Предоставление возможности для контактов в будущем

Как уже говорилось ранее, с точки зрения системной перспективы и жиз­ненного цикла семьи находятся в постоянном развитии. То есть проблемы , будут появляться всегда. В идеале то, чему семья научилась в процессе тера­пии, может применяться к проблемным ситуациям и в будущем. Тем не ме­нее всегда возможны неожиданности. Поэтому психотерапевт оставляет возможность для будущих контактов.

Психотерапевт: Перед тем как мы распрощаемся, я хочу сказать, что был бы рад увидеться с каждым из вас или со всей семьей в буду­щем. Пожалуйста, свяжитесь со мной в случае необходимости.

Довольно часто семья вновь обращается к психотерапевту через какое-то время. Иногда это происходит из-за рецидива старых Паттернов. В дру­гих случаях переход на следующую стадию развития сопровождается труд­ностями, которые оказываются непосильными для семьи. Какой бы ни была причина, заключительный этап терапии — это завершение цикла сессий и приглашение к сотрудничеству в будущем.

Преждевременное завершение терапии

Во многих случаях семья поднимает вопрос о завершении терапии на сред­нем этапе терапевтического процесса (с точки зрения терапевта). Часто эта тема звучит в форме жалобы. В первую очередь психотерапевт реагирует на предложение закончить терапию как на сопротивление и тщательно оцени­вает высказывания семьи.

Литер (во время пятой сессии и после того, как Синди начала активно испытывать новые границы родителей): С тех пор как мы пришли сюда, ситуация ухудшилась а не стала лучше! Я не уверен, что нам стоит продолжать психотерапию.

Психотерапевт: Право принимать решение о продолжении или прекра-, щении терапии всегда остается за вами. Но чувство фрустрации, которое вы сейчас испытываете, может быть результатом попыток научиться чему-то новому. Вне всякого сомнения, Синди собира­ется испытать новые границы, и я думаю, она наблюдает за тем, в каком направлении вы пойдете.

Однако в других случаях угроза преждевременного завершения тера­пии вызывает у психотерапевта тревогу. Вместо того чтобы отреагировать на жалобу семьи как на противодействие изменениям, психотерапевт опа­сается потерять клиентов и потому поддается сопротивлению. Например, в примере, приведенном выше, психотерапевт мог бы переключить внима­ние с обсуждения супружеских затруднений и снова сосредоточиться ис­ключительно на поведении Синди. В результате это снизило бы тревогу Питера и он согласился бы на продолжение сессий. Однако вполне возмож­но, что терапия продолжалась бы лишь до тех пор, пока специалист сосре­доточивался на поведении Синди и мало говорил о Питере. Таким образом, переключение внимания на более широкую систему, вероятно, вновь повы­сило бы тревогу Питера.

В этом случае психотерапевт должен использовать все свое искусство и интуицию, чтобы определить, не представляет ли фокус терапевтического внимания слишком большую угрозу для семьи: «Стоит ли мне настаивать на обсуждении вопросов супружеских отношений и методов воспитания или вновь сосредоточиться на поведении Синди? Сможет ли семья справиться с нарастающей тревогой или я заставляю ее прекратить терапию? Возможен ли рефрейминг перехода к проблемам родителей, который больше устроил бы Питера?»

Как уже говорилось ранее, психотерапевту лучше всего отнестись к преждевременному прекращению терапии следующим образом: проявить уважение к мнению семьи, но в то же самое время указать на появление в будущем возможных трудностей и препятствий к изменениям, а также со­хранить возможность повторного обращения. Вместо того чтобы расцени­вать желание семьи прекратить терапию как сопротивление и преодолевать его, психотерапевт рассматривает окончание лечения в перспективе развития и учитывает элемент времени. Хотя в данный момент времени Питер и Донна неохотно обсуждали скрытые супружеские конфликты, они бы ско­рее возобновили терапию, если бы психотерапевт подготовил почву (пред­ложил обратиться к теме супружеских отношений) и завершил работу с се­мьей, пусть и преждевременно, но на позитивной ноте.

Одностороннее прекращение терапии семьей

Несколько пропущенных по сомнительной причине встреч свидетельствуют о том, что семья готова прервать терапию. В конце сессии один из членов се­мьи объясняет психотерапевту: «Я не знаю своих планов на следующую неде­лю, поэтому я позвоню вам, чтобы назначить следующую встречу». Как пра­вило, после подобного сообщения семья никогда не перезванивает. В других случаях семья просто не приходит на назначенную встречу и не предупреж­дает об этом. Все это сигнализирует о желании прекратить терапию.

Семья может прекратить терапию на любом этапе. Иногда это проис­ходит в самом начале терапевтического процесса из-за отсутствия соглаше­ния между семьей и психотерапевтом. Это может произойти из-за изначаль­но низкого уровня мотивации у семьи или неумения психотерапевта уста­навливать с семьей соглашение, либо же по обеим причинам. Иногда семья прекращает терапию на среднем этапе, когда тревога начинает превышать допустимый уровень. В этом случае уход от контакта с психотерапевтом яв­ляется способом защиты.

Одностороннее прекращение терапии семьей — нормальное явление в практике даже самых опытных семейных психотерапевтов. Мастере (Masters, 1978) описывает результаты исследования, в котором принимали участие только высоко мотивированные семьи, отобранные для семейной психоте­рапии. Несмотря на жесткие процедуры предварительного отбора, 40% се­мей прекратили психотерапию после 6—10 сессий. Таким образом, даже ког­да вероятность успеха повышается за счет контроля мотивации, односто­роннее прекращение терапии семьей все же случается — неприятный факт!

Конечно, большинство из нас не располагают такой роскошью, как проведение проконтролированного исследования со скринингом клиентов. Семьи приходят к нам в кабинет с самыми разнообразными проблемами и уровнями мотивации. Считать, что мы способны добиться соглашения с любой семьей и прекращаем сессии только по достижении успеха, грани­чит с высокомерием. И все же количество случаев одностороннего прекра­щения терапии можно сократить.

Во-первых, тщательное проведение оценки само по себе не только вы­являет мотивацию семьи к психотерапии, но и ускоряет процесс установле­ния соглашения. На этапе оценки первым индикатором уровня мотивации является степень открытости членов семьи в ответах на вопросы психотера­певта: охотно ли отвечает семья на вопросы? откровенны ли члены семьи в своих ответах? или они реагируют настороженно и с подозрением? выгля­дят ли они апатично или индифферентно?

Иногда низкий уровень мотивации у семьи можно преодолеть благода­ря установлению хорошего соглашения между семьей и терапевтом. Тера­певтический альянс образуется в том случае, если члены семьи чувствуют понимание со стороны психотерапевта и уважение к их стараниям добить­ся изменений. По результатам эмпирического исследования семей, кото­рые прекратили терапию после одной или двух сессий, основной причиной было отсутствие контакта с.психотерапевтом (Lever & Gmeiner, 2000). Раз­рыв контакта происходил, когда семья не понимала цели терапии или пси­хотерапевт навязывал ей свою точку зрения.

Если установление соглашения наталкивается на трудности и семья _ демонстрирует незаинтересованность или амбивалентное отношение к те­рапии, то психотерапевту лучше всего открыто обсудить этот вопрос:

Психотерапевт: По ходу беседы у меня сложилось определенное пред­ставление о проблемах вашей семьи. Но у меня также появилось чувство, что некоторые из вас не понимают, в чем заключается за­дача терапии. Я полагаю, было бы полезным обсудить этот вопрос.

Психотерапевт не только реагирует на амбивалентность семьи, но и формирует терапевтический альянс. Парадоксально, но когда члены семьи открыто обсуждают свою амбивалентность и нежелание приступать к тера­пии, они формируют терапевтическую связь с психотерапевтом: «Мы гото­вы выражать свое несогласие и будем с вами честны» (Worden, 1991).

Конечно, это работает только в том случае, когда психотерапевт готов выслушать объяснения семьи относительно нежелания участвовать в тера­пии и не боится отказа от посещения сессий. Занимая такую позицию, пси­хотерапевт демонстрирует уважение к озабоченности членов семьи и готов­ность принять их решение, каким бы оно ни было. В частности, такое по­слание бывает жизненно важным для семей, .в которых идет борьба за контроль. Когда среди членов семьи происходит борьба за власть, они ме­нее всего нуждаются в аналогичной борьбе с психотерапевтом по вопросу начала терапии.

Если семья отменяет несколько встреч или не приходит на них, необ­ходимо сделать контрольный звонок. Хотя тут психотерапевт балансирует на грани между преследованием сопротивляющейся семьи и стимуляцией процесса установления соглашения, он тем самым выражает заинтересо­ванность и желание работать с семьей. Поэтому вместо того чтобы задавать вопросы о причинах отмены встреч или отсутствия предварительного теле­фонного звонка, заставляя этим члена семьи прибегать к защите, психоте­рапевт добивается взаимопонимания:

Психотерапевт (во время контрольного звонка): Я звоню, потому что вы отменили несколько встреч. Возможно, у вас появились какие-либо трудности. Кроме того, я хотел бы уточнить, понятна ли вам цель наших встреч.

Психотерапевт проявляет интерес к семье и уточняет, насколько он чет­ко объяснил цель терапии. Кроме того, психотерапевт выражает желание обсудить трудности семьи и начать диалог.

Однако одностороннее прекращение терапии семьей вызывает у пси­хотерапевта тревогу. В некоторых случаях члены семьи демонстрируют на­столько выраженное патологическое поведение (злоупотребляют наркоти­ческими веществами, имеют суицидные установки, совершают асоциаль­ные поступки) и сильное сопротивление, что установить соглашение с ними очень трудно. Это особенно характерно для семей, которые обратились к психотерапевту не по собственному желанию, а по направлению какого-то учреждения (например школы или правоохранительных органов). Эти се­мьи иногда приходят на несколько сессий (обычно для того, чтобы удовлет­ворить требования учреждения, направившего их к психотерапевту), а затем исчезают. Психотерапевт остается с чувством беспомощности и пребывает в замешательстве: «Позвонить ли им? Должен ли я сообщить о прекраще­нии терапии в соответствующее учреждение? Стоит ли мне попытаться всту­пить в контакт с семьей и убедить ее в серьезности проблем?»

При работе с теми семьями, которых направили к психотерапевту раз­личные учреждения, очень важно (и это освобождает от излишнего беспо­койства) уже на первой встрече поднять вопрос о принудительном обраще­нии. Прояснение роли психотерапевта в отношениях с учреждением, на­правившим семью, — например, необходимость заполнить какой-либо документ — является частью процесса установления контакта. Таким обра­зом, если семья продолжает терапию, специалист точно знает, как взаимо­действовать с учреждением, направившим семью, в соответствии с имею­щимся соглашением:

Психотерапевт (членам семьи): Как вы договаривались со школой (или офицером по надзору) об условиях посещения терапии? Например, сколько сессий вы должны посетить? В связи с какой проблемой вас направили?

Психотерапевт: Кроме того, перед тем как начать общаться, я бы хотел связаться с тем человеком, который направил вас ко мне, и выяс­нить стоящие передо мной задачи.

Если психотерапевт не имеет возможности позвонить семье, которая не пришла на назначенную встречу, он может написать письмо. Письмо яв­ляется не только формальным способом контакта с семьей, но и официаль­ной записью об окончании терапии. В письме психотерапевт указывает ко­личество проведенных сессий и выражает беспокойство насчет семьи или ее отдельных членов. Например, если психотерапевт обеспокоен суицид­ными тенденциями одного из членов семьи, он указывает на это в письме. Письмо включает в себя приглашение в любой момент возобновить обще­ние с психотерапевтом.

И наконец, хотя неожиданное прекращение терапии всегда является про­фессиональной вредностью, психотерапевту необходимо идентифицировать возможные паттерны, которые чаще всего встречаются в его практике. На­пример, чаще терапию прерывают на этапе установления соглашения? Или семьи прекращают посещать сессии на среднем этапе терапии? Что это за семьи — депрессивные, хаотичные, в которых один или несколько членов страдают алкоголизмом или отличаются неуправляемым поведением?

Постоянные паттерны прекращения терапии выступают обратной свя­зью для наблюдательного психотерапевта, который готов научиться чему-то новому и улучшить свой стиль. В случае выявления таких паттернов не­оценимую помощь психотерапевту в повышении его мастерства может ока­зать конструктивная супервизия. Кроме того, это принесет пользу семьям, с которыми он работает.

Резюме

Завершение терапии больше напоминает завершение главы, чем книги. С точки зрения жизненного цикла, семьи никогда не достигают конечного пункта своего развития. Процесс эволюции непрерывно продолжается из поколения в поколение. Психотерапевт вступает во взаимодействие с семь­ей для того, чтобы помочь устранить дисфункциональные паттерны, пре­пятствующие росту всей семьи и отдельных ее членов. Затем психотерапевт как можно быстрее удаляется.

Без сомнения, общение психотерапевта с семьей — формирование те­рапевтического альянса — имеет начало, середину и конец, но слово «ко­нец» имеет отношение только к отдельному отрезку времени. В работе боль­шинства психотерапевтов есть случаи, когда семьи обращаются во второй или третий раз. Это не означает, что первый цикл терапии был неуспешным или незавершенным. Скорее это указывает на то, что члены семьи высоко оценили свой первый опыт общения с психотерапевтом. В противном слу­чае они бы обратились к другому специалисту. Повторное обращение пока­зывает, что семья испытывает трудности и нуждается в помощи. Либоу (Lebow, 1995) называет это семейной психотерапией с открытым концом.

Исходя из этой лонгитюдной перспективы, в процессе завершения те­рапии специалист подводит итог достигнутым результатам, закрепляет на­выки эффективного решения проблем и оставляет возможность для кон­тактов в будущем.

Эпилог

Когда я вел вводный курс по семейному консультирова­нию, ко мне подошел студент и сказал: «В мае я получаю степень магистра по консультированию и собираюсь за­няться частной практикой по супружеским и семейным проблемам. Как мне найти клиентов?» С разинутым ртом я пытался решить, что мне сделать — разразиться сме­хом или ударить студента по голове. Закончив лишь ввод­ный курс по семейному консультированию, студент едва ли разбирался в том, как задавать вопросы, не говоря уже об ответах.

Но меня больше всего удивило его надменное отно­шение к работе с людьми, особенно с семьями. Работа с людьми в интимной обстановке психотерапевтических сессий — большая ответственность и святое доверие. Люди, с которыми вы работаете как психотерапевт, бу­дут считать вас «экспертом» и придавать большое значе­ние вашим словам. Вы можете и принести пользу, и на­нести вред. Поэтому ваша задача — дать своим клиентам все самое лучшее из того, что вы умеете. Следовательно, вам никогда не будет хватать ни опыта, ни подготовки, нисупервизии.

Если вы позволите мне сделать еще несколько имп­ровизированных заявлений, то далее я представлю пере­чень дозволенного и недопустимого в семейной психо­терапии.

• Требуйте от членов семьи только того, что вы тре­буете от себя самого. Психотерапевты славятся тем, что просят своих клиентов продемонстриро­вать именно такое поведение, которое сами счи­тают трудновыполнимым. Например, рекоменда­ция одному из супругов вступить в конфронтацию с другим супругом будет звучать более убедитель­но, если психотерапевт также способен на такое поведение.

• Аналогичным образом, не-решайте во время сессий со своими кли­
ентами те проблемы, которые относятся к вашей родной семье. Де­
лайте это в процессе индивидуальной психотерапии со своим лич­
ным психологом.

• Не пытайтесь ставить перед семьей идеальные цели. Идеальные се­
мьи существуют в психологических теориях и на телевидении! Го­
раздо вероятнее добиться реалистичных целей, забыв о немыслимых
высотах.

• Разрешите семьям учить и направлять вас. Каждая семья отличается
своим уникальным стилем, и в процессе знакомства с особенностя­
ми функционирования разных семей вы сможете расширить свой
опыт.

• Будьте гибкими и цените разнообразие подходов. По данным иссле­
дований, ни одна теория (или метод) не является более эффектив­
ной в решении семейных проблем по сравнению с другой. Скорее
разнообразие теорий позволяет выбирать наиболее подходящий под­
ход для конкретной семьи и проблемы (Lebow, 2000).

Ваше развитие как семейного психотерапевта и ваша профессиональ­ная репутация будут зависеть от вашей способности проявлять уважение к семьям и отдельным их членам. Проявление уважения влечет за собой от­крытость в общении с членами семьи и стремление делать все возможное, чтобы помочь им справиться с трудностями. Исследования показали, что эффективность любой терапии может значительно меняться в зависимости от того, как психотерапевт ее проводит, поскольку основным фактором ус­пешности лечения является личность специалиста (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). Помните, что самым ценным источни­ком развития ваших профессиональных навыков служат не техники или теории, а вы сами.