибиотики вводят преимущественно парентерально( внутримышечно или внутривенно) в условиях стационара. В период стихания активности процесса – перорально. При этом возможна “ ступенчатая терапия”, когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.
При легком течении пиелонефрита может применяться пероральный путь введения антибактериальных препаратов. Существуют специальные детские формы антибиотиков( сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из жкт и приятными вкусовыми качествами.
3. Для активного подавления микробно- воспалительного процесса в стартовой терапии наиболее часто применяются следующие антибактериальные препараты
- “ защищенные” пенициллины:
а) амоксициллин/клавулановая кислота: аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб, моксиклав и др.
б) амоксициллин/сульбактам: трифамокс ИБЛ;
в) ампициллин/сульбактам: уназин, амписид и др.
- Цефалоспорины III поколения:
а) цефатаксим: клафоран, оритаксим, тарцефоксим, цефабол и др.
б) цефтазидим: фортум, вицеф, цефтазидим и др.
в) цефаперазол: цефобид, цефоперабол;
г) цефтриаксон: роцефин, цефтриабол, лонгацеф и др.
д) ингибиторзащищенные цефалоспорины III поколения: цефоперазон/сульбактам ( сульперазол, сульцеф, сульмовер и др.)
- Аминогликозиды:
а) 2-го поколения: гентамицин, нетрамицин;
б) 3-го поколения: амикацин.
В период стихания активности бактериального процесса антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна “ступенчатая “ терапия, когда перорально дается тот же препарат, что и вводится парентерально, или препарат той же группы.
Наиболее часто в этот период используются:
- “ защищенные “ пенициллины: амоксициллин/клавулоновая кислота (флемоклав солютаб, амоксициллин, аугментин); амоксициллин/сульбактам(трифамокс ИБЛ);
- цефалоспорины II: цефаклор(цеклор, верцеф), цефуроксим, аксетил(зиннат) 20-40 мг/кг в сутки;
- цефалоспорины III поколения: цефтибутен(цедекс), цефиксим(супракс);
- производные нитрофурана: фурадонин – детям старше 1 мес 5-7 мг/кг в 4 приема, фарагин, фурамаг -7,5 мг/кг/сут в 2-3 приема;
- производные хинолона( нефторированные): налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) более 3 мес – 55мг/кг/сут в 4 приема, пипемидиновая кислота (палин, пимидель, уромимид) более 1 года – 15мг/кг в сутки в 2 приема, нитроксолин (5- НОК, 5-нитрокс) 10 мг/кг в сут;
- Ко- тримоксазол (бисептол) 4-6 мг/кг в сут по триметоприму.
3. Антимикробные средства, не достигающие терапевтической концентрации в почечной ткани ( нитрофурановые препараты, препараты пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты), но с высокой степенью экскрекции с мочой, назначаются только в период стихания пиелонефрита и для профилактики рецидивов.
4. Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите назначается только по показаниям.
5. Длительность антибактериальной терапии при пиелонефрите должна быть оптимальной и проводиться до полной элиминации возбудителя. При остром и обострении хронического пиелонефрита в условиях стационара антибактериальные препараты назначаются непрерывно в течение 4 нед со сменой препарата каждые 7-14 дней.
Патогенетическая терапия
Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно –воспалительного процесса на фоне антибактериальной терапии. В среднем это происходит на 5-7 –й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия терапия включает в себя антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.
Антиоксидантная терапия
Антиоксиданты назначаются через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии сроком
на 3-4 нед: витамин Е,С, веторон, препараты, содержащие селен- триовит, селцинк и др.
Коррекция вторичной дисфункции митохондрий – препараты коэнзима Q10 (кудесан, синергин).
Кроме того, применяют L-канитин, рибофлавин, никотинамид, липоевую кислоту, димефосфон.
В последующем курсы антиоксиднтной терапии проводятся по 10-14 дней 2-3 раза в год в течении всего периода диспансерного наблюдения за больными детьми.
Иммунокорригирущая терапия
У большинства детей пиелонефрит обычно сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания.
Применяются следующие препараты:
1. Препараты интерферона: виферон, реаферон.
Виферон назначается ректально в зависимости от возраста: детям младше 7 лет – виферон-1, а старше 7 лет – виферон -2 по 1 свече 2 раза в день в течение 7-10 дней, затем прерывистыми курсами 2-3 раза в день в течение 4-6 нед.
Реаферон применяется в/м 2 раза в сутки не более 2 млн МЕ ежедневно в течение 5-7 дней.
2. Препараты микробногопроисхождения :
А. Бактериальные лизаты:
- солкоуровак содержит инактивированные штаммы E colli
протея, клебсиеллы, стрептококка фекалис. Вакцинация проводится внутримышечно №3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 6 мес.
- уроваксом содержит 18 инактивированных штаммов E colli, назначается внутрь по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3 мес.
Б. Полусинтетические:
- ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности по 1 мг в сут в течение 10 дней утром натощак. Детям старше 14 лет 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. На фоне применения ликопида может отмечаться кратковременное повышение температуры.
Препараты микробного происхождения не применяются в остром периоде заболевания.
3. Химические высокомолекулярные иммуномодуляторы:
- полиоксидоний применяется у детей с 6 мес. Можно применять в остром периоде заболевания. Назначается из расчета 0,1-0,15 мг/кг в/м. На курс 10-15 инъекций.
Антисклеротическая терапия
При наличии у больного признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием: делагил, плаквенил в дозе 5-10 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.
Фитотерапия
Фитотерапия назначается в период стихания активности заболевания одновременно с проведением противорецидивной терапии уросептиками. При выборе фитотерапии учитывают наличие следующих благоприятных факторов для почечной функции:
- мочегонное действие;
- противовоспалительное действие;
- антисептическое действие.
При составлении сборов рекомендуется использовать не более 3 компонентов. Сборы применяются курсами по 10-14 дней с 1-2- недельными интервалами длительно. Сборы необходимо чередовать.
| Название сбора | Состав сбора |
| Сбор №1 | Зверобой, толокнянка, можжевельник |
| Сбор№2 | Шалфей, брусничный лист, почечный чай |
| Сбор №3 | Крапива, цветы василька, полевой хвощ |
| Сбор№4 | Ромашка, шиповник, брусничный лист |
| Сбор №5 | Алтей лекарственный, горец птичий, Зверобой |
Могут применяться готовые фитотерапевтические формы:
- канефрон оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое и антимикробное действие. Применяется в возрастной дозировке не менее 4 нед. Детям до 1 года – по 15 кап 3 раза в день; 1-7 –по 20 кап 3 раза в день; 7-14 лет – по 25 капель 3 раза в день или 1 драже 3 раза в день, старше 14 лет – по 50 капель 3 раза в день или по 2 драже 3 раза в день.
- урофлукс оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Способ применяется: 1 чайная ложка порошка растворяется в стакане горячего чая. Применяется по 1 столовой ложке или 1/4 стакана, 1/3 стакана, 1/2 стакана в зависимости от возраста 3 раза в день за 30-40 мин до еды. Курс лечения 4 нед;
- фитолизин оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Способ приготовления: 1 чайная ложка пасты разводится в 1/2 стакана теплой воды. Дозировка зависит от возраста: по 1чайной ложке, 1 десертной или 1 столовой ложке 3 раза в день.