Опанування навичками проведення та оцінки загального аналізу крові, пунктату кісткового мозку
Загальний аналіз крові широко використовується як один з найважливіших методів обстеження при більшості захворювань, а в діагностиці захворювань системи кровотворення - йому відводиться провідна роль. Зміни, що відбуваються в крові, найчастіше неспецифічні, але в той же час відбивають зміни, які в цілому організмі. Загальний аналіз крові включає:
• вивчення кількісного і якісного складу формених елементів крові (клітин крові):
o визначення числа, розмірів, форми еритроцитів і вміст в них гемоглобіну;
o визначення гематокриту (відношення об'єму плазми і формених елементів);
o визначення загального числа лейкоцитів і процентного співвідношення окремих форм серед них (лейкоцитарна формула);
o визначення числа тромбоцитів.
• дослідження ШОЕ
Клітинний склад крові здорової людини досить постійний. Тому різні зміни його, що настають при захворюваннях, можуть мати важливе діагностичне значення. При деяких фізіологічних станах організму якісний і кількісний склад крові часто змінюється (вагітність, менструація). Однак невеликі коливання відбуваються протягом дня під впливом прийому їжі, роботи і т.п. Щоб усунути вплив цих факторів, кров для повторних аналізів слід брати в одне і теж час і при однакових умовах.
Число еритроцитів (RBC - англійська абревіатура red blood cell count - кількість червоних кров'яних тілець).
Еритроцити виконують важливу функцію харчування тканин організму киснем, а також видалення з тканин вуглекислого газу, який потім виділяється через легені. Якщо рівень еритроцитів нижче норми (анемія) організм отримує недостатню кількість кисню. Якщо рівень еритроцитів вище норми (поліцитемія, або еритроцитоз) є високий ризик того, що червоні кровні клітини склеяться між собою і заблокують рух крові по судинах.
4.3-6.2 х 10 в 12 ступені / л для чоловіків
3.8-5.5 х 10 в 12 ступені / л для жінок
3.8-5.5 х 10 в 12 ступені / л для дітей
Гемоглобін (HGB, Hb)
Гемоглобін - це особливий білок, який міститься в еритроцитах і відповідає за перенесення кисню до органів. Зниження рівня гемоглобіну (анемія) призводить до кисневого голодування організму. Підвищення рівня гемоглобіну, як правило, говорить про високу кількість еритроцитів, або про зневоднення організму.
120 - 140 г / л
Гематокрит (HCT)
Гематокрит - це показник, який відображає, який обсяг крові займають еритроцити. Гематокрит, як правило, виражається у відсотках: наприклад, гематокрит (НСТ) 39% означає, що 39% об'єму крові представлено червоними кров'яними тільцями. Підвищений гематокрит зустрічається при еритроцитоз (підвищена кількість еритроцитів у крові), а також при зневодненні організму. Зниження гематокриту вказує на анемію (зниження рівня еритроцитів у крові), або на збільшення кількості рідкої частини крові.
39 - 49% для чоловіків
35 - 45% для жінок
Ширина розподілення еритроцитів (RDWc)
Ширина розподілення еритроцитів - це показник, який говорить про те, наскільки сильно еритроцити відрізняються між собою за розмірами. Якщо в крові присутні і великі і дрібні еритроцити, ширина розподілу буде вище, такий стан називається анізоцитоз. Анізоцитоз - це ознака залізодефіцитної та ін видів анемій.
11,5 - 14,5%
Середній об'єм еритроцита (MCV)
Середній об'єм еритроцита дозволяє лікареві отримати дані про розміри еритроцита. Середній об'єм еритроцита (MCV) виражається в фемтолітрах (фл), або в кубічних мікрометрів (мкм3). Еритроцити з малим середнім об'ємом зустрічаються при микроцитарной анемії, залізодефіцитної анемії та ін Еритроцити з підвищеним середнім об'ємом зустрічаються при мегалобластної анемії (анемія, яка розвивається при дефіциті в організмі вітаміну В12, або фолієвої кислоти).
80 - 100 фл
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH)
Показник середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті дозволяє лікарю визначити, скільки гемоглобіну міститься в одному еритроциті. Середній вміст гемоглобіну в еритроциті, MCH, виражається в пикограмм (пг). Зниження цього показника зустрічається при залізодефіцитній анемії, збільшення - при мегалобластної анемії (при дефіциті вітаміну В12 або фолієвої кислоти).
26 - 34 пг (pg)
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС)
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті відображає, наскільки еритроцит насичений гемоглобіном. Зниження цього показника зустрічається при залізодефіцитних анеміях, а також при таласемії (вроджене захворювання крові). Підвищення цього показника практично не зустрічається.
30 - 370 г / л (g / l)
Число тромбоцитів (кров'яних пластинок, PLT-англійська абревіатура platelets - пластинки)
Тромбоцити - це невеликі пластинки крові, які беруть участь в утворенні тромбу і перешкоджають втраті крові при ушкодженнях судин. Підвищення рівня тромбоцитів у крові зустрічається при деяких захворюваннях крові, а також після операцій, після видалення селезінки. Зниження рівня тромбоцитів зустрічається при деяких вроджених захворюваннях крові, апластичної анемії (порушення роботи кісткового мозку, який виробляє кров'яні клітини), ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (руйнування тромбоцитів через підвищену активність імунної системи), цирозі печінки та ін
180 - 320 × 109 / л
Число лейкоцитів (WBC - англійська абревіатура white blood cell count - кількість білих кров'яних тілець)
Лейкоцити (білі кров'яні тільця) захищають організм від інфекцій (бактерій, вірусів, паразитів). Лейкоцити за розмірами перевищують еритроцити, проте містяться в крові в набагато меншій кількості. Високий рівень лейкоцитів говорить про наявність бактеріальної інфекції, а зниження кількості лейкоцитів зустрічається при прийомі деяких ліків, захворюваннях крові та ін
Детальніше: Зниження та підвищення рівня лейкоцитів в крові
4,0 - 9,0 × 10 в 9 ступені / л
Вміст лімфоцитів (LYM англійське скорочення, LY% процентний вміст лімфоцитів)
Лімфоцит - це вид лейкоцита, який відповідає за вироблення імунітету і боротьбу з мікробами і вірусами. Кількість лімфоцитів в різних аналізах може бути представлено у вигляді абсолютного числа (скільки лімфоцитів виявлено), або у вигляді процентного співвідношення (який відсоток від загального числа лейкоцитів складають лімфоцити). Абсолютне число лімфоцитів, як правило, позначається LYM # або LYM. Процентний вміст лімфоцитів позначають як LYM% або LY%. Збільшення числа лімфоцитів (лімфоцитоз) зустрічається при деяких інфекційних захворюваннях (краснуха, грип, токсоплазмоз, інфекційний мононуклеоз, вірусний гепатит та ін), а також при захворюваннях крові (хронічний лімфолейкоз та ін). Зменшення числа лімфоцитів (лімфопенія) зустрічається при важких хронічних захворюваннях, СНІД, ниркової недостатності, прийомі деяких ліків, що пригнічують імунітет (кортикостероїди та ін.)
Детальніше: Зниження та підвищення рівня лімфоцитів в крові
LY% 25-40%
LYM # 1,2 - 3,0 х109 / л (або 1,2-63,0 х 103/мкл)
Зміст суміші моноцитів, еозинофілів, базофілів і незрілих клітин (MID, MXD)
Моноцити, еозинофіли, базофіли і їх попередники циркулюють у крові у невеликих кількостях, тому нерідко ці клітини об'єднують в одну групу, яка позначається як MID або MXD. Ця група може виражатися у відсотках від загальної кількості лейкоцитів (MXD%), або абсолютним числом (MXD #, MID #). Ці види клітин крові також відносяться до лейкоцитам і виконують важливі функції (боротьбу з паразитами, бактеріями, розвиток алергічних реакцій та ін) Абсолютна і процентний вміст цього показника підвищується, якщо збільшується число одного з видів клітин, що входять до його складу. Для визначення характеру змін, як правило, вивчають процентне співвідношення кожного виду клітин (моноцитів, еозинофілів, базофілів та їх попередників).
Детальніше: Зниження та підвищення рівня еозинофілів у крові
MID # (MID, MXD #) 0,2-0,8 x 109 / л
MID% (MXD%) 5 - 10%
Кількість гранулоцитів (GRA, GRAN)
Гранулоцити - це лейкоцити, які містять гранули (зернисті лейкоцити). Гранулоцити представлені 3 типами клітин: нейтрофіли, еозинофіли і базофіли. Ці клітини беруть участь у боротьбі з інфекціями, в запальних та алергічних реакціях. Кількість гранулоцитів в різних аналізах може виражатися в абсолютних показниках (GRA #) і у відсотках від загальної кількості лейкоцитів (GRA%).
Гранулоцити, як правило, підвищено за наявності запалення в організмі. Зниження рівня гранулоцитів зустрічається при апластичної анемії (втрата здатності кісткового мозку виробляти клітини крові), після прийому деяких ліків, а також при системному червоному вовчаку (захворювання сполучної тканини) та ін
GRA # 1,2-6,8 х 109 / л (або 1,2-6,8 х 103/мкл)
GRA% 47 - 72%
Кількість моноцитів (MON)
Моноцити - це лейкоцити, які, потрапивши в судини, незабаром виходять з них в навколишні тканини, де перетворюються в макрофагів (макрофаги - це клітини, які поглинають і перетравлюють бактерій і загиблі клітини організму). Кількість моноцитів в різних аналізах може виражатися в абсолютних показниках (MON #) і у відсотках від загальної кількості лейкоцитів (MON%). Підвищений вміст моноцитів зустрічається при деяких інфекційних захворюваннях (туберкульоз, інфекційний мононуклеоз, сифіліс тощо), ревматоїдному артриті, захворюваннях крові. Зниження рівня моноцитів зустрічається після важких операцій, прийому ліків, що пригнічують імунітет (кортикостероїди та ін.)
Детальніше: Зниження та підвищення рівня моноцитів в крові
MON% 4 - 10%
MON # 0.1-0.7 х 109 / л (або 0,1-0,7 х 103/мкл)
Швидкість осідання еритроцитів, ШОЕ, ESR.
Швидкість осідання еритроцитів - це показник, який побічно відображає вміст білків у плазмі крові. Підвищена ШОЕ вказує на можливе запалення в організмі через збільшеного вмісту запальних білків у крові. Крім того, підвищення ШОЕ зустрічається при анеміях, злоякісних пухлинах та ін Зменшення ШОЕ зустрічається нечасто і говорить про підвищений вміст еритроцитів у крові (еритроцитоз), або про інші захворювання крові.
До 10 мм / год для чоловіків
До 15 мм / год для жінок
Підрахунок абсолютної кількості міелокаріоцітов і мегакаріоцитів з розведенням кісткового мозку проводиться не у всіх лабораторіях, тому часто дослідження кісткового мозку обмежується лише дослідженням мазків з підрахунком Мієлограма. Мієлограма - процентний вміст різних міелокаріоцітов.
Фіксовані й пофарбовані препарати кісткового мозку досліджують спочатку під малим збільшенням. При цьому оцінюють:
• клітинної кісткового мозку - відповідає нормі або відрізняється від такої (гіперклеточний, багатий, гіпоклеточний, убогий кістковий мозок). У лабораторіях, де не проводиться підрахунок міелокаріоцітов в камері Горяєва, іноді виникають труднощі в оцінці клітинної кісткового мозку. При цьому зручно мати під рукою пофарбовані мазки периферичної крові з рівнем лейкоцитів, відповідним верхньої та нижньої границь норми ядерних елементів кісткового мозку - для порівняння. Це може допомогти дати орієнтовний висновок про клітинної кісткового мозку (наприклад, близько верхньої або нижньої межі норми);
• мономорфность або полиморфность кісткового мозку;
• кількість мегакаріоцитів, якщо підрахунок їх в даній лабораторії проводиться в мазку (див. підрахунок мегакаріоцитів);
• наявність гнізд ракових клітин (метастази) або виявлення гігантських клітин (Гоше, Німана-Піка та ін);
• ділянки препарату, що підходять для підрахунку Мієлограма на великому збільшенні (тонка зона мазка з розташуванням еритроцитів окремо один від одного і достатньою кількістю досліджуваних клітин).
Потім препарати досліджує з імерсійним об'єктивом. При цьому проводять диференційований підрахунок міелокаріоцітов (морфологічні характеристики ретикулярних клітин і морфологічні характеристики клітин миелоцитарного росткаопісани у відповідних статтях). Вважають поспіль всі попадаються клітини в різних ділянках мазка (якщо мазків кілька - вважають клітини в різних мазках) загальною кількістю не менше 500, а потім виводять процентне співвідношення клітин.
В результат підрахунку Мієлограма повинні входити наступні види клітин:
• недиференційовані бласти;
• всі клітини гранулоцитарного паростка (при цьому вважають окремо всі клітини нейтрофільного і еозинофільного рядів, а також сумарна кількість клітин кожного ряду, базофіли зазвичай вважаються загальним числом);
• всі клітини моноцитарного паростка;
• всі клітини лімфоїдного паростка;
• всі клітини еритроїдного паростка і їх сума (мегалобластов, у разі їх присутності, вважають окремо від нормобластов);
• ретикулярні клітини (всі їх вважають одним числом).
Окремо на папері підраховують кількість мітозів. Виражають їх на 100 клітин в кожному ряду.
Кістково-мозкові індекси.
Клітинний склад кісткового мозку піддається значним кількісним і якісним коливанням, тому для об'єктивної оцінки пунктату кісткового мозку крім підрахунку Мієлограма необхідно визначення відповідних кістково-мозкових індексів.
Лейко-ерітробластіческого відношення
Лейко-ерітробластіческого відношення (Л / Е) обчислюється як відношення суми процентного вмісту всіх лейкоцитів (сюди відносять і гранулоцити, і агранулоціти - моноцити, лімфоцити, плазматичні клітини) до загального вмісту всіх ядерних елементів еритроїдного ряду - від пронормобласта до зрілих форм. У здорових дорослих людей лейко-ерітробластіческого відношення дорівнює 2,1 - 4,5.
Підвищення лейко-ерітробластіческого відносини при багатому кістковому мозку свідчить про гіперплазії клітин лейкопоезу (що характерно для лейкозів (ХМЛ, ХЛЛ), інфекцій, інтоксикацій і ін станів), а при бідному кістковому мозку - про придушення червоного паростка (гіпопластична анемія).
Зниження лейко-ерітробластіческого відносини при багатому кістковому мозку спостерігається при гемолітичній анемії, початку залізодефіцитної анемії, постгеморагічної та мегалобластної анеміях, при бідному кістковому мозку - при агранулоцитозі.
Слід зазначити, що при гіпоплазії та аплазії кісткового мозку, коли знижена кількість клітин і лейкопоезу, і еритропоезу, лейко-ерітробластіческого відношення може бути в межах норми.
Індекс дозрівання нейтрофілів
Індекс дозрівання нейтрофілів (ІСН) виражає відношення молодих нейтрофілів до зрілим і обчислюється за формулою:
(Проміелоціти + мієлоцити + метамієлоцити) / (паличкоядерні нейтрофіли + сегментоядерні нейтрофіли).
У нормі цей індекс дорівнює 0,5 - 0,9.
Зниження індексу дозрівання нейтрофілів може бути обумовлено значною домішкою периферичної крові.
Підвищення індексу дозрівання нейтрофілів при багатому кістковому мозку може спостерігатися при ХМЛ, лікарської інтоксикації, при бідному кістковому мозку - зустрічається рідко (при швидкій елімінації зрілих форм).
Індекс дозрівання ерітрокаріоцітов
Індекс дозрівання ерітрокаріоцітов (ІСЕ) - відношення кількості гемоглобінсодержащіе нормобластов (а в патологічних випадках - мегалобластов) до кількості всіх клітин еритроїдного паростка:
(Поліхроматофільние + оксифільні нормобласти) / (еритробластів + пронормобласти + всі нормобласти).
У нормі ІСЕ дорівнює 0,7 - 0,9.
Зниження індексу дозрівання ерітрокаріоцітов спостерігається при залізодефіцитній та свинцевою анеміях, таласемії, гемоглобинопатиях та ін станах (коли йде порушення синтезу гемоглобіну).
Результати дослідження кісткового мозку оформляються у вигляді бланка. В залежності від вимог, що пред'являються лабораторії клініцистами, від "місцевих" лабораторних умов форма бланка і послідовність його заповнення може значно варіювати в різних лабораторіях, але зазвичай бланк складається з двох частин: цифровий та описової. Результати підрахунку Мієлограма становлять цифрову частину бланка. Тут крім результатів дослідження повинні бути приведені нормальні величини всіх показників.
Клітинний склад кісткового мозку
Клітинний склад кісткового мозку в нормі (по В. В. Соколову, і І. А. Грибовій, 1972)
Клітинні елементи Вміст,%
Середні значення Межі коливань
Ретикулярні клітини 0,9 0,1 - 1,6
Бласти 0,6 0,1 - 1,1
Мієлобласти 1,0 0,2 - 1,7
Нейтрофільні проміелоціти 2,5 1,0 - 4,1
мієлоцити 9,6 6,9 - 12,2
метамієлоцити 11,5 8,0 - 14,9
паличкоядерні 18,2 12,8 - 23,7
сегментоядерние 18,6 13,1 - 24,1
Всі нейтрофільні елементи 60,8 52,7 - 68,9
Еозинофіли всіх генерацій 3,2 0,5 - 5,8
Базофіли всіх генерацій 0,2 0,0 - 0,5
Еритробластів 0,6 0,2 - 1,1
Пронормобласти 0,6 0,1 - 1,2
Нормобласти: базофільні 3,0 1,4 - 4,6
поліхроматофільние 12,9 8,9 - 16,9
оксифільні 3,2 0,8 - 5,6
Всі еритроїдних елементи 20,5 14,5 - 26,5
Моноцити 1,9 0,7 - 3,1
Лімфоцити 9,0 4,3 - 13,7
Плазматичні клітини 0,9 0,1 - 1,8
Кількість міелокаріоцітов
(В тис. в 1 мкл) 118,4 41,6 - 195,2
Лейко-ерітробластіческого відношення 3,3 2,1 - 4,5
Індекс дозрівання нейтрофілів 0,7 0,5 - 0,9
Індекс дозрівання ерітрокаріоцітов 0,8 0,7 - 0,9
Під цифровою частиною бланка слід описова частина з висновками. Перш ніж зробити остаточний висновок про стан кісткового мозку, необхідно співвіднести отримані дані з нормою і з результатами дослідження периферичної крові. У ряді випадків необхідно вирішити, не розлучений чи кістковий мозок кров'ю, так як по препарату, сильно розлученій периферичної кров'ю, неможливо достовірно оцінити кістково-мозкове кровотворення. У таких випадках рекомендується повторна пункція.
ІНДИВІДУАЛЬНА РОБОТА
Доповідь рефератів за наступними темами:
1. Трансплантація кісткового мозку
2. Сучасні методи лікування захворювань внутрішніх органів за допомогою клітинних технологій