Мезиальная окклюзия (III класс по Энглю)
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ОРТОДОНТИИ И ПРОПЕДЕВТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методические указания
Для самостоятельной работы студентов
ДИСЦИПЛИНА «ОРТОДОНТИЯ И ДЕТСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ»
Раздел №2 «».
Кемерово
Тема № 7. Аномалии прикуса в сагиттальной плоскости. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
1. Цель изучения темы:расширение и детализация знаний студента об этиологии, патогенезе, клинике и лечении аномалий прикуса в сагиттальной плоскости.
2. Задачи:совершенствовать знания об этиологии, патогенезе, клинике дистальной и мезиальной оклюзии; научиться диагностировать аномалии прикуса в сагиттальной плоскости; освоить принципы лечения дистальной и мезиальной окклюзии в различные возрастные периоды.
3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей по указанной теме:
I.Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной, дополнительной литературы, электронно-библиотечных систем, электронных образовательных ресурсов и интернет ресурсов.
II.Законспектировать:
· зарисовать ортодонтический аппарат Твин-блок;
· зарисовать аппарат Гербста;
· зарисовать виды лицевой дуги;
· зарисовать аппарат Брюкля;
III.Ответить на вопросы для самоконтроля:
1. Этиология и патогенез дистальной окклюзии.
2. Клинические проявления дистальной окклюзии.
3. Диагностика дистальной окклюзии.
4. Лечение дистальной окклюзии в разные возрастные периоды.
5. Этиология, патогенез клиника и диагностика мезиальной окклюзии.
6. Принципы лечения мезиальной окклюзии в разные возрастные периоды.
IV. Учебный материал.
Аномалии прикуса в сагиттальной плоскости.
Данная группа аномалий включает отклонения по отношению к фронтальной плоскости и характеризуется несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении.
Дистальная окклюзия.
Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется дистальным расположением нижней зубной дуги относительно верхней. Положение резцов как верхней так и нижней зубной дуги варьирует от ретрузии до протрузии.
Дистальная окклюзия может быть обусловлена различными факторами: макрогнатией верхней челюсти, микрогнатией нижней челюсти, прогнатией верхней челюсти, ретрогнатией нижней челюсти, смещением зубов и зубных рядов.
Этиология дистальной окклюзии.
К наиболее частым причинам возникновения прогнатического прикуса следует отнести сочетание заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), преждевременным разрушением временных зубов кариесом. Важное значение в этиологии прогнатического прикуса занимает наследственный фактор.
Генетический фактор играет основную роль в первую очередь в развитии II класса 2 подкласса по Энглю (это наследственная аномалия) и в развитии аномалии II класса 1 подкласса, морфологически обусловленной верхней макрогнатией.
Неправильное искусственное вскармливание. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Неправильное искусственное вскармливание приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.
Ротовое дыхание. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, а также хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания, что приводит к привычке дышать ртом. При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется дистальный прикус обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке.
Вредные привычки. Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.
Эндокринные и обменные заболевания. Неблагоприятно влияет рахит на развитие фронтального участка нижней челюсти, в результате чего может образоваться сагиттальное несоответствие фронтального участка зубных рядов.
Функциональные расстройства мышц, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса.
Характер еды. Отсутствие в рационе твёрдой пищи (мяса, моркови, яблок) и вялое жевание приводит к слабой жевательной нагрузке и недостаточной работе жевательных мышц, что нередко ведет к недоразвитию альвеолярного отростка нижней челюсти.
Преждевременное удаление молочных зубов. Большую роль в развитии аномалии играет установка первых постоянных моляров при прорезывании по II классу, что в свою очередь зависит от взаимоотношения дистальных поверхностей вторых временных моляров и наличия свободного места в опорной зоне. При наличии свободного места (раннее удаление временных моляров) первый постоянный моляр ротирует вокруг небного корня, при этом мезиальные бугры смещаются мезиально, формируя смыкание по II классу. Практически все пациенты с дистальной окклюзией имеют ротацию верхних первых постоянных моляров. В качестве критерия используется параллельность вестибулярных поверхностей первых постоянных моляров.
Отсутствие стираемости временных боковых зубов. Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.
Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса считается недоразвитие нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. Нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее смещение вперед.
Клинические проявления.
Дистальный прикус характеризуется определенными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагаются позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (II класс 1 подкласс аномалии), уплощенным при ретрузии передних зубов (II класс 2 подкласс) или их отсутствии.
Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм дистальной окклюзии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. При II классе 1 подклассе наблюдается удлинение по сагиттали, при II классе 2 подклассе укорочение по сагиттали. Групповым признаком так же является сужение верхней зубной дуги. Форма нижней зубной дуги вариабельна.
Взаимоотношение зубных дуг по сагиттали по II классу Энгля. По степени смещения нижней зубной дуги относительно верхней различают:
1. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней менее, чем на ½ бугра, обозначают как «легкий класс II»;
2. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней на ½ бугра, определяется как «класс II»;
3. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней более, чем на ½ бугра обозначают как «чистый или полный класс II».
По вертикали в 80% случаев дистальная окклюзия сочетается с глубоким прикусом. За счет потери устойчивого режуще-бугоркового контакта происходит зубо-альвеолярное удлинение в области нижних резцов при аномалии II класса 1 подкласса и в области верхних и нижних резцов при аномалии 2 подкласса.
Как самостоятельная нозологическая форма дистальная окклюзия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Энгля.
Первый подкласс дистального прикуса (II 1) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какой-то наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тремами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти.
При втором подклассе (II 2) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка, нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямым. В отличие от II 1 сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствуют о дистальном сдвиге нижней челюсти.
Иногда не все передние зубы наклонены в небную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да еще и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U-образную или V-образную форму, высокое небо. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма дистальной окклюзии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.
Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличивается в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.
При дистальном прикусе (II 1) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При II классе 2 подклассе суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.
Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.
Диагностика дистальной окклюзии.
Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. При планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведенная от кончика носа к выступающей части подбородка).
Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, то есть в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.
Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета.
Дистальный прикус на фоне:
1. Верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счет крупных зубов (макродентия) или за счет трем, то есть промежутков между зубами при их обычной величине. Положение по отношению к основанию черепа правильное, отмечается значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла и увеличение сагиттального межрезцового расстояния.
2. Верхней прогнатии (переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа) характеризуется увеличениея сагиттального межрезцового расстояния при II классе 1 подклассе и его уменьшение при II классе 2 подклассе, увеличением межрезцового угла при II классе 2 подклассе, уменьшением угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41-61°, при норме 67°). Размеры челюсти могут быть не изменены.
3. Нижней микрогнатии характеризуется уменьшением всех параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшением длины зубного ряда и, как правило, скученностью передних зубов. Так же определяется увеличение межапикального угла, увеличение межрезцового сагиттального расстояния, уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла, уменьшение межчелюстного (базального) угла.
4. Нижней ретрогнатии (заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа) в отличие от нижней микрогнатии характеризуется нормальными абсолютными размерами, то есть как при ортогнатическом прикусе. При этом определяется дистальное положение нижней челюсти, увеличение сагиттального межрезцового расстояния, увеличение межапикального угла, уменьшение угла выпуклости лица.
А взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу SsNSpm(ANB). В норме его значение составляет 2,0±2,3°. Увеличение угла свыше 4° может быть при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Энгля.
Для дифференциальной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna р Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (PgGo) равна длине передней части основания черепа + 3 мм.
Лечение дистальной окклюзии.
Терапия дистального прикуса может включать: ортодонтическое лечение, аппаратурно-хирургическое, хирургическое, протетическое, различные комбинированные и сочетанные методы.
Лечение проводится с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста:
1. Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата;
2. Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов;
3. При лечении дистального прикуса форму II класса 2 подкласса желательно перевести в форму II класса 1 подкласса, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности;
4. Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров);
5. Стимуляция роста и переднее перемещение нижней челюсти;
6. Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти;
7. Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee;
8. Нормализация функции жевательных и мимических мышц;
9. Период ретенции.
Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.
У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.
При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при дистальной окклюзии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при дистальной окклюзии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.
В период сменны зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.
Последующее применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.
В сменном прикусе при лечении дистальной окклюзии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер. Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат "2 х 4", то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилити дуга.
Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Андрзена-Гойпля или регуляторов функции Френкля. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Адамса.
Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.
Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью функционального аппарата Твин-блок.
Твин-блок состоит из отдельных базисов на верхнюю и нижнюю челюсти, окклюзионных блоков с наклонными плоскостями, кламмеров и винта. При необходимости в конструкцию аппарата могут быть включены активные дополнительные элементы (дуги, пружины и др.). Для изготовления аппарата, необходимо заранее определить конструктивный прикус, при этом важно избежать перенапряжения мышц. Поэтому выдвижение челюсти больше, чем на 10 мм должно осуществляться поэтапно, путем добавления пластмассы на переднюю наклонную плоскость верхнего Твин-блока для дальнейшего сдвига нижней челюсти вперед.
Ортодонтический аппарат Твин-блок
Лечение дистального прикуса (II класс 2 подкласс) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II класса 2 подкласса проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и II класс 2 подкласс перейдет во II класс 1 подкласс. Это можно сделать с помощью внеротовой тяги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.
При аномалии II класса 2 подкласса, укорочении верхней зубной дуги за счет мезиального смещения моляров (при тенденции к верхней микрогнатии и мезиальной окклюзии), скученности зубов (при наличии смыкания по классу II в области первых моляров при лечении без удаления зубов), аномалии окклюзии II класса 1 подкласса (при отсутствии полноценной кооперации с пациентом) проводят дистализацию верхних моляров с помощью аппаратов Pendulum и Pendex.
Возрастных ограничений для аппаратов Pendulum и Pendex не существует. Если уже прорезались вторые моляры, то на них также в аппарате встраивают дистализирующие отростки. Если необходимо дистализировать моляр только с одной стороны, то второй отросток делают из стали в качестве опорного.
Дистализацию моляров следует проводить с гиперкоррекцией до смыкания моляров по классу III для компенсации последующего рецидива. После дистализации моляров необходима стабилизация положения первых моляров c помощью дополнительных элементов: небный бюгель Nance, лицевая дуга на 8-10 часов в сутки, небный бюгель Гожгариана (но следует учитывать, что при такой стабилизации происходит частичный рецидив примерно на 2 мм), ютилити-дуга (но резцы должны быть выровнены).
Одновременную дистализацию верхней зубной дуги и мезиализацию нижней можно получить с помощью межчелюстных аксессуаров при лечении несъемной техникой: межчелюстная тяга II класса, шарнир Гербста и его модификации.
Аппарат Гербста
Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.
Накусочная пластинка Катца применяется для лечения дистальной окклюзии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.
Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или "блуждающий" прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).
Аппараты, предложенные Френклем, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. Френкель предложил регуляторы функций трех основных типов: регулятор функции Френкля I типа (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях I класса Энгля; регулятор функции Френкля II типа (FR II) для лечения дистального прикуса II класса 2 подкласса (II 2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; регулятор функции Френкля III типа (FR III) для лечения мезиальной окклюзии. Существует регулятор функции Френкля IV типа (FR IV), который применяется для лечения аномалий прикуса, сочетающихся с вертикальной резцовой дизокклюзией.
Регуляторы функции Френкля
Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.
Сагиттальное перемещение нижней челюсти при дистальной окклюзии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубо-альвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм дистальной окклюзии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при дистальном прикусе слабо развита.
Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.
Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикой, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.
Возможно применение внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых (по R.G. Alexander). Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.
При лечении первого II класса 1 подкласса дистальной окклюзии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то расширение можно провести двумя способами:
1. Медленное расширение: на пластинке с винтом по средней линии, на несъемной технике с использованием небных дуг (Гожгариана, квад-хеликс) и/или путем введения в стальную вестибулярную дугу экспансии.
2. Форсированное расширение (раскрытие небного шва) с помощью винта Hyrax. Показанием для форсированного расширения является сужение верхней зубной дуги более чем на 4-5 мм.
Последующее применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.
Задачи лицевой дуги: сдерживание сагиттального вектора роста верхней челюсти, дистализация первых или вторых постоянных моляров верхней челюсти, усиление анкеровки на верхней челюсти.
По длине отростка внешней дуги различают:
Длинную Короткую Среднюю
Общие принципы применения лицевой дуги:
1. Направление перемещения зуба зависит от направления тяги. Так, при применении высокой тяги наряду с дистализацией моляра имеет место его интрузия. При применении низкой шейной тяги вместе с дистализацией происходит экструзия моляра.
2. Вид перемещения: корпусное или наклонно-вращательное, зависит от положения вектора силы по отношению к резистентному центру зуба, который у моляров располагается в трифуркации корня. При прохождении вектора силы корональнее резистентного центра наряду с трансляцией происходит наклон зуба, коронка наклоняется дистально. Если вектор действия силы проходит апикальнее резистентного центра происходит движение зуба с большим дистальным наклоном корня. Чем больше расстояние между линией действия силы и резистентным центром, тем больше выражен наклонно-вращательный компонент. Надо помнить о том, что линия действия силы не проходит через резистентный центр и во фронтальной плоскости, поэтому в этой плоскости также происходит наклон зубов: небный наклон коронок при использовании низкой тяги и вестибулярный наклон коронок при использовании высокой тяги.
3. Наклонные перемещения требуют меньшей силы, чем корпусные, поэтому, если необходимо получить больший эффект на моляр, необходимо использовать тягу, вызывающую его наклон. При этом дистализация проводится путем чередования перемещений: наклон, выравнивание. Для достижения большего скелетного эффекта лучше направлять силу через резистентный центр моляра. Кроме того можно включить в систему небный бюгель для предотвращения дистализации опорных зубов. Лицевая дуга всегда вызывает оба эффекта: дентальный и скелетный. Часть одного или другого компонента в суммарном действии может сильно варьировать в зависимости от направления действия силы, длительности ношения, величины силы и возраста пациента.
При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.