III. Методы искусственной физико-химической детоксикации

Пути проникновения яда в организм'.

• через рот (с пищей, питьем или при непосредственном проглатыва-нии яда);

• через дыхательные органы;

• через рану, укус животного или насекомого;

• посредством инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно и

т.д.);

• через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворите­ли,ФОС).

Отравление ядами может проявляться в острой или хронической форме. Острое отравление возникает сразу при поступлении яда в орга­низм или через определенный скрытый период, в зависимости от количе­ства ядовитого вещества и состояния пострадавшего. Хронические отрав­ления развиваются при медленном действии яда, поступлении его в орга­низм небольшими дозами в течение длительного времени.

Ядовитые вещества подвергаются сложным биологическим процессам (окисление, восстановление, гидролиз), в результате которых происходит частичная их инактивация, но иногда образуются соединения, отличаю­щиеся высокой токсичностью. Токсичные продукты выделяются из орга­низма с мочой, через легкие, железы внутренней секреции.

Возможны отравления лекарственными средствами, веществами быто­вой химии, пищевыми продуктами, промышленными, растительными и животными ядами.

Различают профессиональные, бытовые, лекарственные, биологичес­кие, случайные, умышленные и другие отравления.

По тяжести клинического течения отравления бывают легкой, средней и тяжелой степени, а также смертельными.

Действие яда может быть местным, рефлекторным и резорбтивным [Лужников Е.А., 1994]. Местное действие проявляется в виде химического ожога различной степени тяжести, раздражения кожи, слизистых оболо­чек; рефлекторное — молниеносной реакцией организма на воздействие яда в виде остановки дыхания (апноэ) и сердечной деятельности; резорб-тивное — наблюдается при попадании яда в кровь.

Классификация отравлений:

1. По происхождению: экзогенные и эндогенные (при инфекционных заболеваниях, Краш-синдром)

2. По условию возникновения:

- Случайные отравления:

а) производственные.

б) бытовые: самолечение, передозировка лекарств, алкогольная или наркотическая интоксикация.

в) ятрогенные

- Преднамеренные отравления:

а) криминальные: с целью убийства; как способ приведения в беспомощное состояние.

б) суицидальные.

3. По пути поступления ядов: ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные;

4. По степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжёлые и смертельные отравления;

5. По особенности клинического течения: острые и хронические

Острые отравления обычно возникают непосредственно вслед за действием массивных доз яда и нередко сопровождаются нарушением функций жизненно важных органов.

Хронические отравления возникают в результате длительного воздействия яда в небольших дозах или концентрациях; при этом происходит накопление в организме яда или последствий его влияния.

Развитие осложнений, таких как пневмония, острая почечная и печеночная недостаточность, ухудшает прогноз отравления. Осложненные отравления относятся к категории тяжелых.

· МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма Стимуляция выведения

1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

• промывание желудка (простое, зондовое);

• промывание кишечника (зондовый лаваж — 500 мл/кг — клиз­ма 30 л);

• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлорид калия + питуитрин, серотонина адипинат);

• деконтаминация кишечника (антибиотики).

2. Форсированный диурез:

• водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

• осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

• салуретический диурез (лазикс).

3. Лечебная гипервентиляция легких.

Стимуляция биотрансформации

4. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

• индукция физико-химическая (ультрафиолетовая, лазерная ге­мотерапия) и фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал);

• ингибиция (левомицетин, циметидин).

5. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

6. Гипербарическая оксигенация.

7. Химиоосмотерапия гипохлоритом натрия.

Стимуляция активности иммунной системы крови

1. Физиоосмотерапия ультрафиолетовая, магнитная, лазерная.

2. Фармакологическая коррекция (Т-активин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.

1. Химические противоядия (токсикотропные):

• контактного действия;

• парентерального действия.

2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).

4. Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации.

1. Аферетические:

• плазмозамещающие препараты (гемодез);

• гемаферез (замещение крови);

• плазмаферез; криаферез;

• лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

2. Диализные и фильтрационные экстракорпоральные методы:

• гемо-(плазмо-, лимфо-)диализ;

• ультрафильтрация;

• гемофильтрация;

• гемодиафильтрация.

3. Диализные и фильтрационные интракорпоральные методы:

• перитонеальный диализ;

• кишечный диализ.

4. Сорбционные экстракорпоральные методы:

• гемо-(плазмо-, лимфо-)сорбция;

• аппликационная сорбция;

• биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

5. Сорбционные интракорпоральные методы:

• энтеросорбция.

6. Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.

Форсированный диурез проводится с целью удаления токсичного вещест­ва из кровяного русла, особенно при отравлениях веществами, которые вы­водятся из организма почками. Вначале возмещают водные потери, затем начинают введение больших количеств жидкости с одномоментным исполь­зованием диуретиков (осмотических или салуретиков). Необходим постоян­ный контроль ЦВД, ОЦК, Ht. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — до 3—5 л в сутки. После введения 2 л жидкости применяют лазикс в дозе 20—40 мг. Не­обходимо почасовое измерение диуреза, который должен составлять не менее 300 мл/ч, а к концу водной нагрузки — 600 мл/ч. Количество суточ­ной мочи должно равняться количеству введенной жидкости. Проводят контроль электролитов — калия, натрия, кальция и их коррекцию. На фоне водной нагрузки для ощелачивания мочи рекомендуется введение 4 % рас­твора бикарбоната натрия в/в до 1000 мл, так как щелочная реакция мочи препятствует реабсорбции яда в почках.

Противопоказания к применению метода: сердечно-сосудистая недо­статочность, нарушение функции почек.

Гемодиализ — удаление токсичных веществ из организма с помощью мембран, способных задерживать молекулы, связанные с белком, и пропус­кать свободные молекулы. Гемодиализ при острых отравлениях используется как непосредственно для детоксикации яда, так и при почечной недостаточ­ности, являющейся следствием отравления. Гемодиализ проводят с помощью «искусственной почки» на ранних стадиях, когда еще нет нарушений виталь-ных функций. Об эффективности метода можно судить по определению ко­личества отравляющего вещества в крови после проведения сеанса.

Детоксикационная гемосорбция — способ очищения крови от токсич-ных веществ путем перфузии через различные сорбенты (активированный уголь, синтетические смолы). Используется при отравлениях барбитуратами,ФОС, дихлорэтаном.

Детоксикационная лимфорея осуществляется путем дренирования груд­ного лимфатического протока с целью выведения токсичных веществ с лимфой. Затем проводится реинфузия очищенной лимфы. Для удаления токсинов из лимфы применяют диализатор из «искусственной почки» или различные сорбенты.

Перитонеальный диализ основан на способности брюшины, имеющей выраженную сосудистую сеть, свободно пропускать отдельные молекулы и крупномолекулярные белковые соединения. Метод доступен и прост. Ос­мотическое давление Анализирующего раствора должно быть выше осмо­тической способности крови и внеклеточной жидкости. В состав диализата входят хлориды натрия, кальция и калия, гидрокарбонат калия, глюкоза. Длительность диализа до 36 ч. Преимущество метода — возможность его проведения у тяжелобольных.

Методика: производят пункцию брюшной полости и через фисту­лу ставят дренаж, по которому вводят капельно диализатор (в течение 20— 30 мин) и выводят его по принципу сифона.

· ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА И БЫТОВЫМ ГАЗОМ

Окись углерода, связываясь с гемоглобином, образует метоксигемоглобин, что приводит к тяжелой тканевой гипоксии, особенно ЦНС. Развивается гемическая гипоксия. В зависимости от интенсивности отравления разли­чают следующие стадии:

• начальная — пострадавший предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, нередко возникает рвота. АД повышено, пульс учащается. Обращает на себя внимание карминно-красная ок­раска кожных покровов:

• стадия угнетенияЦНС — проявляется потерей сознания, судорога­ми, сохранением тахикардии;

• коматозная — характеризуется развитием одышки, патологических типов дыхания, коллапса. Впоследствии прогрессирует почечная не­достаточность как результат тяжелой гипоксии. Возникает некроз тканей вследствие нарушения трофики.

Первая помощь при отравлении окисью углерода и бытовым газом:

• принять меры для собственной безопасности: не зажигать огня, от­ключить телефон и электрический звонок (возможные источники взрыва);

• быстро вынести пострадавшего на свежий воздух;

• при нарушениях дыхания провести ИВЛ способом «изо рта в нос», но делать это осторожно из-за опасности отравления;

• незамедлительно осуществить интубацию трахеи и проводитьИВЛ свысокойFi02 (чистым кислородом);

• пострадавшего немедленно госпитализировать в ближайшее реани­мационное отделение, лучше в специализированный стационар.

В стационаре пациенту показана оксибаротерапия, которая в 15 раз увеличивает количество кислорода в плазме и создает условия снабжения им тканей, помимо гемоглобина. Проводится антидотная терапия 1 % рас­твором метиленового синего, который образует метгемоглобин из карбок-сигемоглобина с последующим окислением его в оксигемоглобин. Назна­чается синдромная терапия.

· ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

Барбитураты, принятые перорально (веронал, люминал, барбамил, нембутал) или введенные внутривенно (гексенал, тиопентал натрий), оказывают токсическое действие на ЦНС с угнетением дыхательного и сосудодвига-тельного центра. Попав в желудок, барбитураты быстро всасываются. Они являются слабыми кислотами, поэтому могут распадаться в щелочной среде. В организме барбитураты связываются с белками, легко проникают через ГЭБ, оказывая токсический эффект на ЦНС.

При отравлениях производными барбитуровой кислоты различают:

1 — период засыпания; 2 — поверхностная кома; 3 — глубокая кома; 4 — посткоматозный период.

В период засыпания отмечаются оглушенность, сонливость, апатия, су­жение зрачков, понижение тонуса мышц, саливация, брадикардия.

Поверхностная кома характеризуется полной потерей сознания, но ре­акция на болевые раздражители и корнеальные рефлексы сохранены, зрач­ки сужены. Развивается патологическая неврологическая картина (симпто­мы Бабинского, Россолимо), ригидность затылочных мышц на фоне обще­го понижения мышечного тонуса. Наблюдаются гиперсаливация, бронхо-рея. Возможно западение языка. Отмечаются цианоз видимых слизистых оболочек, акроцианоз, гипотензия.

Для глубокой комы типичны угнетение глазных и сухожильных рефлек­сов, мышечная атония, сужение или расширение зрачков. Дыхание по­верхностное, АД снижено, тахикардия. Развиваются центральный тип на­рушения дыхания, обтурационно-аспирационный синдром, выраженная гипотензия — коллапс.

Посткоматозное состояние сопровождается постепенным восстановле­нием деятельностиЦНС. Процесс восстановления происходит в обратном порядке: сначала улучшаются дыхание, кровообращение, тонус мышц. В последующем появляются осложнения (пневмония, трахеобронхит, рас­стройства психической деятельности).

Количество барбитуратов в крови определяют спектрометрическим ме­тодом.

Первая помощь при отравлении барбитуратами.

• восстановление проходимости дыхательных путей;

• введение 0,1 % раствора атропина (1 мл) для уменьшения саливации;

• при снижении АД назначают гормоны, допамин, объемозамещаю-щие растворы;

• при признаках левожелудочковой недостаточности показаны сердеч­ные гликозиды;

• промывание желудка с последующим введением солевого слабитель­ного; очищение кишечника посредством клизм:

АА^.

• в I—II периоде вводят 10 мл 0,5 % раствора бемегрида, кордиамин. Применение этих средств при глубокой коме приводит к судорожному синдрому'.;

• кислородотерапия;

• в тяжелых случаях — ИВЛ;

• срочная госпитализация пострадавшего в токсикологический центр.

В стационаре проводят мероприятия по ускоренному выведению бар-битуратов из крови, ощелачивание плазмы и мочи, что вызывает окисле­ние отравляющего вещества и замедляет поступление его в клетки ЦНС. При алкализации мочи снижается реабсорбция барбитуратов в канальцах почек, поэтому следует назначить форсированный диурез с применением осмотических диуретиков. Применяют гемодиализ, перитонеальный диа­лиз, гемосорбцию.

· ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

Злоупотребление этиловым алкоголем и алкогольными напитками нередко приводит к тяжелым острым отравлениям, подчас требующим проведения реанимационных мероприятий. При концентрации алкоголя в крови около 2 %, что соответствует 100—150 мл 95 % этилового спирта или 200— 300 мл водки, у большинства больных отмечается выраженная картина острой интоксикации. Наличие в крови алкоголя в концентрации 3—4 г/л проявляется тяжелым отравлением, а концентрация 5—6 г/л считается смертельной. Но нельзя судить о степени тяжести отравления только по концентрации алкоголя в крови. Степень тяжести острого алкогольного отравления зависит от количества принятых алкогольных напитков, инди­видуальной реакции, возраста пострадавшего, психогенных и физических факторов внешней среды и т.д. Этиловый спирт в организме окисляется и распадается на ацетальдегид и уксусную кислоту. Конечное действие алко­голя сводится к нейролептическому эффекту. Наступают угнетение ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, происходит потеря сознания — вплоть до комы, усиливается теплопотеря, снижается температура тела, развивается гиподинамия.

Степень острого алкогольного опьянения колеблется в широких пре­делах — от легкой до тяжелой, наиболее грозным проявлением которой служит алкогольная кома с нарушениями функции дыхания и развитием коллапса. В клинической картине алкогольной комы различают три после­довательно развивающиеся стадии: поверхностную кому, кому средней тяжести и глубокую кому.

Для поверхностной комы характерны нарушения корково-подкорковой функции с сохранением сухожильных рефлексов, болевой чувствительнос­ти. Выраженных расстройств дыхания и кровообращения не наблюдается.

При коме средней тяжести сознание отсутствует, резко угнетены сухо­жильные, корнеальные, зрачковые, глоточные и кашлевой рефлексы, уст­ранена болевая чувствительность. Дыхание поверхностное, ослабленное, при аускультации выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. Возможны асфиксия в результате западения языка, бронхореи, аспирации слизи и рвотных масс. Выявляются тахикардия, иногда умеренное по­вышение АД.

При глубокой коме отмечаются резкое сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Корнеальные, глоточные, сухожильные рефлексы отсут­ствуют, возможны патологические рефлексы Адинамия мышц. Кожные покровы бледно-цианотичной окраски с выраженным акроцианозом. Тем­пература тела понижена. Часто возникают тяжелые расстройства функции дыхания, нередки различные аспирационно-обтурационные осложнения. В некоторых случаях появляется поверхностное редкое (до 6—10 в минуту) дыхание, возможно нарушение его ритма по типу Чеина — Стокса при полной проходимости дыхательных путей. Отмечаются выраженная тахи­кардия, глухость сердечных тонов, слабое наполнение пульса, артериаль­ная гипотензия вплоть до коллапса. Развиваются гипоксия миокарда, ост­рая сердечно-сосудистая недостаточность, резкое ослабление дыхания, возможна остановка сердца.