Отравления неорганическими кислотами

13.3.1. Общие токсикологические сведения

Наиболее часто встречаются отравления хлороводородной (НС1) и серной кислотами. Эти кислоты употребляются во многих отраслях промышленности. Раствор хлорида цинка в хлороводородной кислоте используется для пайки — «паяльная кислота». В быту она применяется для снятия накипи с посуды. Для медицинских целей употребляют разведенную хлороводородную кислоту, 6% раствор ее используют для лечения чесотки по методу Демьяновича. Концентрированная серная кислота («купоросное масло») используется для изготовления аккумуляторов («аккумуляторная жидкость»).

Хлороводородная кислота — бесцветный раствор хлористого водорода в воде, относится к сильным кислотам, смешивается с водой в любых соотношениях, имеет высокую степень диссоциации (для 0,1 моль/л раствора — 0,914).

Серная кислота (H₂S0₄) — маслянистая, в чистом виде прозрачная и бесцветная жидкость, также относится к сильным кис лотам. Температура кипения 330 °С; с водой смешивается в любых соотношениях, выделяя большое количество тепла.

Неорганические кислоты быстро диссоциируют с образованием анионов кислотных остатков. Токсичность зависит от концентрации кислоты.

Отравления неорганическими кислотами составляют около 7% отравлений всеми прижигающими жидкостями. Летальность при данной патологии достигает 30—40%; летальная доза равна 40—50 мл.

13.3.2. Патогенез острых отравлений минеральными кислотами

Ожоговая болезнь при отравлении минеральными кислотами обусловлена преимущественно прямым деструктивным действием этих веществ. Повреждение живых тканей определяется способностью кислот отнимать воду от тканей, в результате чего происходят местное обезвоживание и нарушение гидратационного равновесия в живых клетках, белковая структура которых резко изменяется, и они теряют свою жизнеспособность. Способность отнимать воду от тканей у разных кислот различна и зависит от наличия свободных водородных ионов в молекуле: чем их больше, тем выраженнее прижигающее и разрушающее действие кислоты. Кислоты воздействуют на поверхностный слой эпителиальных клеток пищевода и желудка, которые, теряя воду, подвергаются коагуляционному некрозу, образуя сплошную корочку, предохраняющую от проникновения кислоты в подлежащие ткани. Кроме того, слизь пищевода, обладая щелочной реакцией, частично нейтрализует кислоту. В отсутствие рефлекторного спазма пищевода кислота быстро проходит в желудок, не вызывая в большинстве случаев глубоких изменений стенки пищевода.

При отравлениях кислотами чаще наблюдаются изолированные ожоги желудка без выраженного ожога пищевода, реже — комбинированные ожоги пищевода и желудка и совсем редко — изолированные ожоги пищевода без повреждения желудка. При ожоге желудка больше страдает антральный отдел; в тяжелых случаях ожог распространяется и на кишечник. Некроз может захватывать подслизистый, мышечный слои стенки желудка и кишечника. Резорбтивное действие кислот, его длительность и интенсивность зависят от концентрации кислоты. При приеме концентрированной кислоты отмечается короткий период резорбции — от 30 мин до 2 ч. Отравления менее концентрированными растворами кислот характеризуются увеличением фазы резорбции до 6 ч. Отравления минеральными кислотами вызывают более выраженные изменения КОС крови, чем отравле-

ния уксусной эссенцией, что определяется более глубокими деструктивными изменениями тканей.

Гемолиз эритроцитов может наблюдаться только при действии неконцентрированных кислот, однако по своей интенсивности он никогда не достигает того уровня, который наблюдается при приеме уксусной эссенции. Повреждения печени и почек при данной патологии обусловлены развитием экзотоксического шока и ацидоза.

13.3.3. Клиническая картина и лечение

В клинической картине отравлений ведущим синдромом является ожог участков пищеварительного тракта. Коррозивное действие минеральных кислот выражено сильнее, чем прижигающее действие уксусной эссенции. У подавляющего большинства больных выявляется ожог средней степени тяжести (40%) или тяжелой степени (52%).

При глубоких ожогах в 1—2% случаев развиваются острая перфорация стенки желудка и явления перитонита.

Значительно больше, чем при отравлении уксусной эссенцией, выражено снижение пепсино- и кислотообразующей функции желудка. Чаще (в 38% случаев) ожоги пищеварительного тракта завершаются рубцовой деформацией с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка.

Экзотоксический шок сопровождает распространенные ожоги пищеварительного тракта и имеет те же особенности, что и при отравлении уксусной эссенцией. Сроки и причины смерти больных в основном те же, что и при отравлении уксусной эссенцией. Патоморфологические особенности заключаются в более выраженных деструктивных изменениях стенок пищеварительного тракта, отсутствии проявлений гемоглобинурийного нефроза и пигментного цирроза печени.

Лечение больных с отравлениями минеральными кислотами основано на тех же принципах, что и при отравлении уксусной эссенцией.

Отравления щелочами

13.4.1. Общие токсикологические сведения

Наиболее часто отравления вызываются приемом нашатырного спирта, в редких случаях — каустической соды.

Нашатырный спирт используется в медицине для возбуждения дыхания и выведения больных из обморочного состояния в хирургической практике — для мытья рук по методу СИ. Спасокукоцкого как асептическое средство.

Технический раствор аммиака применяется в различных отраслях промышленности. Каустическая сода используется в производстве искусственного волокна, в мыловаренном производстве, бумажной промышленности, в быту — для мытья полов, посуды.

Нашатырный спирт (NH₄OH) — 10% водный раствор аммиака NH,, технической раствор аммиака содержит 28—29% NH₂, смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом. Водные растворы легко отдают аммиак, рН 1% водного раствора 11,7.

Каустическая сода (едкий натр, NaOH) — твердое белое вещество. Растворимость в воде — 42% при 0 °С, рН 1% раствора равен 13.

Основной путь поступления щелочей в организм — пероральный. При авариях в аппаратуре, трубопроводах возможно ингаляционное воздействие аммиака. Щелочи легко диссоциируют, образуя гидроксид-ионы.

Отравления каустической содой являются темой наиболее печальных страниц в истории отравлений. В конце прошлого столетия в России, когда каустическая сода широко применялась в быту как гигиеническое средство, 50% больных умирали, у половины оставшихся в живых наблюдались стриктуры пищевода, из-за которых сотни больных, в том числе и дети, становились тяжелыми инвалидами.

В настоящее время эта патология, занимавшая еще в довоенные годы ведущее место среди острых отравлений, очень редко встречается в связи с прекращением использования каустической соды в быту.

Отравления нашатырным спиртом составляют около 15—20% всех отравлений прижигающими жидкостями, что объясняется частым употреблением этого препарата для отрезвления при алкогольном опьянении. Летальность при данной патологии — около 5%, летальная доза 10% нашатырного спирта. — 50—100 мл.

13.4.2. Патогенез острых отравлений щелочами

Механизм токсического действия щелочей на живые ткани иной, чем у кислот. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие слои. Разрушающее действие щелочей на белки происходит благодаря образованию гидроксид-ионов, вступающих в химическое соединение с элементами живой ткани.

При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30 мин до 2 ч, период интенсивной резорбции равен 15 мин.

13.4.3. Клиника и лечение

В клинической картине отравления ведущим синдромом является ожог различных участков пищеварительного тракта. При осмотре отмечаются отек слизистого и подслизистого слоев, участка десквамации слизистой оболочки, отсутствие резкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующим развитием периэзофагита, медиастинита, плеврита.

Тяжелые ожоги пищевода обычно завершаются появлением стриктур с преимущественной локализацией в грудном отделе и нижней трети пищевода. Рубцовая облитерация пищевода происходит в течение 1—2 лет после ожога.

При патоморфологическом исследовании выявляется характерная картина. Характер ожога: набухшая, рыхлая, студневидная, со стекловидным оттенком, легко рвущаяся слизистая оболочка, отсутствие резкой границы с неповрежденными тканями.

Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется значительно легче — инфузией растворов (глюкозоновокаиновая смесь и др.) в количествах, обеспечивающих умеренную гемодилюцию. При тяжелых отравлениях в состав инфузионных средств включается раствор гидрокарбоната натрия в количестве, рассчитанном по общепринятой формуле Аструпа.

Глава 14