Итоговая экономичность процедур

Все вмешательства можно условно разделить на сосудистые и несосудистые интервенции.

Сосудистые интервенции.

состоят из следующих этапов:

1. Ангиографическое исследование.

2. Смена катетеров для конкретного типа вмешательства.

3. Селективная катетеризация сосуда, на котором проводится вмешательство.

4. Ангиографический контроль за правильностью положения катетера.

5. Проведение вмешательства.

6. Ангиографический контроль за качеством проведенного вмешательства.

7. Ведение постинтервенционного периода.

Ангиография.

Для проведения ангиографического исследования используются ангиографические

аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, автоматическими шприцами-инъекторами. Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой.

Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак,

ультравист).

Диагностическая ангиография проводится для:

1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об

артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии.

2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов.

3. Выявления источника кровотечения.

4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров.

5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии.

Противопоказания к ангиографическому исследованию:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний.

3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная

недостаточность.

4. Значительное нарушение свертывающей системы крови.

5. Повышенная чувствительность к йоду.

Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются

под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз.

Артериальная ангиопластика.

При облитерирующих заболеваниях сосудов, зачастую, возникает необходимость

восстановления их просвета с целью ликвидации ишемии. Артериальная ангиопластика

направлена на восстановление проходимости пораженного сосуда.

1. Атеросклероз.

2. Тромбоз.

3. Эмболия.

4. Облитерирующий эндартериит.

5. Неспецифический аорто-артериит.

6. Коарктация аорты.

7. Сдавление объемными образованиями.

Данный круг вмешательств охватывает:

1. Бужирование,

2. Баллонные дилатации артерий,

3. Стентирования сосудов,

4. Атерэктомию.

Баллонная дилатация

Применение специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объеме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика – ЧТБА). Кроме того, имеется возможность многократных дилатаций.

Стентирование

Недостаток балонной дилатации: травматизация интимы, последующая ее гиперплазия дает

высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые

металлические нитиноловые (из сплава никеля и титана) протезы – стенты. Применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий путем создания нового просвета сосуда.

Характеристики моделей стентов существенно различаются по эластичности, прочности, рентгеноконтрастности, сохранению доступа в боковые ветви:

В последние годы стали применяться стентирования полых вен при их сдавлениях

опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник,

желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носослезный канал.

Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные

опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия,

пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость,

уростаз.

Проблемой остается большая стоимость стентов (от 600 до 2500 $ за единицу), что актуально даже для западных клиник.

Атерэктомия

Для того чтобы удалять, а не перемещать, ремоделировать или повреждать

атероматозные бляшки и с целью реканализации окклюзированых артерий, были

внедрены атерэктомические катетеры, лазерная и ультразвуковая ангиопластика.

Атерэктомические приспособления, в частности, катетер Симпсона, могут

использоваться при определенных показаниях, таких как локализованный или

эксцентрический стеноз, а также для удаления фрагментов интимы, образовавшихся после

ЧТБА. Атерэктомическое приспособление Симпсона не рассматривается как альтернатива

обычной ЧТБА, поскольку оно не улучшает отдаленных результатов.

Борьба с патологическим тромбообразованием

Данный круг вмешательств охватывает:

1. Регионарный тромболизис,

2. Механическую ретракцию тромба,

3. Имплантация интравенозных кава-фильтров.

Регионарный тромболизис

В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис.

Сселективная установка катетера к тромбу позволяет повысить

эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем

самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Локальный фибринолиз часто используется в сочетании с ЧТБА и/или аспирацией сгустка.

Механическая ретракция тромба

разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков. Для свежих и подострых окклюзий эмболического и/или тромботического характера в бедренно-подколенной области используются аспирационные катетеры с тупым наконечником, сделанные из тонкого материала . Они предназначены для аспирации сгустков крови и имеют двойное преимущество: с одной стороны, уменьшение дозы или полная отмена фибринолитических препаратов, а с другой — значительное сокращение времени вмешательства.

Имплантация интравенозных кава-фильтров

Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии

считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создается

препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов.

Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра.

Сосудистые эмболизации.

Основными (общими) показаниями являются:

1. Угрожающие жизни кровотечения, когда состояние больного не позволяет выполнить

оперативное вмешательство или у неоперабельного больного с неэффективной

гемостатической терапией.

2. Для полной или временной (до операции) остановки кровотечения.

3. Для ишемизации опухоли, улучшающей техническое выполнение операции,

уменьшающей кровопотерю и увеличивающей ее абластичность.

4. Для улучшения качества жизни неоперабельных больных со злокачественными

опухолями.

В настоящее время не существует универсального эмболизирующего вещества,

основными требованиями к которому являются:

• нетоксичность,

• неантигенность,

• гидрофильность,

• тромбогенность,

• устойчивость к лизису с последующей фрагментацией и

• рентгеноконтрастность.

Эмболизирующие вещества обычно бывают:

1. Биологическими,

2. Органическими,

3. Неорганическими,

4. Синтетическими.

Они делятся на:

1. Быстро лизирующиеся,

2. Медленно лизирующиеся и

3. не лизирующиеся.

Отдельным видом эмболизации является метод электрокоагуляции, применяемый

при лечении варикозного расширения вен семенного канатика.

В наши дни наиболее применяемыми являются гемостатическая желатиновая губка, ивалон,

абсолютный этиловый спирт, металлические спирали.

Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить:

1) аневризмы сосудов с четко выраженной шейкой,

2) артерио-венозные мальформации,

3) некоторые опухоли костно-мышечной системы,

4) открытый артериальный проток.

Большинство осложнений после эмболизации сосудов органов выделяют в особую

группу, которая известна под названием постэмболизационного синдрома.

являются следствием избытка или распространения эмболизационного материала в другие органы, что приводит к их повреждению.

Широко используется метод химиоэмболизации печеночной артерии при

злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли

применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст,

майодил и иодлипол). При введении в печеночную артерию они гораздо активнее

проникают и депонируются в опухолевой ткани, чем в печеночной паренхиме.

Перемешанные с цитостатиками они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект.

Вопрос 8. TIPS.

Аббревиатура TIPS расшифровывается как трансюгулярный, внутрипеченочный

шунт системы воротной вены для борьбы с кровотечениями

из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии. После пункции яремной вены

и её катетеризации катетер устанавливается в одной из печёночных вен, и затем

специальной, проведенной через катетер иглой, пунктируется одна из ветвей воротной

вены. Проделанный туннель расширяется баллонным катетером и стентируется. Результат

процедуры - искусственно созданный порто-кавальный анастомоз всего лишь через одно

пункционное отверстие.

Вопрос 9. Удаление инородных тел.

Удаление "забытых" инородных тел (обычно это поврежденные внутривенные

катетеры) из верхней полой вены осуществляется посредством чрескожного доступа.

Удаление инородных тел из полой вены, правых отделов сердца и легочной артерии

посредством проводников, петель или специальных катетеров . Эти инородные тела должны быть удалены как можно быстрее, до того, как

произойдет их фиксация вследствие гиперплазии эндотелия.

Вопрос 10. Несосудистые интервенции.

Вопрос 11. Чрескожная этаноловая инъекция (ЧЭИ).

Часто выполнявшиеся биопсии печени под УЗ контролем дали начало такому

новому способу лечения мелких опухолей печени, как чрескожная этаноловая инъекция

(ЧЭИ). ЧЭИ заключается в пункции под УЗ контролем опухоли печени и введении в нее

96% этилового спирта, что ведет к некрозу опухоли.

Интервенции на желчных протоках.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) и дренирование

введении контрастного вещества в желчные протоки с помощью тонкой иглы, проведенной через печень.

Основным показанием для ЧЧХ является обструктивная желтуха,

диагностированная с помощью ультразвука и КТ.

применению специальных проводников и катетеров,

позволяющих проходить сквозь полные обструкции и осуществлять комбинированный

внутренний и внешний дренаж с антеградным оттоком желчи через катетер в

двенадцатиперстную кишку.

Основным показанием для чрескожной билиарной декомпрессии и дренажа

является нехирургическое воздействие на билиарную обструкцию, вызванную

злокачественными процессами. Если это возможно, адекватный дренаж следует проводить

в форме внутреннего дренирования через эндопротез.

Чрескожный билиарный дренаж и баллонная дилатация

злокачественных билиарных желчных стриктур, хирургических анастомозов или

склерозирующего холангита.

Зачастую необходимо длительное дренирование с помощью пластмассовых трубок,

особенно для внутрипеченочных стриктур. Расширяемые металлические протезы следует

использовать только для внепеченочных поражений или стриктур анастомозов, но только

как последнюю возможность, если множественные баллонные дилатации оказались

неэффективными.

При механической желтухе, возникающей в результате опухолей головки

поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки, фаттерова соска, общего

желчного протока и других желчных путей, применяется чрескожный транспеченочный

доступ с катетеризацией и дренированием билиарной системы. Может быть использовано

и стентирование билиарных сосудов.

Вмешательства на желчном пузыре

Чрескожная холецистостомия

чрескожный метод лечения желчного пузыря, представляющий собой

альтернативу хирургическим вмешательствам при таких видах патологии, как острый

холецистит, эмпиема желчного пузыря или холангит, то сеть у пациентов, относящихся к

группе высокого риска.

Вмешательства на желудочно-кишечном тракте.

Чрескожная гастроэнтеростомия

У пациентов, нуждающихся в долгосрочной питательной терапии при нарушениях

глотания или опухолевой обструкции пищевода, чрескожное введение в желудок или

тощую кишку питающей трубки под рентгеноскопическим контролем является

процедурой с малым риском осложнений.

Питание через тонкую кишку можно проводить посредством чрескожной

гастростомии и проведения питающей трубки в тощую кишку. После тотальной

гастрэктомии или у больных с обширной опухолевой инфильтрацией желудка питающая

трубка может быть введена непосредственно в тощую кишку.

Дилатация и стентирование пищевода и кишечника

Применение баллонной техники позволяет дилатировать доброкачественные стриктуры пищевода с меньшим

риском осложнений (перфорации) по сравнению с методом бужирования. Очень тугой

стеноз может быть устранен посредством использования гидрофильных проводников и

ангиографических катетеров.

При неоперабельных злокачественных опухолях пищевода или рецидивах в

области анастомоза после частичной или тотальной гастрэктомии баллонная дилатация не

дает длительного улучшения. Металлические эндопротезы, в основном,

саморасширяющиеся или нитиноловые стенты, использовались в целях улучшения

результатов дилатации. Первые результаты были весьма обнадеживающими, несмотря на

то, что врастание опухоли в стент может произойти довольно быстро.

Примерно такой же спектр процедур соответствует и интервенциям на

мочевыводящих путях. Сюда включают нефростомию, дренирование, баллонную

дилатацию и стентирование мочеточников.

Нужно упомянуть также и о методике реканализации маточных труб при женском

бесплодии, дренажах абсцессов и тканевых биопсиях, при которых используется

радиологический способ контроля.

Дренаж абсцесса.

Дренаж брюшных и забрюшинных абсцессов

дренаж под контролем КТ, дренаж

брюшинного абсцесса стал общепризнанным радиологическим методом. 80-85%

абсцессов можно лечить исключительно посредством подкожного катетерного дренажа со

значительно более низким коэффициентом летальности, по сравнению с хирургическим

дренажем. Выбор ультразвукового контроля или контроля КТ при введении катетера

зависит от решения радиолога. однако такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненная газами кишка, могут ограничивать ультразвуковой контроль.

Жидкость, которую отсосали, или гной необходимо окрасить для микроскопирования и

использовать для посева. Точность введения катетера может контролироваться при

повторной КТ или осторожными инъекциями контрастного вещества под

флюороскопическим контролем. Стерильная жидкость и неинфицированные кисты, к

примеру, панкреатические псевдокисты, удаляются посредством пункции, без оставления

дренажных катетеров.

Чрескожный дренаж выпота в грудной полости

Эмпиема, абсцесс легкого и скопления жидкости в средостении успешно лечатся

катетерным дренажом, если они не чувствительны к антибиотикам.

Урорадиологические вмешательства.

Методы дренажа почки

Антеградная пиелография с последующим чрескожным катетерным дренажом

является методом выбора при суправезикальных мочевых обструкциях и пионефрозе, если

ретроградный цистоскопический дренаж через мочевой пузырь и мочеточник невозможен.

В сочетании с

ультразвуковым и/или флюороскопическим контролем подкожная нефростомия является

быстрым и надежным средством воздействия под местной анестезией на гидронефроз или

гнойные обструкции.

В настоящее время чрескожная нефростомия служит чаще всего в качестве

начального этапа различных чрескожных методов дренажа, таких как антеградная

дилатация и стентирование мочеточника, удаление камней, в качестве дополнения к

ультразвуковой литотрипсии, подкожным пиело- и литолизису.

Мочеточниковые и уретральные процедуры

Стентирование мочеточников показано при таких обструкциях, как

доброкачественная стриктура, злокачественное прорастание извне или внутрипросветная

закупорка и отек.

Баллонные дилатации выполняются при постоперативных и

анастомотических стриктурах с хорошими результатами при стриктурах после уретеротомии, уретеровезикальных и

уретероилеальных анастомозах.

Дилатация простатического отдела мочеиспускательного канала при

доброкачественной гиперплазии предстательной железы - альтернативой трансуретральной резекции простаты (ТУРП).

.

Реканализация фаллопиевых труб

В течение последних пяти лет Тэрмонд и Реш разрабатывали новую методику

гистеросальпингографии, используя специальную аппаратуру типа вакуумной чашки

(гистерокат). Этот инструмент позволяет проводить интубацию проксимального устья

фаллопиевой трубы с использованием коаксиальной катетерной системы. Если инъекция

контрастного вещества через катетер, установленный в устье трубы, показывает

обструкцию фаллопиевой трубы в проксимальном отделе, возможна реканализация с

использованием направляющего проводника и/или коаксиального катетера.

Вмешательства для ослабления боли.

Чрескожный лизис невральных структур

Злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, лимфатических узлов

или мочевой системы, могут вызывать непереносимую боль в верхнем отделе живота.

Если наркотические средства или лучевая терапия недостаточны, может помочь

чрескожный невролиз чревного сплетения и висцеральных нервов. Блокада чревного

сплетения также влияет на уменьшение брюшной боли при болезни Крона, висцеральной

невропатии и диабетической ретикулопатии. Под контролем КТ область чревного

сплетения инфильтрируют абсолютным этанолом. Для оптимального введения иглы

обычно используют передний подход.

При висцеральном невролизе обычно используют задний чрескожный подход под

контролем КТ. Как правило, боль, обусловленная инвазией опухоли, лучше всего

отзывается на невролиз.

Для лечения вазоспастических расстройств применялась чрескожная

симпатэктомия с использованием фенола вместо хирургической симпатэктомии. При

подобных нарушениях верхних конечностей или обтурирующей артериопатии можно

паравертебрально делать инъекции фенола на уровне ТЗ в симпатический ствол под

контролем КТ. Сходная чрескожная блокада поясничной симпатической системы

возможна при прогрессирующем атеросклерозе нижних конечностей.

оборудование, и расходный материал достаточно дороги для здравоохранения, но

результаты применения методов интервенционной радиологии указывают на

необходимость существования этого направления в медицине.