Поясничная область, забрюшинное пространство, таз
81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.
I. Хирургические доступы к почкам:
А. чрезбрюшинные: 1) срединная 2) параректальная лапаротомия
Б. внебрюшинные
1) вертикальные: разрез Симона (1) (по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости)
2) горизонтальные: разрез Пеана (2) (в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник)
3) косые:
а. разрез Федорова (4) (начинают на уровне XII ребра от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы живота, заканчивая его на уровне пупка или выше него) – позволяет подойти к мочеточнику на всем его протяжении и к общей подвздошной артерии
б. разрез Бергмана-Израэля (3) (начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной паховой связки) – показан при опухолях почек, обширных травмах почки и комбинированных поражениях органов брюшной полости
II. Пиелотомия– вскрытие почечной лоханки:
а) задняя пиелотомия – операция выбора для удаления камней лоханки:
1. Обнажаем забрюшинное пространство доступом Федорова
2. Выделяем почку из жировой капсулы, вывихиваем в рану и поворачиваем передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы.
3. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладываем две шелковые лигатуры, между которыми рассекаем стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.
4. Из просвета лоханки специальными щипчиками извлекаем камень, затем производим ревизию лоханки и чашечек, проверяем состояние прилоханочного сегмента мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяем проходимость мочеточника.
5. Ушиваем лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию швов укрепляем жировой капсулой или полоской фиброзной капсулой почки.
6. Укладываем почку на место. Подводим резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного просачивания мочи в первые дни через шов. Ушиваем рану.
Преимущества операции: задняя поверхность лоханки наиболее доступна; нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины; обеспечивается хорошее дренирование раны.
б) передняя пиелотомия – показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди – операцию проводят путем рассечения передней стенки лоханки. Недостатки: возможно ранение элементов почечной ножки; затруднено дренирование послеоперационной раны.
в) нижняя пиелотомия.Суть операции: почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают, освобождают только нижний полюс почки, заднюю стенку лоханки и верхний отдел мочеточника; используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов; дальнейший ход операции не отличается от задней пиелотомии.
г) верхняя пиелотомия: используется для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции: после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу, продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки; рану лоханки ушивают наглухо, подводят дренажную трубку.
Пиелолитотомия– вскрытие лоханки почки с целью удаления из нее камней.
III. Резекция почки – удаление части почки.
Показания: а. киста почки б. инфаркт почки в. злокачественная опухоль г. туберкулез, эхиннококкоз д. закрытые раны и травмы почки
Техника резекция полюса почки:
1. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют ее из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более, чем на 15 мин накладывают сосудистый зажим.
2. На 1,5-2 см дистальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу с тем, чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану.
3. Паренхиму почки иссекают плоскостным поперечным или клиновидным сечением в пределах здоровых тканей и производят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами.
4. Иссекают кусок мышцы и укладывают в почечную рану. Два края лоскута почки, получившегося в результате иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов.
5. Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под полюс почки.
IV. Нефрэктомия – удаление почки.
Показания: а. огнестрельное ранение с разможением почки б. закрытые повреждения почки в. почечно-каменная болезнь (наличие коралловидных камней) в. пионефроз г. гидронефроз д. опухоли почек.
Техника стандартной нефрэктомии:
1. Внебрюшинным доступом обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы.
2. Выделяют почку из жировой капсулы и выводят ее в рану.
3. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник
4. Накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней трети.
5. Используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанный сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Федорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами почки.
6. На ножку выше лигатуры накладывают зажим Федорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.
7. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз, к почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, послойно закрывают операционную рану.
Другие варианты нефрэктомии:
1) субкапсулярная нефрэктомия: почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всем протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки
2) нефрэктомия по поводу опухоли почки: вначале перевязывают сосудистую ножку, а уже затем выделяют и пересекают мочеточник; также должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасающаяся с опухолью и увеличенные парааортальные л.у.
3) нефрэктомия при гидронефрозах и пионефрозах: предварительно необходима пункция для эвакуации содержимого
4) при выраженных деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей выполняют чрезбрюшинную нефрэктомию.
V. Трансплантация почек.
Показания: терминальная стадия ХПН
Виды трансплантации почек:
а) ортотопическая (в естественном месте, выполняется редко, т.к. чревата рядом осложнений)
б) гетеротопическая
Чаще всего почку пересаживают в подвздошную область, контлатеральную донорской почке.
Техника гетеротопической трансплантации почек:
I. Рассекают переднюю брюшную стенку по Штарцлу (разрез кожи длиной 15-20 см проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки и заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза) или клюшкообразным параректальным доступом (вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 см выше уровня пупка и не доводя 2 см до лобковой кости переводят в горизонтальное направление, заканчивая его на уровне срединной линии)
II. Выделяют подвздошных сосудов (в зависимости от анастомоза выделяют внутреннюю или внешнюю подвздошную артерии, реже – общую подвздошную артерию)
III. Извлекают донорскую почку и выделяют элементы почечной ножки
IV. Накладывают сосудистый анастомоз
V. После восстановления кровотока почку укладывают в подвздошную ямку и восстанавливают непрерывность мочевых путей
VI. Рассекают капсулу почки (для того, чтобы предотвратить в первые дни после операции сдавление почки из-за возникающего после трансплантации отека)
VII. На края капсулы в области полюсов и в середине задней стороны почки укрепляют серебрянные скобочки, которые служат метками для рентгенологического обследования в послеоперационном периоде. Почку тщательно укладывают в образованное для нее ложа, следя за тем, чтобы ее сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану послойно ушивают.