Искусственная детоксикация
4.4.1. Методы разведения крови (инфузионная терапия)
Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентраций и ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюиией восстановить объем циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.
Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы — декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около
60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000—40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (относительная молекулярная масса около 12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (относительная молекулярная масса около 10 000) в изотоническом (0,9%) растворе хлорида натрия; желатиноль — коллоидный 8%раствор пищевого желатина в) изотоническом растворе хлорида натрия. Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.). Относительная молекулярная масса составляет 20 000. Следует помнить, что в состав препарата входят аминокислоты, поэтому он противопоказан при токсической нефропатии.
Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400—1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока — до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 сут подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза.
Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (АД, УОК, МОК, ЦВД) и КОС.
4.4.2. Операция замещения крови
Операция замещения крови (ОЗК) при острых отравлениях стала широко применяться с 40-х годов по инициативе профессора О.С.Глозмана (Алма-Ата) и явилась первым методом активной искусственной детоксикации в клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10—15 л крови, т.е. количество, в 3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как чисть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая фудности в получении необходимого для операции большого i оличества крови и опасности иммунологического конфликта, и клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших Ьбъемах (1500—2500 мл). При распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 8-7%.Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК проводится у больных с тяжелыми отравлениями различными токсичными веществами. Операцию осуществляют одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов. Перед операцией проводят гемодилюцию с использованием 300 мл 5% раствора глюкозы и плазмозамещающих растворов (полиглюкин или гемодез — 400 мл) для снижения гематокрита до 30—35%.
С целью выведения крови у пострадавшего производят венесекцию большой поверхности вены бедра, в которую центрипетально на 25—30 см вводят сосудистый катетер. Донорскую кровь переливают под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения обычно не превышает 40—50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр переливаемой крови.
Эффективность ОЗК оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако длительность операции и, следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови.
В эксперименте разработаны и неоднократно применялись в клинической практике две оригинальные методики операции ОЗК. Первая называется перекрестным кровообращением, когда артерия и вена донора с помощью катетеров соединяются соответственно 
с веной и артерией реципиента на 1'/,—3 ч в виде повторных сеансов с интервалами 8—12 ч (объем перфузии достигает 25—40 л крови). Таким образом, создается сдвоенный круг кровообращения и организм донора попадает в пространство распределения токсичного вещества, вызвавшего отравление реципиента. Все пути естественной детоксикации донора оказываются подключенными к реципиенту, что приводит к значительному сокращению токсикогенной стадии отравления. Однако при этом у донора также развивается острое отравление, и это является труднопреодолимым препятствием морально-этического и правового характера к применению этой методики в клинической практике.
Вторая методика — тотальное замещение крови —связана с возможностью использования аппарата искусственного кровообращения (АИК) для одномоментного забора всей крови больного, находящегося в состоянии глубокой гипотермии, с последующим ее замещением растворами электролитов и донорской кровью. Проведение этой операции возможно только в условиях специализированного отделения кардиохирургического профиля.
Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и т.д.).
Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50—60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10—15%. Существенными преимуществами ОЗК являются сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.
Проти во показанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.
Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, пе реносят ее удовлетворительно. При технически правильно пройденной операции уровень артериального давления остается. габильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15—20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких) отмечаются во время ОЗК у больных с отравлениями на фоне экзотоксическо-
го шока.
Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, повышение температуры) чаще наблюдаются при переливании крови длительных сроков хранения (более 10 дней), использование которой с целью ОЗК противопоказано.
Одной из вероятных причин развития анемии после ОЗК является синдром «гомологичной крови», который носит иммунобиологический характер (реакция отторжения) и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров.
4.4.3. Детоксикационный плазмаферез
Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (сухая плазма, альбумин; полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время считается более предпочтительным, поскольку дает возможность избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов и других биологически важных ингредиентов плазмы больного, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом случае первым этапом плазмафереза является сепарация плазмы с помощью центрифуги, вторым этапом — возвращение форменных элементов крови в организм больного, третьим этапом — переливание больному плазмозамещающих растворов или очищенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза (например, «Celltrifuge» фирмы «Amicon», США) второй и третий этапы могут быть совмещены, а плазма больного перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка» или колонкудетоксикатор с сорбентом.
Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0— 1,5 объема циркулирующей плазмы больного. Кроме того, оп 
ределенное значение имеет достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсичных веществ
Учитывая эти обстоятельства, приходится констатировать, что метод обменного плазмафереза, проводимый ручным способом с помощью центрифуги и плазмозамещающих средств, не может конкурировать по своей эффективности с современными методиками плазмосорбции или плазмодиализа. В этом отношении плазмаферез даже уступает ОЗК, поскольку многие токсичные вещества (мышьяк, нейролептики и т.д.) могут сорбироваться на поверхности эритроцитов и возвращаться в организм после сепарации крови.
К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его широкую доступность и гораздо меньшую опасность иммунологических конфликтов, чем при операции ОЗК, а также отсутствие отрицательного воздействия на гемодинамические показатели больного.
Показанием к использованию метода обменного плазмафереза служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно в соматогенной фазе острых отравлений гепато- и нефротоксическими ядами, при отсутствии возможностей проведения других более эффективных методов искусственной детоксикации. В токсикогенной фазе острых отравлений эффективность обменного плазмафереза, по экспериментальным и клиническим данным, примерно соответствует ОЗК и намного уступает другим способам искусственной детоксикации.
4.4.5. Операция раннего гемодиализа
Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа.
Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсичного вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность (водорастворимость, мм < 5000 Д).
В клинической практике в настоящее время ранний гемодиализ применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОИ, хинином и рядом других водорастворимых веществ, имеющих низкую или среднемолекулярную массу. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. В результате удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений.
Общепринятыми показателями эффективности раннего гемодиализа при лечении острых отравлений являются следующие: I) степень и скорость снижения концентрации токсичного вещества в крови; 2) количество токсичного вещества в диализирующем растворе; 3) данные расчета клиренса по формуле:K=C6*V/(T*Ck)
где К — клиренс, мл/мин; С6 — концентрация яда в диализирующем растворе, мг/л; V — объем диализирующей жидкости, мл; Т — время гемодиализа, мин; Сk — концентрация токсичного вещества в крови, мг/л.
Для аппаратов, где диализирующий раствор сливается (без Г>ака), пользуются другой формулой: K=(Cвх-Свых/Свх)*S
где Свх — концентрация яда в крови на входе в диализатор, мг/л; Свых — на выходе из диализатора, мг/л; S — скорость слипа диализирующего раствора, мл/мин.
Эти показатели обусловлены не только свойствами диалишруемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата «искусственная почка». Так, при использовании современных аппаратов марки Фрезениус-4000 клиренс барбитуратов составляет 60—120 мл/мин, клиренс дихлорэтана — около 40 мл/мин, метилового спирта — около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов («Hemoflow» и др.) клиренс увеличивается на 30%.
Эффективность раннего гемодиализа во многом определяется возможностью его использования в качестве экстренного мероприятия неотложной помощи. Поэтому рекомендуется иметь в операционной заранее собранный аппарат «искусственная почка», постоянно готовый к работе. Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.
Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанного выше аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80—90 мм рт.ст.
В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.
В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови.
1. Положительная клиническая динамика, сопровождающаяся выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение, безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов. Необходимым условием высокой степени очищения является раннее применение гемодиализа в течение первых 2—3 ч с момента отравления, когда еще не закончено распределение всей дозы принятого яда по рецепторам токсичности.
2. Положительная клиническая динамика, при которой параллельного снижения концентрации ядов в крови не происходит. У некоторых больных этой группы через 1—5 ч после окончания гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение гемодиализа до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении гемодиализа (через 4—6 ч после отравления).
3. Заметное снижение концентрации ядов в крови без выраженной положительной клинической динамики. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния (например, при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами), которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании гемодиализа спустя 20 ч и более после отравления.
Применение гемодиализа в 1-е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки — только 25%. При отравлениях фенотиазинами и бензодиазепинами (либриум) гемодиализ малоэффективен вследствие крайне слабой диализируемости препаратов. Повышение клиренса этих веществ возможно только в случае использования методов гемофильтрации или гемодиафильтрации.
В последнее время получены убедительные данные об эффективности раннего гемодиализа — в первые 4—6 ч острого отравления ФОИ. Например, клиренс карбофоса составляет около 35 мг/мин, хлорофоса — 48 мл/мин, метафоса — 30 мл/мин. Гемодиализ дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2—3-й сутки) при низкой активности омпнэстераз. Это связано с возможностью выведения из оргаИизма метаболитов ФОИ, которые не могут быть обнаружены II крови вследствие недостатков существующей методики газо-
рчматографического анализа.
Кроме перечисленных выше видов острых отравлений, опе|мция раннего гемодиализа рекомендуется при отравлениях друшми токсичными веществами и лекарственными средствами: суррогатами алкоголя, изониазидом, салицилатами, сульфанимлмидами, соединениями тяжелых металлов, мышьяка, лития, Магния и т.д. Список диализируемых химических препаратов продолжает расширяться по мере накопления экспериментальных и клинических данных, усовершенствования конструкции inшаратов для диализа.
4.4.7. Детоксикационная гемосорбция
В 60-х годах XX столетия разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы — гемосорбция. Этот метод является как бы искусственным моделированием процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на макромолекулах организма и представляет собой один из важнейших механизмов естественной детоксикации.
Клиническое применение метода гемосорбции для лечения острых отравлений начато греческими врачами [Яцидис и др., 1965]. Они показали, что при перфузии крови больных с острым отравлением барбитуратами через колонки, наполненные активированным углем, сорбировалось значительное количество барбитуратов. Это позволяло вывести больных из коматозного состояния. Побочными явлениями гемосорбции были уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты операции.
Для устранения этих эффектов метода гемосорбции с 1966 г. зарубежные исследователи начали применять активированный уголь с различными синтетическими покрытиями гранул методом инкапсулирования. Однако в этих случаях процесс сорбции ядов оказывается вторичным по отношению к процессу диализа через поверхностную синтетическую пленку, что снижает его детоксикационное действие. Лучшие результаты получены при использовании для покрытия активироиаиного угля альбумина, который сам по себе обладает прекрасными м.рбционными качествами, или метода аутопокрытия.
В нашей стране также проведена серия экспериментальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному пштезу активированных углей отечественных марок. Результаты экспериментов показали, что оптимальным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марок СКТ-ба, КЛУ, а также синтетические сорбенты СКН, СУГС, ФАС.
Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора— передвижного аппарата с перфузионным насосом и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см3. В настоящее время основными моделями отечественных аппаратов для к-мосорбции являются аппарат УЭГ-1 с колонками-детоксикагорами, сделанными из стандартных флаконов с насадками со щелевым фильтром, содержащие гемосорбент марки СКН; аппарат УАГ-01, снабженный двумя моторами для перфузии и стеклянными колонками; портативный аппарат АГСП-01 (конструкции ВНИИИМТ),приспособленный для работы в условиях скорой помощи на догоспитальном этапе. Каждый из этих.шпаратов может быть использован для плазмо- и лимфосорбции. Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-токсикологического исследования. Количественная эффективность рассчитывается по величине клиренса. Расчет клиренса гемосорбции в клинических условиях производится по формуле:
К=((С1-С2)/С1)*V
где К — клиренс, мл/мин; С1 — концентрация токсичного вещества в крови до колонки, мг/л; С2 — концентрация токсичного вещества в крови после колонки, мг/л; V — объемная скорость перфузии, мл/мин.
При необходимости сравнительной оценки сорбционной емкости различных сорбентов подсчитывают процент элиминации ядов по формуле: Э=((А-В)/А)*100
где А — концентрация ядов на входе в колонку-детоксикатор; В — на выходе из колонки. Этот показатель указывает количество сорбированного вещества в процентах к исходному уровню в данный момент перфузии.
В зависимости от тяжести состояния больных и скорости снижения концентрации токсичного вещества в крови производится от 1 до 3 подключений колонок с продолжительностью гемоперфузии при каждом подключении от 15 до 30 мин для естественных сорбентов (СКТ, КАУ) и до 1 — 1,5 ч — для синтетических (СКН, СУГС). Скорость перфузии может варьировать от 50 до 250 мл/мин. За один сеанс гемосорбции для полного выведения токсичного вещества из организма необходимо перфузировать 1,0—1,5 объема циркулирующей крови больного (5—7 л). Значения клиренса, рассчитанные для различных токсичных веществ, составляют от 40 до 283 мл/мин, что значительно превышает величину клиренса при операции гемо- и перитонеального диализа (10—120 мл/мин). Проведение гемосорбции на догоспитальном этапе (на месте происшествия или во время транспортировки больного) дает
возможность значительно снизить концентрацию ядов в крови (на 16—48%) до начала лечения в стационаре (табл. 10).
Таблица 10. Эффективность применения гемосорбциидля лечения острых отравлений на догоспитальном этапе [по Остапенко Ю.Н., 1985]
| Токсичные вещества, вызвавшие отравление | Клиническая эффективность | Средний клиренс, мл/мин | Снижение концентрации ядов в крови,% |
| Карбофос Хлорофос Дихлорэтан Амитриптилин | 43,3+1,5 35,8+2,0 50,5+8,0 42,2+2,0 | 48,9 35,0 44,9 16,8 |
Примечание. ++ слабая клиническая эффективность; + + + выраженная клиническая эффективность.
Особенностями методики выполнения гемосорбции на догоспитальном этапе являются необходимость предварительной инфузионной терапии (1,0—1,5 л плазмозамещаюших растворов внутривенно) и использование колонок-детоксикаторов меньшего объема (50—100 см3), что дает возможность осуществить перфузию без насоса под влиянием градиента артериального и венозного давления крови, тем самым снизить опасность гемодинамических осложнений и максимально упростить саму процедуру гемосорбции.
Перфузию крови через одну колонку проводят в течение 15— 20 мин (для сорбентов серии СКТ, ФАС) при скорости 70— 100 мл/мин и объеме 1,0—1,5 л.
Общий лечебный эффект операции гемосорбции как метода искусственной детоксикации организма при острых отравлениях складывается из трех основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества (в частности, его свободной, не связанной с белками фракции); потогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсичных веществ (мочевины, креатинина, билирубина и т.д., в том числе «средних молекул»); неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсичных веществ.Улучшение микроциркуляции и реологических свойств кро ви происходит благодаря тому, что после операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена.
Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным выбором показаний, недостаточной предоперационной подготовкой больного. Они разделяются на три основные группы: гемодинамические, нейровегетативные и иммунологические.
Гемодинамические осложнения связаны в основном с ранней (в первые 5—7 мин гемоперфузии) или поздней (после окончания операции) гипотонией, в патогенезе которой лежит относительная гиповолемия вследствие реакции централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящими путями аппарата, а также сорбцией эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.
Нейровегетативные осложнения связаны с раздражающим действием на эндоваскулярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определенной степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твердой фазы.
Иммунологические осложнения зависят от количества сорбированных иммуноглобулинов и индивидуальной способности организма к их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемоперфузии, а также общей иммунодепрессии, связанной с влиянием самой химической травмы, оказывающей большое «стрессовое» влияние на иммунную систему.
При использовании синтетических сорбентов наблюдается наименьшее число осложнений, поскольку они отличаются меньшей кинетикой сорбции и соответственно меньшим агрессивным влиянием на кровь. Однако при тяжелых формах острых отравлений в целях ускорения процесса детоксикации и снижения необходимого объема гемоперфузии предпочтительнее использование естественных сорбентов при соблюдении всех известных правил профилактики возможных осложнений.
Для снижения агрессивного влияния естественных сорбентов на кровь используются три основных вида профилактических мероприятий: гемодилюция, аутопокрытие и покрытие сорбента лекарственными препаратами, снижающими возможность извлечения из крови необходимых для поддержания гомеостаза веществ.
Гемодилюция проводится перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита на 30—35%.
Метод аутопокрытия применяется с целью повышения тром(юрезистентных свойств сорбента и его сорбционной емкости с помощью перфузии через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови + 500 мл 0,85%раствора NaCl) с добавлением 5000 ЕД гепарина. При неустойчивой гемодинамике в тщитный раствор добавляют перед перфузией 30 мг преднизолона и 1—2 мл 0,1% раствора норадреналина (или адреналина
и эфедрина).
Явления иммунодепрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови.
Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиi;i, тромбоцитопении и анемии.
Таким образом, опыт клинического применения метода детоксикационной гемосорбции показывает, что эта операция обладает целым рядом преимуществ по сравнению с методами гемо- и перитонеального диализов. К ним относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т.е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бензодиазепины и др.).
Дальнейшая работа по селективному синтезу сорбентов, усовершенствованию метода управляемой гемосорбции позволит шачительно повысить эффективность его использования в клинической практике.
4.4.8. Метод энтеросорбции
Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации.В качестве сорбента используется активированный уголь (СКТ-ба, СКН, карбамид, карболен и др.) по 80—100 г на прием вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд.Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они неизбежно им сорбируются и инактивируются, снижая при этом сорбционную емкость угля по отно шению к ядам.
Применение энтеросорбции как самостоятельного метода детоксикации способствует дальнейшему снижению концентра ции токсичного вещества в крови и улучшению клинического состояния больных. Каких-либо осложнений, вызванных пероральным введением активированного угля, не отмечено.
Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе, где открывается возможность ее сочетайного использования вместе с гемосорбцией.