Клинические ситуационные задачи

Грыжи

Классификация грыж.

Классификация грыж живота основана ил анатомических н клинических признаках. Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу, грыжу белой линии живота. Суще­ствуют н редкие варианты грыж: грыжи мечевидного отростка, поясничные, седалищные и диафрагмальные грыжи. Необходимо знать анатомические предпосылки для появления каждой из них.

В этиологической классификации все грыжи разделены на 2 группы - врожденное и приобретенные. Среди приобретенных различают грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

В клинической классификации следует выделять свободную или вправимую грыжу н невправимую грыжи. Важнейшей клиничес­кой формой грыж является ущемленная грыжа. Выхождение внут­ренностей, расположенных забрюшинно, или органов, частично покрытых брюшиной, приводит к образованию скользящих грыж. Эти органы, смещаясь, как бы скользят по забрюшинной клетчат­ке и спускаются в грыжевой канал. Наиболее часто смещается слепая кишка или стенка мочевого пузыря.

При разборе классификации необходимо иметь представление о различных вариантах осложнения грыж, каковыми являются каловый застой (копростаз), воспаления грыж, ущемления, ново­образования и повреждения грыжи.

Клиника

При разборе этиологических факторов и анатомо-физиологических особенностей прежде всего следует знать общие представления о грыже. Грыжи делятся на наружные и внутренние. Наруж­ной грыжей называют опухолевидное образование в результате выхождения из брюшной полости внутренностей через естественное или искусственное отверстие в брюшной стенке вместе с пристеночньм листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия могут являться естественными анатомическими образо­ваниями (пупочное кольцо, паховый канал и пр.) или возникнуть вследствие травм, операций, заболеваний.

Внутренними грыжами называются образования внутри брюш­ной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

Эвентарация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки с выходом внутренностей брюшной полости за ее пределы.

Выпадения - выпячивания органа или части его непокрытой брюшиной.

Составные части грыжи: грыжевые ворота - естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки или возни­кающие в результате ранений, операций, травм. Форма грыжевых ворот различна. Исключение составляют невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большем протяжении брюшной стенки атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутст­вуют: релаксация диафрагмы, атрофия вследствие пересечения нервов. Грыжевой мешок - часть пристеночной брюшины, вышед­шей через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и дно мешка. Шейка - прокснмальный отдел грыжевого мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевое содержимое - подвижные органы брюшной полости: сальник, петли кишечника и пр.

Субъективными симптомами являют­ся боль и неприятные ощущения в животе и области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке. Объек­тивный симптом грыжи - наличие припухлости, выбухания, рас­положенного в одной из грыжевых точек. Другим симптомом неосложненной грыжи является вхождение и выхождение содер­жимого из грыжевого мешка при перемене положения тела боль­ного. Расширение канала или ворот также говорит за грыжу. Симптом кашлевого толчка (передача толчка внутренностей при кашле на палец врача, введенный в грыжевые ворота) тоже мож­но определить при наличии у больного грыжи. При распознавании паховых грыж необходимо обратить внимание на клинические различия прямой и косой грыжи. Чаще всего используют 2 приз­нака. Косая грыжа лежит в ложе семенного канатика, прямая - медиальнее; косая грыжа выходит латерально от нижней надчрев­ной артерии, прямая - медиальнее.

При обследовании необходимо выявить симптомы, позволяю­щие оценить характер грыжевого содержимого: тонкая кишка - по урчанию, тимпаническому звуку, быстрому выхождению, тол­стая кишка - грыжи больших размеров, невправимы, увеличива­ется при введении воздуха или жидкости в прямую кишку, сальник - по дольчатости и перкуторной тупости.

Разбор отличительных признаков грыжи производится в срав­нении с клиническими проявлениями водянки яичка, чему помо­гает перкуторная тупость и просвечивание, новообразования мошонки, чему помогает анамнез, расширение вен семенного канатика при детальном исследовании семенного канатика во время натуживая - при варикозе определяются извитые мелкие образования, легко спадающиеся при давлении. При разборе клиничес­ких проявлений бедренной грыжи необходимо провести дифференциальный диагноз с липомами, лимфаденитом, варикозным узлом подкожной вены бедра.

При разборе клинических проявлений грыжи белой линии живота необходимо провести дифференциальный диагноз с забо­леваниями желудка - гастритом, раком, язвой, которые распозна­ются по связи болевых ощущений с приемом пищи и на основании рентгенологических данных.

Принцип индивидуального подхода должен реализоваться в учете целого ряда факторов: формы грыжи, патогенетических механизмов, состояние тканей брюшной стенки, величины грыже­вого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной для каждого больного, должна проводить­ся способом, вызывающим наименьшие нарушения анатомии брюшной стенки.

Следует обратить внимание на систематизацию вариантов опе­ративного лечения по принципу использования тех или иных тка­ней брюшной стенки.

Существует пять главных методов пластики:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая,

3) мышечная,

4) с использованием биологических и синтети­ческих материалов,

5) комбинированная.

Необходимо разобрать преимущества каждого вида пластики. Следует указать, что в фасциально-апоневротической пластике наиболее полно реализуется метод соединения однородных тка­ней, что позволяет получить надежное сращение и восстановить анатомические взаимоотношения. Принцип используется в ряде пластических способов - Мартынова, Оппеля-Краснобаева, Майо, Вишневского при лечении послеоперационных грыж. В данный вид относятся и способы фасциально-апоневротической пластики на питающей ножке. Мышечно-апоневротический способ пластики имеет наибольшее значение благодаря тому, что укрепление мышечной тканью спо­собно оказывать динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. Главным условием при этом является со­хранение функции мышц. Наибольшее распространение из этого вида пластик получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини (Постемского), Кукуджанова, способ Сапежко при послеопе­рационных грыжах и др.

Пластика с помощью дополнительных биологических или син­тетических материалов разбирается с учетом возможности исполь­зования различных трансплантантов.

По происхождению последнего разделяют на:

а) аутологичные (взятые у того же организма),

б) аллогенные (взятые в организме того же вида),

в) ксеногенные (взятые в организме другого вида),

г) эксплантанты (небиологические тка­ни),

д) комбинированные.

Показаниями к применению пластических материалов следует считать:

1) рецидивные,

2) первичные грыжи больших размеров,

3) по­слеоперационные с множественными грыжевыми воротами,

4) ги­гантские с размером дефекта 10 * 10 см,

5) срочные с выраженной атрофией мышц, гипоплазией связок.

Следует остановиться на различных вариантах применения аутотрансплантантов (чаще всего способы Макаберна, Шиловцева), аллотрансплантаптов (аллогенат фасции, твердой мозговой оболочки - ксенотрансплантации (ксеногенной брюшины).

Внутренние грыжи. По окончании разбора наружных грыж раз­личной локализации необходимо обратить внимание на наличие внутренних грыж. Наиболее частым вариантом внутренней грыжи является диафрагмальная.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1983).

I. ГРЫЖИ СОБСТВЕННОЙ ДИАФРАГМЫ

А. Врожденные грыжи диафрагмы.

1) реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

а) ложные,

б) истинные (Бохдалека);

2) грудинно-реберного отдела диафрагмы:

а) ложные (френокардиальные),

б) истинные (Ларрея-Морганьи);

3) грыжи купола диафрагмы:

а)ложные,

б) истинные;

4) аплазия диафрагмы:

а) односторонняя,

б) тотальная.

II. ГРЫЖИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ОТВЕРСТИЙ ДИАФРАГМЫ

1) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) короткий пищевод;

3) параэзофагеальные грыжи.

При разборе клиники данного вида грыж необходимо выделить 2 группы симптомов (Б. В. Петровский, 1966): кардиореспираторные, гастроинтестинальные.

Следует обратить внимание, что наибольшее значение для окончательного диагноза имеет рентгенологический метод иссле­дования. Следует индивидуально решить вопрос о лечении грыж диафрагмы: возможность ущемления является прямым показа­нием для операции, при релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья.

Выбор метода операции определяется характером грыжи и за­ключается в использовании различных доступов: трансторакальный или абдоминальный и варианта пластического закрытия гры­жевых ворот. Цель операции достигается как использованием местных тканей, так и аллопластических материалов. В затрудни­тельных случаях используют органопексию (чаще гепатопексию).

Одним из самых распространенных и грозных осложнений грыж является ущемление. Под ущемленной грыжей понимают такое состояние, когда происходит внезапное сдавление грыжево­го содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное ослож­нение встречается у 3-15% больных с грыжей, а если учесть, что больных с грыжами около 2% всех людей, то становится очевид­ным, что удельный вес больных с ущемленными грыжами доволь­но большой в практике экстренной хирургии. Летальность состав­ляет 2-4%. За годы Советской власти смертность от ущемленных грыж уменьшилась в 10 раз, несмотря на достигнутые успехи, дан­ная нозологическая единица ургентной хирургии требует неослаб­ного внимания.

Выделяют два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Следует обратить внимание на роль пред­располагающих условий - узких грыжевых ворот при эластичес­ком ущемлении и широких при каловом; физического усилия при эластическом и нарушении моторики при каловом, следует обра­тить внимание на то, что каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Необходимо заострить внимание на том, что ущемление пред­ставляет большую угрозу для жизни больного, большое значение при этом имеет орган, попавший в грыжевой мешок во время ущемления.

Наряду с типичными вариантами ущемления необходимо разо­брать атипичные варианты ущемления: ретроградное, пристеночное или грыжа Рихтера и ущемление Меккелева дивертикула - грыжа Литтре.

Необходимо выделить основные симптомы ущемленной грыжи:

1) резкая боль в области грыжи, возникшая внезапно,

2) невправимость грыжи,

3) напряжение грыжевого выпячивания,

4) от­сутствие передачи кашлевого толчка.

Следует разобрать механизмы появления каждого из этих симптомов и их выявление у больного. Поскольку ущемленная грыжа при вовлечении в просвет грыжевого мешка кишечной трубки сопровождается нарушениями кишечной проходимости, необходимо выявить у больного симптомы острой кишечной непро­ходимости.

Дифференциальный диагноз при ущемленной грыже приходит­ся проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемленной грыжи несложен, ошибки в диагностике достигают 18°/о. Дифференциальный диагноз проводится с копростазом, водянкой яичка, доброкачественными и злокачественными опухолями.

Следует знать понятие ложное ущемление, куда включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный какими-либо другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (например, странгуляционная кишечная непрохо­димость, панкреонекроз, почечная и печеночная колика).

В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-такти­ческая установка, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависи­мости от сроков, разновидности и локализации. Любая попытка вправления грыжи является недоступной на всех этапах оказания помощи. В то же время следует учесть, что у больных, находящих­ся в крайне тяжелом состоянии, если с момента ущемления прош­ло не более 2 часов и риск операции значительно больший, чем вправление, можно сделать попытку вправления в качестве исключения.

Необходимо детальное разъяснение подготовки к вправлению, которая заключается в ряде мероприятий:

1) подкожное введение атропина,

2) опорожнение мочевого пузыря,

3) эвакуация желудочного содержимого,

4) очистительная клизма,

5) теплая ванна.

Существуют 2 типа вправления: положительное (ручное вправление) и отрицательное - путем перемещения положения тела. При неуспехе больные оперируются.

Необходимо обратить внима­ние на варианты мнимого вправления:

1) перемещение внутренностей из одной камеры в другую,

2) отделение и вправление всего грыжевого мешка,

3) отрыв шейки и разрыв ущемленной кишки.

Хирургическое вмешательство производится немедленно и включает ряд принципиальных моментов:

1) введение спазмолитиков и наркотиков категорически запре­щается - могут вызвать спонтанное вправление грыжи,

2) в связи с этим же противопоказан наркоз.

Само оперативное вмешательство включает б моментов:

1) рассечение наружных покровов;

2) обнаружение и вскрытие грыжевого мешка. Фиксация гры­жевого содержимого;

3) ликвидация ущемления рассечением кольца;

4) осмотр ущемленных внутренностей и удаление нежизнеспособ­ных органов;

5) удаление грыжевого мешка;

6) пластика грыжевых ворот и ушивание операционной раны.

Необходимо детализировать тактику хирурга во время опера­ции по поводу флегмоны грыжевого мешка, акцентировав внима­ние на том, что операцию начинают со срединной лапаратомии.

Следует обратить внимание, что послеоперационный период требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении.

Лечебные мероприятия должны включать: дезинтоксикационные средства, кардиотонические препараты, парентеральное питание на протяжении 1-2 дней, антибиотики, борьба с парезом кишечника.

При рассмотрении отдельных вариантов ущемления при грыжах различной локализации необходимо опираться в диагностике на общие симптомы. В то же время, учитывая анатомические особен­ности каждой зоны во время проведения операции, особенно на этапе рассечения ущемленного кольца, следует избегать опасности повреждения артериальных стволов: надчревной артерии при пахо­вой грыже, бедренной и запирательной при бедренной грыже. Ред­ко, но встречаются ущемления послеоперационной вентральной грыжи. Диагностика последних более трудная и нередко операция проводится без явлений истинного ущемления, поскольку широкие грыжевые ворота редко способствуют подобному осложнению. Значительно чаще отмечаются проявления кишечной непроходимости вследствие перегибов, деформаций. Во время проведения экстрен­ной операции большие грыжевые ворота не ушивают, а наклады­вают на разрезе .лишь кожные швы. Применение сложных спосо­бов пластики, особенно с использованием аллопластических мате­риалов, противопоказано.

Следует подчеркнуть большое значение организационных меро­приятий по лечению грыж, которые включают в себя: профилакти­ческую работу, среди которой огромное значение имеет пропаган­да физкультуры и спорта и массовые профилактические осмотры;

санитарно-просветительная работа; диспансеризация больных; по­вышение качества оперативного лечения и квалификации хирургов в вопросах герниологии.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация.

После грыжесечения по поводу неосложненной грыжи постель­ный режим назначают на 1-2 суток. Лечебную гимнастику начи­нают в день операции, прежде всего для улучшения дыхания. Кор­мить больных можно также в день операции. Достаточно часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря. Нередко в первые дни после операции развивается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому в эти дни необходимо надевать суспензорий или рекомендовать носить больному плавки. Швы снимают на 7-8 день, выписывают на 9-10 день после операции. Временная потеря трудоспособности (больничный лист) для лиц физического труда длится 1,5-2 месяца, после операции по поводу рецидивной грыжи этот срок увеличивается на 2-3 недели.

Лица тяжелого физического труда в дальнейшем должны вре­менно переводиться на работу, не связанную с подъемом тяжести (2-3 месяца).

В экспертной практике инвалидами по поводу грыжи оказыва­ются лица только преклонного возраста, у которых имеются воз­растные изменения и в других органах. В молодом или среднем возрасте инвалидность устанавливается в случаях упорно рецидивирующих грыж или других послеоперационных осложнений.

При разборе вопросов диспансеризации следует отметить, что лучшей мерой профилактики осложнений грыж является раннее выявление больных грыжами врачами всех специальностей и нап­равление таких пациентов на операцию в плановом порядке.

Клинические ситуационные задачи

1. Во время плановой операции по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи хирург обнаружил в грыжевом мешке петлю тонкой кишки и часть слепой кишки с червеобразным от­ростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками слепой кишки. Какой следует поставить диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

2. Больной 55 лет был доставлен в приемное отделение с явле­ниями ущемления пахово-мошоночной грыжи. Ущемление разви­лось 15 часов назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. Во время санобработки грыжа самостоятельно вправилась, больной почувствовал себя вполне здоровым и стал просить отпус­тить его домой. Врач отпустил его домой. Через 6 часов его вновь доставили в больницу с явлениями перитонита. В чем заключается ошибка врача? Какая должна быть тактика в этой ситуации?

3. Больной 40 лет был оперирован через 10 часов после ущем­ления пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке хирург об­наружил, что в ущемляющем кольце находятся 4 кишечные трубки. После ликвидации ущемления цвет кишок в грыжевом мешке нор­мализовался, они перистальтировали. Все кишки из мешка погру­жены в брюшную полость и выполнена пластика стенки пахового канала. Через сутки у больного диагностирован разлитой перито­нит и он был оперирован. Во время операции была обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Какая была допущена ошибка? Как следует поступать в такой ситуации?

4. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальном направлении. Возникло сильное артериальное кровотечение. Что явилось причи­ной кровотечения? Что должен делать хирург?

5. Мужчина 48 лет был планово оперирован 5 недель назад в ЦРБ по поводу грыжи белой линии живота. Он жалуется на уме­ренные боли в эпигастральной области, которые беспокоили его и До операции. Аппетит снижен, нарастает слабость, он значительно похудел. Амбулаторно в ЦРБ ему был проведен курс УВЧ-тера­пии на область послеоперационного рубца, но боли не уменьша­лись. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?

Ответы на задачи

1. У больного скользящая грыжа. Наличие спаек на червеоб­разном отростке косвенно говорит за хронический аппендицит. При отсутствии острых явлений аппендэктомию делать не следует, т. к. грыжесечение - чистая операция и вскрытие просвета кишки нежелательно.

2. Врач допустил грубейшую ошибку. После самостоятельного или насильственного вправления ущемленной грыжи больной обя­зательно должен быть госпитализирован и находиться под динами­ческим наблюдением хирурга. При появлении симптомов перито­нита такой больной должен быть экстренно оперирован - срединная лапаротомия и резекция нежизнеспособной кишки. В случае отсутствия симптомов перитонита такой больной должен быть оперирован по поводу грыжи в плановом порядке.

3. У больного было ретроградное ущемление и хирург не оце­нил жизнеспособность ущемленной кишки, находившейся в брюш­ной полости. Следует обязательно вывести эту петлю кишки в грыжевой мешок и оценить ее жизнеспособность.

4. В данном случае хирург встретился с ситуацией, когда запирательная артерия отходит от наружной подвздошной или ее вет­вей (“корона смерти”). Следует попытаться найти концы сосуда и перевязать их в ране. Если это не удается, следует выделить в ране бедренную артерию, приподнять крючком паховую связку и на наружной подвздошной артерии, найти кровоточащий сосуд. При этом допустимо пересечь паховую связку. После остановки крово­течения следует решить вопрос о жизнеспособности кишки и сде­лать пластику бедренной грыжи.

5. Есть все основания заподозрить у больного злокачественную опухоль желудка. Следует обледовать больного в этом направлении (рентгенология и фиброгастроскопня). При наличии грыжи белой линии живота у лиц, имеющих желудочный анамнез, и у пожилых пациентов обследование желудка должно быть обяза­тельным в дооперационном периоде.