Разрывы сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава

Виды повреждений сухожилий

Повреждения сухожилий могут быть открытыми или закрытыми. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом.

Открытое повреждение сухожилий чаще наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов.

При полном разрыве конец сухожилия, связанный с мышцей, смещается («ускользает») по ее ходу. Со временем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще всего концы сухожилия сшивают.

Общий алгоритм диагностики и лечения повреждений сухожилий аналогичен таковому при повреждении мышц (см. рис. 19.1).

Виды швов сухожилий

Шов сухожилия должен отвечать следующим требованиям:

· быть простым и легко выполнимым;

· крепко удерживать концы сухожилия в положении адаптации и не допускать его разволокнения;

· не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

· минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

В ряде случаев для восстановления сухожилия можно использовать узловые и П-образные швы.

Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или критической, потому что сшивание в ней сухожилий дает наихудшие результаты.

Швы, разработанные специально для восстановления сухожилий, можно разделить на три группы:

· внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы;

· проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий;

· удаляемые (вытягиваемые) швы.

Внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва используют атравматические иглы.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутри-ствольным швам относится шов Розова (рис. 20.1, б). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения, однако не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем этот шов целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы. Назначение проксимальных блокирующих швов – временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю (рис. 20.2, а) проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный с мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения, концы которой выводят на кожу в проксимальном направлении. Концы нити самого шва выводят дистально через кожу и фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити.

При наложении блокирующего шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный с мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах.

Трансфиксация – временная фиксация сухожилия через мягкие ткани к кости, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации может быть методика Бстеха (рис. 20.2, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигают расслабления сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксацию обычно дополняют адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используют тонкую проволочную или синтетическую нить.

К удаляемым швам относят описанный выше шов Беннеля, а также шов Коша (рис. 20.2, д), который накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (п-п). Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный конец параллельно одна другой, выводят на кожу и укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п-п.

Разрывы сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава

Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, и его сухожильное растяжение, надколенник и его собственную связку, прикрепляющуюся к бугристости болынеберцовой кости.

Повреждение разгибательного аппарата на любом уровне может привести к нарушению функции разгибания голени.

Открытые разрывы легко распознать на основании локализации ранения, нарушения функции и, главное, при ревизии раны. Сшивание поврежденного сухожилия является одним из элементов реконструктивного этапа первичной хирургической обработки. Чаще встречаются закрытые повреждения.

Механизм повреждения –прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания коленного сустав; (наиболее частая причина повреждений). Падение на согнутый коленный сустав чаще приводит к повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Непрямой механизм повреждений обычно связан с энергичным сокращением четырехглавомышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжке. В эти моменты голень в коленном cуставе под тяжестью тела форсирован но сгибается и, для избежания падения, происходит резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Диагностика.При повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра пострадавший ощущает резкую боль в момент травмы («удар палкой по колену»), ощущение хруста, треска; характерен отек, больше выраженный по передней поверхности бедра над надколенником. Там же пальпируется болезненное западение, увеличивающееся при напряжении четырехглавой мышцы. Надколенник при этом не напрягается и легко смещается в обе стороны и дистально. Оторванный конец прямой мышцы удается пропальпировать в нижней или средней (в поздние сроки) трети бедра.

Отмечается снижение тонуса и силы четырехглавой мышцы. При повреждении сухожильного растяжения на всем протяжении активное разгибание голени отсутствует, при отрыве только сухожилия прямой мышцы оно частично возможно (но не до 180°) за счет боковых мышечных порций. Пассивное разгибание – в полном объеме. При спускании с лестницы голень «подкашивается».

При разрыве собственной связки надколенника максимальный отек и болезненность локализуются непосредственно ниже него. Определяют симптом дислокации надколенника, который легко смещается вверх и в стороны (в норме нижний полюс надколенника расположен на уровне суставной щели коленного сустава). Пальпаторно в области связки определяют западение или снижение ее тонуса. При сокращении четырехглавой мышцы связка не напрягается, а дислокация надколенника увеличивается. При полном разрыве связки надколенника активное разгибание голени из положения сидя невозможно или резко ограничено и болезненно, пассивное – сохранено. При спускании с лестницы голень «подкашивается».

Радиологическое исследование.По рентгенограммам в двух стандартных проекциях определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника (при необходимости сравнивая боковые проекции травмированного и здорового суставов). На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его собственной связки увеличивается, а при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы – нет. В сомнительных случаях выполняют рентгеноконтрастное исследование (в собственную связку надколенника вводят водорастворимый контраст). В застарелых случаях установить диагноз помогает магнитно-резонансная томография.

Догоспитальная помощьзаключается в фиксации нижней конечности в разогнутом положении с помощью транспортных шин. Адекватная иммобилизация позволяет достигнуть достаточного обезболивающего эффекта. От местного введения анестетиков в нестерильных условиях следует воздержаться._:

Лечение. Необходимо добиться анатомического восстановления разгибательного аппарата коленного сустава, без чего нельзя рассчитывать на возвращение утраченной функции. В связи с этим лечение оперативное – сшивание «конец в конец» или подшивание к кости. Оптимальный срок операции – первые сутки. В некоторых случаях применяют закрытый (пер кутанный) шов собственной связки надколенника (рис. 20.3). В поздних случаях сшить (подшить) связку (сухожилие) не удается из-за вторичных Рубцовых изменений. Тогда производят пластику собственными тканями или искусственным материалом. После операции накладывают гипсовый тутор на 4 – 6 нед при свежем повреждении или на 6 –8 нед после пластики по поводу застарелого повреждения. В постиммобилизационном периоде назначают ФТЛ, ЛФК (постоянно возрастающее сгибание голени и тренировку четырехглавой мышцы).

Алгоритм диагностики и лечениясухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава представлен на рис. 20.4.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы		Механизм травмы – прямой удар или резкое напряжение четырехглавой мышцы		Разрыв собственной связки недколенника
Да		Боль в области сустава, отек		Да
Над надколенником		Максимальная болезненность, западение или (и) снижение тонуса		Под надколенником
Нет		Высокое стояние надколенника		Да
Вверх, в обе стороны		Гипермобильность надколенника		Вниз, в обе стороны
Нет		Смещение вверх надколенника при напряжении четырехглавой мышцы		Да
		Снижение силы или отсутствие активного разгибания голени
Да			Да
Да		Подгибание голени при спускании с лестницы		Да
		Увеличение расстояния от надколенника до бугристости большеберцовой кости при сгибании голени
Нет			Да
Сшивание, подши-вание сухожилий к надколеннику, гип-совый тутор на 4– 6 нед		Оперативное лечение в ранние сроки		Сшивание связки, подшивание ее к надколеннику или к бугристости, гипсовый тутор на 4– 6 нед
		Оперативное лечение в поздние сроки – пластика связки (сухожилия) иммобилизация 6 _ 8 нед
Да			Да

Рис. 20.4. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника