Признаки и распознавание переломов

Распознавание переломов основано на данных опроса, объективного и рентгенологического исследования. Ос­новные симптомы перелома — боль, нарушение функции, деформация, иногда укорочение конечности, подвижность внеобычном месте, крепитация.

Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается, но при малейшей попытке к движению усилива­ется. В целях точной диагностики места перелома пальца­ми делают скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец достигает места пере­лома, пострадавший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровождается болью при поколачивании по пятке.

Нарушение функции не является абсолютным призна­ком перелома. Он наиболее характерен для полных пере­ломов костей нижних конечностей.

Деформация обычно выражена на месте полных пере­ломов и зависит главным образом от степени смеще­ния отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укоро­чение конечности. Поэтому всегда необходимо сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности при помощи сантиметровой ленты. Для определения длины плеча про­водят измерение от акромиального отростка до наружно­го надмыщелка плеча; для определения длины пред­плечья — от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости. На нижней конечности обычно измеряют расстоя­ние от большого вертела до наружной лодыжки.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости и определяется лишь при полных перело­мах. Выявление крепитации может нанести дополнитель­ную травму тканей в месте перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувст­вовать крепитацию.

Характер перелома уточняется при рентгенологиче­ском исследовании. Снимки делают в двух проекциях с захватом близлежащих суставов.

Наряду с местными расстройствами переломы сопро­вождаются общими реакциями: угнетаются дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, повышается темпера­тура. Кровопотеря в ткани вокруг перелома приводит к анемизации. Особо опасными осложнениями переломов являются травматический шок, сильное кровотечение, повреждения жизненно важных органов. Проникновение жира из костномозгового канала в поврежденные вены может привести к жировой эмболии сосудов мозга и легких.

Первая помощь

Первую помощь независимо от того, кем она оказы­вается, проводят по принципу неотложной хирургической помощи. Основная задача ее — уменьшение подвиж­ности отломков в месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты мягких тканей, крове­носных сосудов и нервных стволов от повреждения от­ломками костей при транспортировке применяют иммо­билизацию. Кроме того, пострадавшему вводят обезбо­ливающие средства, тепло укутывают, по возможности дают горячий чай, 100 мл водки с промедолом, приклады­вают холод к месту перелома.

Правильно и своевременно оказанная помощь спо­собствует хорошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и развитие инфекции.

Иммобилизация — это создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при переломах костей, вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация умень­шает боль, предупреждает возникновение шока и допол­нительных повреждений сосудов, нервов.

Виды и средства иммобилизации.Различают два вида иммобилизации: транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация должна обеспечивать мак­симальный покой поврежденному органу при транспор­тировке пострадавшего. Она осуществляется стандарт­ными шинами или с помощью подручных средств. Широ­кое распространение получили проволочные (лестничные), фанерные шины и шина Дитерихса.

Шина проволочная лестничная выпускается двух раз­меров— 120 и 80 см. Она дешева, легка, прекрасно мо­делируется, проста по технике наложения. Эти качества делают ее почти универсальной. Шину моделируют в соответствии с контурами и положением поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают подстилоч­ную прокладку.

Сетчатая шина размером 12x100 см изготовляется из мягкой тонкой проволоки. Она портативна, хорошо моделируется, ее легко свернуть в рулон. Из-за недоста­точной жесткости в последнее время применяется редко.

Фанерные шины бывают двух размеров— 100 и 50 см. Наиболее употребительна шина малого размера для фик­сации лучезапястного сустава.

Транспортная шина для бедра (Дитерихса) изготов­лена из дерева. Она состоит из двух раздвижных дере­вянных планок, подошвы, палочки и закрутки.

Потребность в совершенствовании первой помощи привела к созданию новых шин — пластмассовых и пнев­матических. Первые — представляют собой пластмассо­вую полосу, армированную алюминиевой проволокой. По краям шины пробиты отверстия, через которые про­водят шнур, фиксирующий шину. Выпускаются три раз­мера шин: для иммобилизации голени и предплечья; для иммобилизации верхней конечности и для иммобилизации верхней и нижней конечностей у детей. При накладывании шину моделируют аналогично лестничной шине. Подсти­лочная прокладка не нужна. Шину закрепляют шнуром. Дополнительного бинтования не требуется.

Шины медицинские пневматические (ШМП) изготов­ляют из прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают трех размеров: первый — для иммобили­зации кисти и предплечья; второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра. Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэтиленового пакета и подводят под поврежденную конечность. За­крывают застежку-молнию. Воздухопроводную трубку поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая клапан. Затем ртом надувают шину и закрыва­ют клапан обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно наблюдать за конечностью.

Лечебная иммобилизация устраняет подвижность костных отломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она осуществляется наложением гип­совых повязок, скелетным вытяжением, использованием лечебных шин. Весьма перспективны шины из пластмас­совых пластин. Пластины разогревают в горячей воде, после чего они становятся эластичными и хорошо моде­лируются.

Основные принципы наложения транспортных шин. 1.Шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома сустава (выше и ниже перелома), а при неко­торых повреждениях и три сустава. Например, при повреждении голени шину накладывают так, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы; при повреждении плечевой кости — плечевой, локтевой и луче-запястный; для иммобилизации бедра необходимо фикси­ровать всю конечность — от подмышечной впадины до стопы включительно и охватывать тазобедренный, голе­ностопный и коленный суставы.

2. Для иммобилизации конечности желательно при­дать физиологически правильное положение. Если усло­вия транспорта не позволяют удерживать конечность в функционально выгодном положении, то приходится ограничиваться фиксацией конечности в том положении, в котором она менее всего травмируется.

3. При закрытых переломах необходимо произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следует продолжать до окончания нало­жения иммобилизирующей повязки.

4. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки костей, при первой помощи вправлять их не следует. Наложив стерильную повязку, конечность без предварительного потягивания и вправления отломков фиксируют в том положении, в котором она находится.

5. Нужно помнить, что с пострадавшего нельзя сни­мать одежду и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме того, одежда обычно служит допол­нительной подстилкой для шин в месте повреждения. Исключением из этого правила являются открытые пере­ломы, когда необходимо наложить стерильную повязку. При этом одежду снимать не следует, а нужно распороть ее по шву или разрезать в области предполагаемого пере­лома.

6. Нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей.

7. Необходимо избегать применения кровоостанавли­вающего жгута, если для его наложения нет достаточ­ных показаний. При наличии показаний жгут наклады­вают на самые минимальные сроки.

8. При повреждениях суставов для транспортной иммобилизации используют те же средства и способы, что и при повреждениях костей.

9. Шина тщательно прикрепляется к поврежденной конечности и должна составлять с ней единое целое. Фиксируют шины марлевым бинтом.

Наложение шин требует умения и выучки. Неправиль­ная иммобилизация может оказаться не только бесполез­ной, но и вредной. Во всех случаях оказания медицин­ской помощи следует обращать внимание не только на поврежденную часть тела, но и на общее состояние пост­радавшего. При переломах легко развивается шок

Наложение шин при от­дельных видахпереломов. При повреждениях паль­цев, кисти, лучезапястного, сустава шина должна за­хватывать все предплечье и кисть с пальцами. Физио­логическое положение паль­цев достигается при вкладывании в кисть туго свернуто­го ватно-марлевого валика. Предплечье подвешивают на косынке или бинтовой по­вязке.

При повреждении пред­плечья и локтевого суставе шину берут такой длины, чтобы она одним концом до­ходила до верхней трети плеча, а другим до кончиков пальцев

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. Шину моделируют (лучше на здоровой руке), выстилают ватой и бинтом и накладывают по наружной поверхности пред­плечья, перегибая через локтевой сустав и далее по наружной задней поверхности плеча. В таком виде шипу фиксируют широким бинтом, а руку подвешивают на косынке.

Если отсутствуют стандартные шины, то используют­ся подручные. При этом можно: 1) подвесить руку на косынке или ремне, а плечо прибинтовать к туловищу; 2) рукав в области предплечья пристегнуть к рубашке безопасными булавками, предварительно согнув руку в локте; 3) предплечье уложить в подол рубашки и при­стегнуть край подола к рубашке булавками.

При повреждениях плечевой кости и плечевого суста­ва пользуются стандартными большими лестничными ши­нами. Руку сгибают в локтевом суставе под углом, ла­донью к животу, пальцы полусогнуты. В подмышечную впадину вкладывают ко-

мок ваты. Шину модели­руют так, чтобы она на­чиналась от лопатки здо­ровой стороны, проходила через спину по надлопа­точной области больной стороны, затем по задне-наружной стороне плеча, предплечья и заканчива­лась у основания пальцев (рис. 53). При отсутствии стандартных шин можно использовать две дощечки или другие удобные пред-I меты. Одну из дощечек накладывают с внутрен­ней стороны так, чтобы ' верхний конец ее доходил I до подмышечной впадины, а другую с наружной стороны, чтобы ее верх­ний конец выступал за плечевой сустав. Нижние концы дощечек должны выступать за локоть. Пред­плечье подвешивают на косынке, в крайнем случае согнутую в локте руку укладывают на косынку, а затем прибинтовывают к туловищу.

При повреждениях бедра и тазобедренного сустава, как наиболее тяжелых, требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используется несколько боль­ших лестничных или фанерных шин. Две лестничные шины связывают так, чтобы получилась шина длиной от под­мышечной впадины до внутреннего края стопы, изогну­тая в виде буквы Г. Длина второй шины должна быть равна расстоянию от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы и так же изогнута. С внутренней стороны дополнительно накладывают третью шину, идущую от промежности до края стопы.

Лучшая иммобилизация бедра достигается шиной Дитерихса (рис. 54). Из подручных средств при перело­ме бедра можно использовать две доски. Одну из них укладывают снаружи так, чтобы верхним концом она упиралась в подмышечную впадину, а нижним выступала за подошву. Вторую, более короткую доску располагают по внутренней поверхности ноги, чтобы ее верхний конец упирался в промежность, а нижний выступал за подошву.

При отсутствии подручных и стандартных средств по­врежденную нижнюю конечность можно иммобилизиро-вать, прибинтовав ее к здоровой ноге.

При повреждениях голени и коленного сустава ис­пользуют большую лестничную шину, которую модели­руют по здоровой ноге в виде буквы Г. Стопу фиксируют под прямым углом к голени. Длина шины должна быть равна расстоянию от середины бедра до кончиков паль­цев стопы. С боков можно положить по малой лестничной шине.

Из подручных средств лучше всего использовать две доски, которые укладывают с наружной и внутренней поверхности, начиная от верхней половины бедра. В край­нем случае больную ногу в двух-трех местах прибинто­вывают к здоровой.

При повреждениях голеностопного сустава, стопы и пальцев достаточно наложения лестничной шины от пальцев до коленного сустава. Шину изгибают таким образом, чтобы стопа по отношению к голени была под углом 90°.

У пострадавших с транспортной иммобилизацией не­обходимо следить за кровообращением в поврежденной конечности: определяется ли пульс, нет ли похолодания, онемения, ощущения «ползания мурашек», синюшности. При необходимости следует найти участок «перетяжки» и ослабить его.

Ушибы

Ушиб — один из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего возникает вслед­ствие ударов тупым предметом. Ввиду того что кожа обла­дает значительной прочностью, быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк), что объясняется развивающимся отеком и кровоизлия­нием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей образуются скопления крови (гема­томы). По мере изменения химического состава излившей­ся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека: из синего становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желтого оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяется. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.

При ушибах нарушается функция поврежденного ор­гана. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того, как исключено наличие других, более тяжелых повреж­дений.

Первая помощь при ушибах заключается в приклады­вании пузыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2—3 часа, наложении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммобилизация поврежденной конеч­ности.

Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гематомах в течение первых суток после трав­мы проводят пункцию и отсасывание крови.

Растяжения и разрывы — это повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превыша­ющего физиологические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожилия и связки голено­стопного, коленного и лучезапястного суставов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и припух­лость в области сустава. Движения в суставе возможны, но резко ограничены. Человек с трудом может пользо­ваться поврежденной конечностью. По сравнению с растя­жениями разрывы связочного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью, отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз)» Иногда крово­подтеки при разрыве связок выявляются в виде синяка спустя 2—3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у пожилых людей в ряде случаев они сопровожда­ются переломами.

В коленном суставе обычно страдает внутренняя боко­вая связка. Поэтому при пальпации связок по внутрен­ней стороне коленного сустава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обнаруживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко на­блюдается повреждение крестообразных связок коленно­го сустава, которое подтверждается наличием симптома «выдвижного ящика» (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к суставному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.

При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия щели между концами разорванной мышцы. Раз­рывы внутренних органов возникают не под действием си­лы тяги, а от прямого удара. При этом обычно наблюда­ется сильное, часто смертельное кровотечение в ту полость, где находится поврежденный орган.

Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключается в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезболивающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быстрого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод (пузырь со льдом, сне­гом, мокрую салфетку). Во избежание шока пострадав­шего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.

При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет, то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Когда на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж сердца пре­кращают. Если человек не дышит, а'сердце бьется, то начинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.

Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения боли назначают тепловые проце­дуры, массаж, а вболее поздние сроки лечебную физ­культуру. При растяжениях и сильных ушибах конеч­ность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь пунк­тируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсовую лонгету. При разрывах связок срок иммобили­зации удлиняется до 5—6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют оперативного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых повреждениях проводят про­тивошоковое лечение.

Вывихи

Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких образующих сустав костей, кото­рое сопровождается повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружающих мышц.

Вывихнутой принято считать кость, - расположенную к периферии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности сместились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе, если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившейся перифери­ческой кости. Например, произошел вывих в плечевом суставе, он носит название вывиха плеча.

В зависимости от причины вывихи бывают травма­тические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3% всех повреждений. Вследствие не­правильного лечения, неполноценной и недостаточной по времени иммобилизации может возникнуть привычный вывих, когда вывихивание кости происходит без видимого внешнего усилия в связи с наличием слабых мест в кап­суле сустава (чаще плечевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном развитии плода, когда формируются неполноценные суставные концы сочленя­ющихся костей. Различного рода патологические процес­сы (остеомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы костей и привести к патологическому вывиху.

По времени, прошедшему с момента повреждения, раз­личают свежие (до 3—4 дней), несвежие (до 3—4 не­дель) и застарелые вывихи (более месяца).

Вывихи с повреждением кожных покровов относят к открытым, без повреждения — к закрытым. Нередко вы­вих сопровождается отрывом суставных или околосустав­ных отделов кости. Это так называемые переломо-вы-вихи, являющиеся тяжелыми осложнениями вывихов.

Частота вывихов в различных суставах неодинакова и зависит от формы сустава, размеров суставной сумки, прочности и расположения связок, развития мышц. Вы­вихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют форму шара или блока (плечевой или локтевой). Наибо­лее яркие признаки вывиха — боль, отсутствие движений в поврежденном суставе, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в полость сустава, вынужден­ное положение конечности. Больной стремится удержать конечность в строго определенном положении, так как малейшее движение вызывает боль. Например, больной с передним вывихом плеча часто поддерживает здоровой рукой вывихнутую конечность, согнутую в локтевом суста­ве. При передних вывихах бедра конечность отведена и повернута кнаружи (рис. 45).

Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных концов кости наблюдается западение. При пальпации не удается обнаружить головку кости в суставе, так как она располагается в необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивление конеч­ности. В поврежденном суставе почти полностью отсутст­вуют активные движения. Пассивные движения также ограничены и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движение ощущается пружинящее сопротив­ление и конечность возвращается в исходное положение.

Первая помощь должна быть направлена на создание полного покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достигается иммобилизацией конечности, да­чей обезболивающих средств.

Лечение травматических вывихов включает три момен­та: вправление вывиха, удержание вправленной конеч­ности в нормальном анатомическом положении (фикса­ция) и восстановление функции поврежденного сустава.

Вывих вправляют последовательным повторением в обратном направлении всех этапов пути, которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Следует твердо помнить, что вправить вывих удается только при полном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах в мелких суставах и у лиц со слабо развитой мускулатурой достигается введением в полость сустава 2% раствора новокаина. Эффективнее всего наркоз с применением мышечных релаксантов.

При необходимости расслабление мускулатуры дости­гается за счет придания конечности особого положения, например при вправлении вывиха плеча и бедра по спо­собу Джанелидзе (способ физиологического расслабле­ния мышц).

Более 50% всех вывихов приходится на вывих плеча. Способов вправления его много, однако чаще применяют­ся способы Джанелидзе и Кохера.

Способ Джанелидзе заключается в следующем. По­сле обезболивания больного укладывают на край стола так, чтобы поврежденная рука свободно свисала вниз (рис. 46, а). Через несколько минут, когда, мышцы вися­щей руки расслабляются, оказывающий помощь сгибает руку больного в локтевом суставе и нажимает на предплечье вниз, одновременно поворачивая *руку наружу и внутрь (рис. 46, б). Характерный щелчок свидетельству­ет о том, что вывих вправлен.

Способ Кохера состоит из четырех моментов:

больного усаживают на стул, поврежденную руку

сгибают в локтевом суставе под прямым углом, оттягивают

книзу и одновременно прижимают к грудной клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи;

оказывающий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все время осуществляя тягу;

быстрым движением предплечье приводят к грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здо­ровое плечо. В этот момент вывих вправляется.

Второе место по частоте вывихов занимает вывих предплечья, который вправляют следующим образом: после анестезии сустава оказывающий помощь охваты­вает двумя руками переднюю поверхность плеча сразу же над локтевым суставом и большими пальцами нажимает на выступающие кости предплечья. Одновременно по­мощник тянет за согнутое предплечье (рис. 47).

При вывихах бедра хорошие результаты дает вправ­ление по способу Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на живот таким образом, чтобы поврежденная конечность свисала вниз (рис. 48, а). Через 15—20 минут оказывающий помощь сгибает больную ногу в коленном суставе и, упираясь своим коленом в подколенную ямку поврежденной конечности, давит вниз

Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При не­свежих вывихах под наркозом делают осторожную попыт­ку закрытого вправления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же, как и при застарелых вивихах — оперативным путем.

После вправления больной чувствует большое облег­чение. Конечность устанавливают в полусогнутое положе­ние. Чтобы удержать соприкасающиеся кости, для верх­ней конечности применяют повязку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.

Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 недели, после чего назначают на 3—5 недель функ­циональное лечение (активная лечебная физкультура, массаж, теплые ванны, электростимуляция).

Травматический токсикоз

Синонимы травматического токсикоза — синдром дли­тельного раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др. Это своеобразный комплекс рас­стройств, возникающих в результате длительного сдавле­ния мягких тканей землей, обломками разрушенных зда­ний и др.

В условиях современной войны с применением ядер­ного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травматический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавлении нижних и реже верх­них конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающие­ся расстройства и хуже прогноз.

Руководствуясь развитием клинической картины, раз­личают три периода синдрома сдавления: ранний, про­межуточный и поздний. Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30—40 минут после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в постепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего оте­ка и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяже­лые расстройства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобождения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появляются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Наряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможенностью может наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжительность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пост­радавших погибает от тяжелых расстройств кровообра­щения. По истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут постепенно исчезнуть и после кратко­временного улучшения на первый план выступают свойст­венные промежуточному периоду явления острой почечной недостаточности токсической природы.

Если функция почек восстанавливается, то с середины второй недели начинается поздний период травмати­ческого токсикоза, характеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания травматического отека поврежденной конечности выявляются поверхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, которые соот­ветствуют участкам, подвергшимся максимальному сдав­лению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечностей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия и контрактуры (неподвижность) суставов.

Пострадавшему после освобождения конечности не­обходимо как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее пневматическую шину. Жгут наклады­вают только при длительном (в течение 15 часов) и ин­тенсивном раздавливании конечностей, когда пострадав­шему необходимо их ампутировать. Место наложения жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и неповрежденных участков конечности. Не следует за­бывать о других противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий чай, водку с промедолом и др.

В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводится противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положительный эффект дает местное охлаж­дение поврежденной конечности, так как оно ограничи­вает развитие отека. Холод используется в течение 5— 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть не ниже 16—18°. О положительном влиянии холода говорит уменьшение боли, ликвидация синюшности и мрамор-ности кожи.

При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдав­лению тканей, производят «лампасные» разрезы со вскры­тием фасциальных влагалищ.

В промежуточном периоде для восстановления работы почек внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маг­нитол. Мочегонные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восстановлению поврежденного почеч­ного эпителия. Показана двустороння паранефральная блокада.

В позднем периоде главное значение имеют меропри­ятия, направленные на местное лечение повреждения ко­нечностей и общеукрепляющую терапию. Не следует за­бывать об антибиотиках во избежание инфекционных осложнений.