Архангельск, 2013

Больная Х., 67 лет поступила в АОКБ 6 февраля, в плановом порядке с диагнозом ревматоидный артрит, серопозитивный. Госпитализирована в I терапевтическое отделение для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных суставах.

Анамнез болезни: боли в суставах беспокоят около 6 лет. Впервые боли возникли в правом локтевом суставе, принимала антибиотики, НПВС, хондропротекторы. Ухудшение состояния с лета 2012 года, присоединились боли в лучезапястных, коленных, плечевых, голеностопных суставах. Обследовалась в ревматологическом отделении г. Вологды, установлен диагноз ревматоидного артрита, назначено лечение метотрексатом.

Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Аллергическая реакция на витамин В1-геморрагические высыпания. Питание регулярное, полноценное. Хронические заболевания: смешанное плоскостопие, системный остеопороз, хронический гастрит, вне стадии обострения.

При осмотре: Суставно-воспалительных изменений нет. Деформация обоих лучезапястных суставов, пястно-фаланговых суставов II-III пальцев обеих кистей, коленных суставов, крепитация в коленных суставах.

Обследование:

ОАК (7.02.13)

WBC=9,4*10⁹L (N 4-9 10⁹L, незначительный лейкоцитоз) ( мон 3%; сегм. 80%; лимф.17%); HB=106g/L(ниже нормы); RBC =4,16*10¹²L(N); PLT=290*10⁹L (N); СОЕ=53мм/ч (выше нормы)

Биохимический анализ крови (7.02.12)

Общий белок=70,1 г/л (65-85); ЛДГ=391,46 ед/л (225-440); креатинкиназа=54,2 ед/л (24-170).

Протеинограмма (7.02.13)

Альбумины=43,95% (54-62%, ниже нормы); альфа1=9,5% (2,7-5,1%, выше нормы); альфа2=16,97% (7,4-10,2%, выше нормы); бета1=6,24%; бета2=7,08% (ниже нормы); гамма=16,26% (15,6-21,4%).

Иммунограмма (7.02.12)

РФ=64.00 ед/мл (выше нормы); Ig G=11,3 г/л (7-16 ); Ig А=3,49 г/л (0,7-4,0 ), Ig М=0,94 г/л (0,4-2,4); аMCV=802,4 (выше нормы).

ФГДС (12.02.13)

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка гладкая, розовая. Желудок правильной формы, хорошо расправляется воздухом. Слизистая оболочка светло-розовая. Заключение: органической патологии не выявлено. Биопсия из двенадцатиперстной кишки на амилоидоз.

13.02.13 Консультация ЧЛХ (биопсия слизистой на амилоидоз)

ЭКГ(7.02.13.)

Синусовая тахикардия ЧСС 90 ударов в минуту. ЭоС отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные мышечные изменения с электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипокальциемия) и возможной коронарной недостаточностью по передне-боковой стенке, верхушке сердца.

Рентгенологическое исследование (7.02.13)

На снимке кистей в прямой проекции остеопороз диффузный. Сужение суставной щели умеренное в ЛЗП, ЗПС слева, ПФС I-III пальцев слева; МФС. В мелких суставах кисти проявления остеоартроза II-III ст. Единичные кистовидные просветлентия. Узур нет. III пястная кость левой кисти увеличена в размерах (утолщение, удлинение), структура ее уплотнена-последствие перенесенного в детстве Tbs? Luis? Врожденный гигантизм?

На снимке стоп в прямой проекции остеопороз. Hallucis valgus c двух сторон. Подвывих в ПФС I-II, V пальцев с двух сторон. Сужение суставной щели в I-II, Vпальцев с двух сторон. В структуре эпифизов костей МФС-кистовидные просветления. Узур нет.

Заключение: по типу РА II A стадии.

18.02.13.

Рентгенография органов грудной клетки

Легочные поля прозрачные. Корни не расширены, плотные. Легочной рисунок радиально тяжист в базальных сегментах. Диафрагма не изменена. Сердце гипертонической формы.

Заключение: Возрастные изменения. Кардиомегалия II-III ст.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, поздняя стадия, активность 3, неэрозивный, рентгенологическая стадия II, ФК III.

Осложнения основного заболевания: Вторичный генерализованный остеоартроз, рентгенологическая стадия II-III.

Сопутствующие заболевания: Системный остеопороз, хронический гастрит, вне стадии обострения.

Обоснование диагноза:

Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, поздняя стадия, активность 3, неэрозивный, рентгенологическая стадия II, ФК III.

1.Ревматоидный артрит установлен на основании классификации ревматоидногo артрита ACR/EULAR 2010

Критерий А. Клинические признаки поражения суставов

4-10 мелких суставов с поражением крупных суставов (ЛЗП, ПяФС, прокс.МФС, 2-5 ПлФС, КС, ПС, ЛС)-3 балла

Критерий В. Аутоиммунная серология

Высоко-положительный РФ фактор: РФ=64 ед/мл-3 балла

Критерий С. Острофазовые показатели

Повышенное СОЭ: СОЭ=53мм/ч 1 балл

Критерий D. Длительность синовита

Менее 6 недель- 0 баллов

Итог: 7 баллов. (Диагноз определенный РА-если сумма баллов по 4 разделам из 10 составляет 6 и более баллов)

Серопозитивный вариант (РФ=64 ед/мл); поздняя стадия, т.к. длительность заболевания более 2-х лет и наличие осложнений: вторичный генерализованный остеоартроз, рентгенологическая стадия II; активность 3 (DAS28>5,1); рентгенологическая стадия по Штейнброкеру II (на снимках кистей и стоп в прямой проекции остеопороз, сужение суставной щели, кистовидные просветления, узур нет); ФК III (сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность).

2. Вторичный генерализованный остеоартроз, рентгенологическая стадия II-III.

Поставлен на основании жалоб: артралгии, ограничение объма движений в суставах.

Объективных данных: Деформация обоих лучезапястных суставов, пястно-фаланговых суставов II-III пальцев обеих кистей, коленных суставов, крепитация в коленных суставах.

Рентгенологической картины: В мелких суставах кисти проявления остеоартроза II-III ст.

3. Системный остеопороз

Поставлен на основании рентгенологической картины: На снимке кистей в прямой проекции остеопороз диффузный. На снимке стоп в прямой проекции остеопороз.

4. Хронический гастрит, вне стадии обострения

Поставлен на основании анамнеза, данных ФГДС- желудок правильной формы, хорошо расправляется воздухом. Слизистая оболочка светло-розовая. Заключение: органической патологии не выявлено.

Лечение:

1.ОВД

2. НПВС (купирование болевого синдрома)

Meloxicami 15 mg по 1 таб. утром

Nimesulidi 100 mg по 1 таб. 2 р/день

3.ГКС (противовоспалительное, иммунодепрессивное и антипролиферативное действие)

Prednisoloni 5 mg 2 таблетки с 2 до 3 часов ночи

4. Блокаторы протонной помпы ( гастропротективное действие)

Tab.Omeprazoli 20 mg 2 р/д

5.Цитостатик

Metotrexati 2,5 mg 2 таб. 2 раза в день в среду

(цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оказывает выраженное иммуносупрессивное действие)

6.Фолиевая кислота

Acidi folici 1 mg по 1 таб. 2 раза в день-пятница, суббота, воскресенье, 1 таб. утром в понедельник. (Метотрексат ингибирует производство активной формы фолиевой кислоты — тетрагидрофолата)

7. Вазодилататор

Sol.Pentoxifyllini 5,0 на 200 мл. физ. Раствора в/в №7

реологические свойства крови)

8. Противовирусный препарат

Sol.Gripferoni 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день

9. Препарат калия и магния (необходим при лечении преднизолоном)

T. Asparcami по 2 таб. 3 раза в день

(Источник K+ и Mg2+, регулирует метаболические процессы, способствует восстановлению электролитного баланса, оказывает антиаритмическое действие)

Рекомендации:

1. Продолжить лечение в 1 т.о.

2. Контроль ОАК, ОАМ, биохимический анализ

3. Избегать эмоциональных нагрузок, переохлаждений суставов, механических перегрузок