Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта
Билет № 9
Клінічні прояви та екстрена медична допомога при гострих алергійних реакціях, анафілактичному шоку.
Оцінка стану новонародженого за шкалою АПГАР.
Екстрена медична допомога хворим з відмороженнями.
Під час вибуху чоловік був відкинутий ударною хвилею, впав на край бруствера
Лівим боком. З'явилися сильні болі в животі, слабкість, блідість, спрага. Стан
Важкий. Пульс слабкий, частий. Живіт напружений, участь в диханні не бере.
Виражені симптоми подразнення очеревини. Язик сухий. Блювота. Пульс
Ниткоподібний, АТ 60/40 мм. рт. ст. При перкусії визначається тупість в пологих
Місцях живота, печінкова тупість відсутня. Перистальтика не прослуховується.
Визначте невідкладний стан, який розвинувся у пацієнта.
Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте його.
1.Стеноз гортані представляє собою часткове або повне звуження просвіту гортані, що призводить до утруднення проходження повітря при диханні. До стенозу гортані можуть призвести травми сторонніми тілами, опіки полум'ям або хімічними речовинами, в результаті алергічного набряку слизової оболонки гортані.
Прояви стенозу гортані діляться на чотири стадії:
I стадія – стадія компенсації. При цьому наголошується дихання стає рідше і глибше, відзначається скорочення пауз між вдихом і видихом, уражень серцебиття.
II стадія – стадія неповної компенсації. На цій стадії дихання стає шумним. Таке дихання називається стридорозне. Відзначається утруднення вдиху, відзначаються втягування міжреберних проміжків над грудиною і над ключицями. Шкірні покриви стають блідими. Хворий стає неспокійним. В II стадії слід проводити хірургічне втручання, спрямоване на відновлення прохідності дихальних шляхів.
III стадія – стадія декомпенсації. Вкрай важким станом хворого. Вимушене положення – напівсидячи в ліжку з трохи закинутою головою. Дихання ще більш гучне, гортань при цьому виробляє максимальні рухи вниз при вдиху і вгору при видиху. Обличчя хворого синюшне, іноді з почервонінням щік. Також наголошується синюшність губ, кінчика носа та пальців.
IV стадія – стадія асфіксії (задухи). Характеризується виникненням різкої втоми, з'являється байдужість, сонливість. У пацієнта відзначаються розширені зіниці, прискорене поверхневе дихання, яке іноді стає переривчастим. Пульс стає слабким. Шкірні покриви блідо-сірі. Може бути втрата свідомості, а також мимовільне відходження сечі і калу.
Збір анамнезу захворювання:
1.Встановити, чи були перед цим у хворого ознаки інфекційної хвороби (підвишення температури тіла, кашель).
2.Встановити, чи гралась дитина дрібними іграшками.
3.Встановити, чи були перед цим у хворого ознаки онкологічного захворювання (зниження масси тіла за останні кілька місяців, відсутність апетиту).
Збір анамнезу життя:
1.Чи був колись подібний стан до цього часу.
2.Якщо у хворого до цього були ознаки інфекційного захворювання встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
3.З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.
4.Зібрати загальний алергологічний анамнез .
Проведення огляду та фізичного обстеження
1.Оцінка загального стану: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
2.Усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.
3.Візуальна оцінка:
Колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.
Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта
1. Пульс, його характеристика, АТ.
2. ЧД, його характеристика.
3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.
4. Перкусія легень.
5. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.
- Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.
-Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).
Лікувальна тактика
У випадках запальних інфекційних стенозів:
•оксигенотерапія: 100-40 % повітряно-киснева суміш;
• в залежності від стадії стенозу вводиться: при I стадії: гідрокортизон 50 мг в/м; при II стадії: преднізолон 30 мг в/в або гідрокортизон 100 мг в/м;
•при розвитку асфіксії: інтубація або конікотомія , крікотомія , трахеотомія.
При гострому стенозі дихальних шляхів, що супроводжується гучним диханням, а також з явищами гіпоксії (I-III ст.) показана:преднізолон 30-60 мг в/в;оксигенотерапия.
Отёк Квинке — реакция на воздействие различных биологических и химических факторов, имеющая аллергическую природу. Проявления отёка — увеличение лица либо его части или конечности. Клиническая картина
Заболевание проявляется возникновением отёков в местах с развитой подкожной клетчаткой — на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов. Цвет кожи при этом не меняется. Зуд отсутствует. Отек может распределяться на слизистую оболочку гортани, что может вызывать затруднение дыхания. При этом отмечается охриплость голоса, лающий кашель, затрудненное дыхание(сначала выдох, потом вдох), шумное дыхание, лицо гиперемированное, затем резко бледнеет. Возникает гиперкапническая кома и затем может наступить смерть. Также отмечается тошнота, рвота, боль в животе, усиленная перистальтика. Ангионевротический отёк отличается от обычной крапивницы лишь глубиной поражения кожи. Следует заметить, что проявления крапивницы и ангионевротического отёка могут возникать одновременно или чередоваться.
Лечение - применяют антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды. Лечение ангионевротического отёка включает, помимо лекарств, обязательное выявление аллергена или иных провоцирующих факторов и их устранение. Больные со среднетяжёлыми и тяжёлыми реакциями должны быть госпитализированы.
Анафілактична реакція - важка, небезпечна для життя, системна реакція гіперсенсибілізації. При анафілактичній реакції може розвинутися набряк гортані, спазм бронхів, в результаті чого виникає стридор та свисти . Лікування.
1. Стан пацієнта з анафілаксією може погіршуватися при спробі встати або сісти (є ризик зупинки серця). Всіх пацієнтів потрібно розмістити у зручному положенні. Пацієнти з проблемами дихальних шляхів або дихання можуть віддати перевагу положенню сидячи, так як це полегшує дихання. Положення лежачи з піднятими ногами корисно пацієнтам з низьким артеріальним тиском.
2. Негайно припиняють введення будь-якого препарату, підозрілого на алерген. Необхідно видалити залишки жала після укусу комахи. Швидкість видалення важливіше його способу. Неможливість видалити алерген не повинно затримувати початок лікування.
3. Кисень (якомога швидше) - 100% - 10-15 л/хв.
4. Адреналін в/в крапельно у розведенні 1:100 000 . При в/в введенні адреналіну необхідно проводити ЕКГ-моніторинг. Дитина - 1 мкг/кг.
> 12 років і дорослі: 500 мкг (0,5 мл);
6-12 років: 300 мкг (0,3 мл);
> 6 місяців - 6 років: 150 мкг (0,15 мл);
< 6 місяців: 150 мкг (0,15 мл).
Моніторувати стан пацієнта (пульс, АТ, ЕКГ та пульсоксиметрія).
5. Кортикостероїди: сальбутамол - зменшує стійкий спазм бронхів, сульфат магнію.
7. При розвитку гіпотонії - необхідно проводити інфузійну терапію.
У випадку зупинки серця:
1. При небезпечній для життя анафілактичній реакції розвивається гіповолемія – забезпечити два в/в доступи та проводити інфузійну терапію в об’ємі 4-8 л.
2. В/в антигістамінні препарати, якщо вони не були введені перед зупинкою кровообігу.
3. Стероїди введені під час зупинки кровообігу не дають негайного ефекту, але їх необхідно застосовувати у післяреанімаційному лікуванні.
4. Оцініть можливість виконання ранньої інтубації, при наростаючій непрохідності верхніх дихальних шляхів необхідно використовувати ларингеальну маску чи Combitube.
3.Може виникнути необхідність виконання конікотомії чи трахеотомії при неможливості виконання інтубації.
Конікотомія. Покази:
1. проведення СЛР;
2. значне пошкодження обличчя, опік верхніх дихальних шляхів;
3. обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі чи наявності стороннього тіла;
4. безуспішна ендотрахеальна інтубація.
Протипокази: діти молодше 12 років.
Знеболення:
1. засоби для місцевого знеболення (лідокаїн, новокаїн, меркаїн);
Оснащення:
1. скальпель;
2. розширювач трахеї;
3. трахеостомічна чи ендотрахеальна трубка;
4. антисептичний розчин, рукавички, серветки;
5. дихальний мішок типу Амбу, кисень;
6. шовний матеріал;
7. кровоспинні затискачі.
Техніка виконання:
1. Обробіть антисептиком і відмежуйте стерильними серветками передню поверхню шиї – виконайте у випадку коли немає загрози життю пацієнта.
2. Пропальпуйте крікотиреоїдну зв'язку, яка розташовується нижче щитовидного хряща, до перстнеподібного хряща по середній лінії шиї
3. Зафіксуйте щитовидний хрящ пальцями однієї руки і зробіть поперечний розріз довжиною приблизно 2 см. через крікотиреоїдну зв'язку. 4. Введіть розширювач трахеї у розріз та обережно розведіть краї рани. При відсутності розширювача, введіть у розріз поперек трахеї рукоятку скальпеля і поверніть її на 90 градусів
5.Введіть трахеостомічну або ендотрахеальну трубку і потім витягніть провідник.
6. Роздуйте манжетку, приєднайте мішок Амбу або апарат ШВЛ і проведіть вентиляцію пацієнта 100 % киснем.
7. Виконайте аускультацію легень пацієнта і переконайтеся, що дихальні шуми вислухуються рівномірно з обох сторін - див.інтубація трахеї.
8. Зафіксуйте трахеостомічну трубку до шкіри.
Ускладнення:1. зовнішня кровотеча - частіше поверхнева і зупиняється самостійно, при необхідності виконайте пальцьове притискання, накладіть затискачі або лігатуру;
2. ушкодження стравоходу - негайна консультація хірурга.
Конікопункція.
Альтернатива крікотиреоїтотомії, є тимчасовою мірою, що може забезпечити адекватну вентиляцію протягом 30 – 45 хв., застосовується переважно у дітей до 12 років.
Оснащення:
1. судинний катетер, чи спеціальні пункційні голки;
2. адаптер до педіатричної 3,0 мм. ендотрахеальної трубки;
3. кисневий апарат із флоуметром;
4. система для подачі кисню;
5. 5 мл. шприц;
6. антисептичний розчин і рукавички.
Техніка виконання:
1. Якщо можливо обробіть антисептичним розчином, та відмежуйте шкіру передньої поверхні шиї стерильними серветками.
2. Пропальпуйте крікотиреоїдну зв'язку нижче щитовидного хряща по середній лінії шиї. Зафіксуйте трахею рукою.
3. З'єднаєте 5 мл. шприц наповнений рідиною з ангіокатетером 12 – 14 калібру і проколіть шкіру над персневиднощитовидною зв'язкою по середній лінії; направте катетер униз під кутом 45° до поверхні шкіри.
4. Обережно проводьте катетер, підтягуючи до себе поршень шприца.
5. Припиніть проведення, коли почне аспіруватися повітря, що підтверджує положення катетера у просвіті трахеї.
6. Проведіть катетер по голці дистальніше в трахею, після чого витягніть голку.
7. Приєднайте адаптер 3,0 мм. педіатричної ендотрахеальної трубки до канюлі катетера.
8. Приєднаєте перехідник до кисневої трубки і до адаптера педіатричної ендотрахеальної трубки.
9. Подавайте 100% кисень зі швидкістю 15 л/хв.
2.Пять критериев для оценки по шкале Апгар:
| 0 баллов | 1 балл | 2 балла | |
| Окраска кожного покрова | Генерализованная бледность или генерализованный цианоз | Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) | Розовая окраска всего тела и конечностей |
| Частота сердечных сокращений | Отсутствует | <100 | >100 |
| Рефлекторная возбудимость | Не реагирует | Реакция слабо выражена (гримаса, движение) | Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика |
| Мышечный тонус | Отсутствует, конечности свисают | Снижен, некоторое сгибание конечностей | Выражены активные движения |
| Дыхание | Отсутствует | Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция) | Нормальное, крик громкий |
· Appearance — внешний вид (цвет кожных покровов);
· Pulse (Heart Rate) — пульс ребёнка (частота сердечных сокращений);
· Grimace (Response to Stimulation) — гримаса, возникающая в ответ на раздражение;
· Activity (Muscle Tone) — активность движений, мышечный тонус;
· Respiration — дыхательные движения.
Контроль всех показателей проводится в первую же минуту после рождения, затем на пятой минуте жизни.
3.
| |||
 | |||
| |||
 |
Відмороження— це пошкодження тканин організму внаслідок дії на них низьких температур. Відмороження можливі навіть за температури + 6-8 °C. До відмороження призводить тривале перебування у мокрому і тісному взутті, у нерухомому стані на холоді і у снігу, під холодним дощем, на сильному вітрі, підвищує вірогідність відмороження вологий від поту одяг, голод, втома, сп’яніння. Найчастіше уражаються пальці рук і ніг, вуха, ніс, щоки, підборіддя.
Залежно від глибини ураження тканин тіла, розрізняють чотири ступеня відмороження:
I ступінь – спостерігаються набряклість, побіління шкіри, синюшність її на вологих ділянках (наприклад при мокрому взутті), в теплому приміщенні вона червоніє, припухає, потерпілий відчуває поколювання та біль;
II ступінь: на шкірі утворюються пухирі з прозорим вмістом, виникає сильний біль;
III ступінь: з’являються пухирі з кров’яним вмістом, на їх місці настає омертвіння (втрата чутливості). Загоєння протікає досить довго, згодом утворюються рубці.
IV ступінь: розвивається омертвіння глибокорозташованих тканин та кісток.
ПЕРША ДОПОМОГА
Потерпілого доставити в тепле, сухе приміщення, зняти взуття та одяг, тепло укутати, напоїти гарячим чаєм або кавою, молоком та почати негайне відігрівання відморожених частин тіла за допомогою розтирання чистими руками, змоченими спиртом. Розтирати потерпілого іноді доводиться довго, до появи чутливості, почервоніння і відчуття жару у пошкодженій частині тіла, доки шкіра не стане м’якою і теплою. Забороняється відморожені ділянки розтирати снігом, так як це поглиблює охолодження та може призвести до ушкодження шкіри кристалами льоду і інфікуванню відмороженої ділянки. Не слід розтирати шкіру при появі набряку та пухирів.
Зігрівання можна проводити за допомогою теплих ванн. Температуру води слід поступово підвищувати з 24°С до 40°С протягом 20-30 хвилин. При цьому кінцівку необхідно ретельно відмити милом від бруду. Після ванн та розтирання пошкоджену частину тіла необхідно висушити (протерти), закрити стерильною пов’язкою та тепло укутати.
ОТМОРОЖЕНИЯ, ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
1.При отморожениях - согревание пораженных участков «изнутри»; наложение термоизолирующей повязки; иммобилизация. Запрещено растирание снегом и льдом.
2.Общее медленное согревание пострадавшего.
3.При необходимости на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).
4.При общем замерзании - не менять положение тела (возможно травматические повреждения).
5. При угрожающих нарушениях дыхания - интубация трахеи и перевод на ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации - крикоконикотомия.
6. Инфузионная терапия с антиагрегантами и ентикоагулянтами.
7. При явлениях холодового шока - катетеризация магистральных сосудов.
8. При фибрилляции – дефибрилляция при температуре тела не менее 35°С.
9. При общем переохлаждении (замерзании) по показаниям - реанимационные мероприятия.
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ
Основные направления
- Наложение термоизолирующей повязки
- Иммобилизация
- Начало инфузионной терапии. При брадикардии - атропин в/в до 2 мл 0,1% раствора. Высокий темп инфузионной терапии сопряжен с высоким риском перегрузки сердца объемом и развитием отека легких. При тяжелой артериальной гипотензии как можно раньше следует добавить к инфузионной терапии препараты для инотропной поддержки (дофамин, адреналин). Использовать глюкокортикостероиды.
- Начало антикоагуляционной терапии - гепарин 2500-5000 ЕД в/в
1. При отморожениях - согревание пораженных участков «изнутри»; запрещено растирать снегом или льдом. Поместить пострадавшего в теплое место, общее согревание пострадавшего.
2. Наложение на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).
3. При общем замерзании - не менять положение тела (возможно возникновение фибрилляции, а при оледенении - травмы).
4. При фибрилляции – дефибрилляция при температуре тела не менее 35°С.
5. При угрожающих нарушениях дыхания - интубация трахеи и перевод на ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации - крикоконикотомия.
6. При явлениях холодового шока - катетеризация магистральных сосудов.
7. Аналгезия: ренальган 0,5-5,0 мл, или 50% анальгин 0,3-0,5 мг/кг с диазепамом (сибазоном) 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.
8. Инфузия теплого (38-40°С) 0,9% раствора натрия хлорида в/венно капельно.
4.Разрыв селезенки. Геморрагический шок.
Збір анамнезу захворювання:
1.Визначити вид, механізм та обставини травми.
2.Встановити час виникнення болю в животі, його тривалість та зв'язок з можливою травмою.
3.Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
4.Встановити, чи була спроба зняти біль знеболюючими препаратами та ефект від даної дії.
5.Встановити зв’язок болю з фізичним навантаженням.
6.Встановити наявність задишки.
7.Встановити наявність рани на черевній стінці.
8.Встановити наявність саден, гематом м/тканин черевної стінки.
9.Встановити наявність сторонніх тіл черевної стінки.
10. Встановити наявність евентерації внутрішніх органів.
Збір анамнезу життя:
1. Встановити, які лікарські засоби приймає постраждалий щоденно.
2. З’ясувати, які лікарські засоби прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.
3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо.
4. Зібрати загальний алергологічний анамнез .
5. З’ясувати, чи хворіє постраждалий гепатитами, на туберкульоз.