Начало и развитие настоящего заболевания

План истории болезни

(Учебно–методические рекомендации)

Витебск – 2007

ВГМУ

Кафедра общей хирургии

План истории болезни

ВВЕДЕНИЕ

Предложенный план истории болезни и рекомендации по ее написанию имеют целью выработать у студентов систему последовательного изучения больного и умение анализировать полученные данные.

Основываясь на объективных закономерностях, познанных целым комплексом научных дисциплин, клиническая медицина постоянно совершенствует метод познания сущности болезни. Для этой цели широко используются такие философские категории, как анализ и синтез, индукция (переход от знаний меньшей общности к большей, от отдельных симптомов к установлению формы заболевания) и дедукция (умозаключение от знания большей общности, т. е. от знаний физиологии, анатомии, патологической физиологии и анатомии, терапии, биохимии и других, от сделанного обобщения снова к фактам).

При формировании диагноза исходят также из целостности организма, его единства с окружающей средой, выделяя связь между средой и нервной системой как главную координацию и синтезирующую деятельность целостности организма.

Нами разработан план истории болезни и сделаны необходимые рекомендации по ее написанию с учетом знаний, приобретенных студентами по общей хирургии.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Паспортная часть

1). Фамилия, имя и отчество; 2). Возраст; 3). Национальность; 4). Образование; 5). Семейное положение; 6). Место жительства; 7). Выполняемая работа; 8). Дата и час поступления в стационар; 9). Кем направлен и доставлен больной.

II. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Излагаются данные субъективного исследования.

Жалобы больного

Дать краткую характеристику жалоб. Например: больной жалуется на тяжесть в подложечной области, или на боли в правой подвздошной области, или на ежедневную рвоту, или на нарастающую слабость и исхудание, на боли в голеностопном суставе при ходьбе, увеличение объема сустава, резкие боли и невозможность движения в плечевом суставе после падения на руку и др.

Симптомы расстройств излагать здесь не надо. Они должны быть указанны при описании начала и развития болезни.

Начало и развитие настоящего заболевания

Излагать в строгой последовательности все данные о настоящем заболевании. Необходимо указать не только симптомы (боли, рвота, кровотечение и т. д.), но и их оттенки. Не достаточно написать, что у больного был приступ болей в эпигастральной области, но указать, после чего они начались, какой характер они носили (острые, режущие, тупые, опоясывающие и т. д.), сколько времени продолжались, какими сопутствующими явлениями сопровождались (потеря сознания, озноб, повышение температуры, рвота, желтуха и т. д.), какие явления остались после приступа.

Подробно описать симптомы заболевания, имеющиеся в данный момент.

Для экстренных больных обязательно отметить день, час и минуты начала заболевания или травмы, место, механизм травмы, какая была оказана первая помощь на месте, какая была произведена иммобилизация при переломе и как больного доставили в стационар. Если терял сознание, то на какое время. При кровотечении: какая была временная остановка его и если накладывали жгут, то на какое время. Для срочных и плановых больных: день, месяц или год начала заболевания. Больной должен указать по порядку, что, по его мнению, послужило причиной заболевания. Принимал ли дома какое-либо лечение. Когда впервые обратился к врачу. Где лечился, чем и какой эффект был от этого лечения. Через какой срок наступил рецидив. Что заставило больного обратится в больницу сейчас. Какое лечение произведено в больнице со дня поступления до дня курации и эффективность этого лечения.

Следует избегать чрезмерных подробностей о том, в какую больницу или поликлинику ходил больной, что ему там оказали и сделали. Если больной где-то был оперирован и поступил с явлениями послеоперационных осложнений, то это надо описать сжато, поставив на первый план описание симптомов настоящего заболевания и течения болезни.

Если у больного имеется несколько заболеваний, сначала надо изложить анамнез основного, а закончив его, описать все другие. Затем переходят к описанию состояния больного на данный момент.

При описании анамнеза следует выявить основные симптомы, с учетом основного заболевания определенной системы органов.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

А. Система органов дыхания:Дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа, носовое кровотечение-. Охриплость голоса. Кашель. Наличие мокроты (слизистой, слизистогнойной, примесь крови), количество. Зависимость мокроты от положения тела. Кровохарканье (легочное кровотечение): частота, интенсивность, количество выделяемой крови, цвет и др. Боли в груди (локализация, связь с дыханием, кашлем, положением). Иррадиация болей. Одышка.

Б. Сердечно-сосудистая система:Сердцебиение. Боли в области сердца. Отеки.

В. Система органов пищеварения:Аппетит. Дискомфорт (синдром А. И. Савицкого). Жажда. Прохождение пищи по пищеводу (в зависимости от консистенции пищи, боли, регургитация и др.)- Изжога, отрыжка, тошнота. Рвота: натощак, после приема пищи (после какой пищи, через какое время, самопроизвольная или при участии больного), частота, количество, запах. Характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью). Боли в животе: их локализация, иррадиация, отношение к приему пищи, периодичность, связана ли с актом дефекации. Вздутие живота. Стул.

Г. Система мочеотделения:Боли: их локализация, характер болей, иррадиация болей, сопровождаются ли дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры. Мочеиспускание: частое, болезненное, вид струи, опорожнение мочевого пузыря, цвет мочи (обычный, мутный, пива, с примесью крови, с отхождением кровяных сгустков).

Д. Нервная система:Сон (нормальный, бессонница, сонливость днем). Настроение. Работоспособность. Головные боли, головокружение.

Е. Органы чувств:Зрение. Слух. Обоняние. Вкус. Осязание.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Когда родился, каким по счету, в какой семье? Как развивался в детстве, когда начал учиться, что окончил? С какого возраста начал работать, где_; какие изменил специальности: отметить вредные моменты на работе (пыль, шум, газы). С какого по какой год служил в армии? Демобилизовался по указу или болезни? Когда женился, сколько имеет детей?

Для женщин: начало месячных, их характер, количество беременностей, родов, абортов.

Чем болел в детстве, юношей, взрослым (все в хронологическом порядке). Перенесенные операции, ожоги, переломы, травмы, переливание крови и реакции на них.

Болел ли кто в семье туберкулезом, сифилисом, психическими или онкологическими заболеваниями? Живы ли родители, если умерли, то от чего?

Материально–бытовые условия в настоящее время.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).