Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Гипертонический криз, неосложненный»
Клинический случай: «Гипертонический криз, неосложненный»
Ситуационная задача:Вы – дежурный врач-терапевт ЦРБ. Вечером в приемное отделение больницы обратился пациент - мужчина 48 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика гипертонического криза
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе
Ø Тактика ведения пациента с гипертоническим кризом
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Жалобы, анамнез заболевания и жизни | 1,0 | 0,5 | ||
| Оценка факторов риска | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 | ||
| Измерение АД с соблюдением правил | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики купирования криза | 2,0 | 1,0 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Оценка состояния больного при купирования криза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение дальнейшей тактики лечения: лечение амбулаторное, контроль АД | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование выбора антигипертензивных препаратов | 2,0 | 1,0 | ||
| Рекомендации по модификации факторов риска | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по правильному измерению АД | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по приему препаратов | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по контролю амбулаторного лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| ИТОГО баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на головные боли, тошноту, мелькание мушек перед глазами.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера боли | Каков характер боли: нестерпимая, интенсивная, постоянная | Интенсивная боль |
| Локализация боли | Где локализуются боли: по всей голове, в затылочной, теменной области? | Боли в затылочной области |
| Продолжительность боли | Какова продолжительность боли? | Около 3-х часов |
| Чем провоцируются приступы боли | С чем связано появление болей? | С психоэмоциональным перенапряжением |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | Аспирин, цитрамон, но боли не прошли |
В анамнезе: Ранее к врачам не обращался. АД не измерял. Данное ухудшение состояния в течение 3-х часов, принимал аспирин, цитрамон без эффекта. При измерении АД выявлено его повышение до 160/100 мм рт ст. Злоупотребляет курением. Часто употребляет соленую пищу. Мать длительно страдает артериальной гипертензией.
Объективно: рост 178 см и вес 99 кг, ИМТ - 32 . Беспокоен, в обстановке ориентирован. Гиперемия лица. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца увеличены на 2-2,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 уд/мин, напряжен. АД 160\100 мм рт ст. Печень не увеличена.
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 4,6х1012/л гемоглобин 144 г/л ЦП 0,94 лейкоциты 5,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 3% лимфоциты 23% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,8 ммоль/л Холестерин 6,2 ммоль/л ЛПНП – 3,6 ммоль/л ЛПВП – 0,3 ммоль/л Триглицериды – 2,6 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |
Эталон ответов по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Жалобы, анамнез заболевания и жизни. | Характер боли, условия возникновения жалоб, какие препараты принял сам, поднималось ли АД раньше | |
| Оценка факторов риска | Выявлены факторы риска – избыточный вес, курение, отягощенный семейный анамнез | |
| Физикальное обследование | Правильность проведения физикального обследования | |
| Измерение АД с соблюдением правил | ||
| Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом | При опросе исключены осложнения гипертонического криза: тошнота, рвота, мушки перед глазами, поза Ромберга, пальце-носовая проба, Боли за грудиной | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Артериальная гипертензия II ст, риск 3. Неосложненный гипертонический криз. ХСН 0. | |
| Определение тактики купирования криза | Нифедипин 10 мг под язык, каптоприл 25 мг под язык При неэффективности в течение 30-40 мин – эналаприлат (р-р 1,25 мг/ в 1 мл) или эбрантил (р-р 25 мг - 5 мл) в/в. | |
| Назначение плана обследования | 1. Общий анализ крови и мочи, Глюкоза натощак 2. Калий, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр 3. ЭКГ, ЭхоКГ, Осмотр глазного дна | |
| Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа | ОАК, ОАМ - норма БхА: Дислипидемия Холестерин 6,2 ммоль/л - повышено ЛПНП – 3,6 ммоль/л - повышено ЛПВП – 0,3 ммоль/л - снижено Триглицериды – 2,6 ммоль/л - повышено | |
| Интерпретация ЭКГ | Признаки гипертрофии левого желудочка В диагнозе риск поменять с 3 на 4 | |
| Оценка состояния больного при купирования криза | Знает что АД должно снижаться не более чем на 20% от первоначального значения в течение 1 часа В данном случае – нормализация в течение 1 часа | |
| Определение дальнейшей тактики лечения | Лечение амбулаторное, контроль АД | |
| Обоснование выбора антигипертензивных препаратов | Комбинация 2 препаратов:1) диуретики + ИАПФ 2) Антогонисты кальция + ИАПФ 3) Селективный бета-блокаторы + диуретики | |
| Рекомендации по модификации факторов риска | - снижение веса, отказ от курения и алкоголя - ограничение поваренной соли до 5 г\сут - контроль холестерина, триглицеридов крови | |
| Рекомендации по правильному измерению АД | АД на уровне не выше 130/80 мм рт.ст контроль АД не реже 2 раз - утром и вечером (после 10 мин покоя, до измерения АД не пить кофе и чай) | |
| Рекомендации по приему препаратов | Препараты надо принимать постоянно под контролем АД, снижать или отменять может только врач | |
| Рекомендации при развитии | При ухудшении состояния измерить АД При АД>140/100, при гипертоническом кризе – каптоприл 25 мг или нифедипин 10 мг под язык | |
| Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности |
Разработчик:ассистент кафедры И. Алмаскызы
Рецензент:НИИКиВБ МЗСР РК. Центр послевузовского профессионального и дополнительного образования. Руководитель центра доктор медицинских наук Тундыбаева М.К.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии № 1
(27 января 2015, протокол № 7).
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням
(29 января 2015, протокол № 5).
Зав.кафедрой, профессор Беркинбаев С.Ф.